Déclaration et Analyse d’un EPR Dr Serge FAVRIN – GYNERISQ

EPR Evénements indésirables à l’exclusion des Evénements Indésirables Graves (EIG)

E I G  Mortel ou ayant engagé le pronostic vital  Séquelles  Exige ou prolonge une hospitalisation ??

Processus de déclaration Déclaration de l’événement Analyse de l’événement Enregistrement dans la base REX-HAS Événement EPR anonyme Compteur EPR Recommandation individuelle* Médecin Médecin et expert Expert Mise à jour du dossier d’accréditation

La déclaration : 2 voies possibles Instance médicale de gestion des risques de l’ES Médecin OA-Accréditation GYNERISQ

EPR : 2 types  Ciblés Définis par l’OA Prioritaires HPP = 1 er thème choisi  Autres

Le système d’information (SI) Portail internet sécurisé – Gestion personnalisée - Confidentialité des données Une fois l’EPR validé, seul le médecin gardera les données originelles Exploitation informatique des données Déclaré à la CNIL

Cliquer Le MEDECIN se connecte au système d’information et sélectionne le portail OA-Accréditation de la spécialité

Le MEDECIN décrit l’événement en complétant les 4 onglets de la déclaration

ENVOI DE LA DÉCLARATION à l’OA-Accréditation Cliquer Sélectionner

Experts OA  En EXERCICE DANS LA SPECIALITE depuis au moins 10 ans ou ayant cessé d’exercer depuis moins de 3 ans  FORMATION par la HAS  Mission = ACCOMPAGNER le médecin  Un expert NE POURRA PAS INTERVENIR SUR SON PROPRE DOSSIER ou sur celui des médecins exerçant dans les mêmes établissements que lui  Un médecin peut RÉCUSER UN EXPERT sur justification.  Expert ayant,dans la mesure du possible, le MÊME MODE D’EXERCICE.

Analyse de l’événement QUI : Expert ET médecin QUAND : 7 jours COMMENT  Vérification par l’expert critères EPR absence d’information nominative validité pour l’analyse et si nécessaire retour vers le médecin pour complément  Analyse La chronologie des FAITS = « Arbre des Causes » La GESTION de l’événement = les délais Les CONSÉQUENCES de l’événement ??

« ARBRE DES CAUSES » Représentation graphique a posteriori de l’enchaînement logique des faits en remontant à partir de l’événement 1) Recueil et analyse des faits 2) Elaboration de l’Arbre 3) Exploitation de l’Arbre

Recueil des FAITS Lister MAIS NE RETENIR QUE les faits concrets, indiscutables RESUMER CHAQUE FAIT 1/1 par une phrase courte ( 3 à 5 mots ) précise sans qualificatif sans sentiment Ne porter AUCUN JUGEMENT - Ne faire AUCUNE EVALUATION

ELABORATION de l’arbre EPR      Faits précédents 1/1 Nécessaire ? OUI  cause directe NON  chercher autre cause Suffisant ? OUI  cause confirmée NON  chercher cause associée Rechercher les FAITS MANQUANTS

Représentation graphique LES FAITS permanent inhabituel LES LIAISONS

L’arbre définitif Recherche des Causes « racines »

Exploitation

Mesures correctives Toutes les idées doivent être prises en compte sans a priori Mesures choisies en fonction de –efficacité (élimination des causes profondes de l’événement) –simplicité (acceptation forte par les personnes concernées) –pas de déplacement du risque –« légalité » et coût –utilisation possible de la solution dans d’autres domaines. Détermination en commun de la procédure à suivre –mesures choisies pour empêcher la répétition d’événements? –délais de mise en oeuvre? –responsable de leur mise en oeuvre et du respect des délais?

Gestion de l’événement Détection Identification Récupération (++++)

Analyse approfondie QUAND événement –potentiellement grave - complexe, implique l’organisation COMMENT = Questionnaire guide +- visite ? –Chronologie - Conséquences potentielles –Causes immédiates possibles –Causes latentes –Mesures préventives ou correctives –Evitabilité

Expérience de MATERMIP EPR = HPP avec Transfusion Sanguine Déclaration Etablissements CTS

Etude Rétrospective ORGANISATION  Pas de protocole écrit = 10%  Pas de convention avec CTS = 17%  Difficultés exploitation des dossiers et embolisations ASPECTS MEDICAUX  EPR = 0,35% des accouchements  Cause n°1 = atonie  40% de césa et 26% extract° Instrumentales  1 patiente sur 4 a eu geste invasif  19% des patientes ayant eu EPR et ayant accouché par VB n’ont pas eu de RU  Délivrance Dirigée < 50% des accouchts  1 patiente sur 4 a eu moins de 3 CG

Mesures Matermip  Protocoles : –surveillance Délivrance normale –CAT en cas d’HPP  Convention CTS  Fiches des surveillance  Généralisation de la DD ETUDE PROSPECTIVE

Déclaration EPR – Base REX (1) Formulaire non spécifique à travailler

Déclaration EPR – Base REX (2)

Déclaration EPR – Base REX (3)

Déclaration EPR – Base REX (4)

Déclaration EPR – Base REX (5)

Déclaration EPR – Base REX (6)

Déclaration EPR – Base REX (7)

Atelier « Déclaration d’un EPR » A vous de jouer!