Les AOD 18/11/2014 Dr G Perrard FMC des Flandres

AOD ou NACO Est-on « nouveau » après 10 ans d’études? 265000 patients en France 50 % des introductions dans la FA Anticoagulants Oraux Directs

AVK « le Gold Standard »? AVK: 2900 patients étudiés AOD: 45000 !! Dans les études versus AOD, suivi de l’INR hors norme

Le French Paradoxe Chez nous, 95 % des INR au laboratoire En Europe, le plus proche de nous est l’Italie avec 27 % En Allemagne, 10 % d’auto mesures et 80 % de mesures immédiates au cabinet du Médecin Généraliste

CHADS 2 VASC 1 si : IC ou FEJ<40%, HTA, diabète, atteinte vasculaire, 65 à 74 ans, femme 2 si : au moins 75 ans, embole AVC AIT Ex: femme de 75 ans avec simple HTA=3

Chads 2 Vasc AVC par an en % 1 1.3 2 2.2 3 3.2 4 5 6.7 6 9.8 7 9.6 8 9 15.2

HAS BLED 1 pour HTA, Ir, IH, AVC, hémorragie, INR instable, plus de 65 ans, antiagrégant, alcool Attention pour 3 et plus

Les Etudes AOD versus AVK

EDOX (Engage) APIX (Aristotle) RIVAROX (Rocket) DABI (Rely) n 21.105 18.201 14.264 18.113 INC Chads2 ≥ 2 Chads2 ≥ 1 Complexe Chads ≥ 1 Chads 2.8 2.1 3.5 Rein < 30 ml/min < 25 ml/min Valv RM prothèses toutes

Méta-analyse NACOs : AVC et embolies systémiques Ruff CT et al. Lancet 2013

Méta-analyse NACOs : Saignements majeurs Ruff CT et al. Lancet 2013

Méta-analyse NACOs : Critères secondaires Ruff CT et al. Lancet 2013

Les Indications des AOD Découverte de FA surtout Patient non valvulaire Pas d’insuffisance rénale ou hépatique majeure Moins de 80 ans Poids normal

Les NON Indications des AOD Tout patient sous AVK Que faire donc des INR instables, des accidents des AVK? Les « valvulaires » dont les prothèses mécaniques, le RAA Que faire des Bio Prothèses, Plasties, Formes peu Sévères?

Les Avantages Action immédiate Effet fiable Net gain sur les hémorragies intra cérébrales

Les Inconvénients Mauvaise observance « one size fits for all » Sur risque digestif: IPP? Surdosage

Surdosage Les antidotes spécifiques ne devraient pas tarder! Celui du Pradaxa est en test aux urgences du CHU Traitement classique pour l’instant Diurèse forcée, dialyse, charbon Possibilité d’utiliser différents concentrés de facteurs de la coagulation (effet incertain) TP TCA INR utiles NB « la vitamine K n’est pas non plus un antidote instantané » mais plutôt « un abaisseur d’INR » aux bénéfices cliniques inconnus

Remarque sur la Fonction rénale Elle doit être suivie régulièrement chez un patient sous AOD

Les Relais AVK vers AOD: dès que INR sous 2 AOD vers AVK: chevauchement de 48 H au moins, attention à doser INR le plus tard possible après AOD HBPM AOD: à heure de prise suivante

En Pré Opératoire Clairance Chirurgie Standard Haut Risque Plus de 80 1 J 2 J 50 à 80 1 à 2 J 2 à 3 J Moins de 50 4 J

AVC sur FA Pas d’anticoagulant en phase aigüe Aspirine au départ Anticoagulant à débuter de rapidement à 4 semaines selon les écoles et surtout la taille de l’AVC

FA et Coronarien/Stent Triple traitement 1 à 6 mois Double jusque 12 mois Ensuite ? Seulement anticoagulant ??

Lequel Choisir?

Xarelto Mono prise Triple indication avec des schémas très différents Moins dépendant des reins Plus dépendant du foie Un développement dans l’angor à petite dose?

Pradaxa Mode d’action un peu différent Double prise Triple indication Posologies assez simples Attention avec Isoptine, Cordarone, Quinidinique, Kétoconazole, Clarithromycine Attention aux clairances proches de 30 voire 50

Eliquis Double prise Double indication Double dosage simple Attention si >80 ans, <60 kg, clairances 15 à 30

NB: La Cardioversion Autorisé avec Pradaxa et Eliquis Etudié avec Xarelto

Méta Analyse BMJ sept 2014 Tous les traitements étudiés versus AVK dont Aspirine et Aspirine Clopidogrel Pas Xarelto 15 et Eliquis 2.5 Par extrapolation d’études surtout de non infériorité !!

AVC et Embolies Systémiques Supérieur: Prad 150, Eliq 5 NS: Edox 60, X 20, Prad 110, Edox 30, Aspirine>100

Saignements Majeurs Meilleur: Edox 30, Eliq 5, Edox 60, Prad 110 NS: Prad 150, X 20, Aspirine, Aspirine Clopi

Par Exemple Meilleur compromis: Eliquis 5 Meilleure efficacité: Pradaxa 150 Insuffisance Rénale: Xarelto Coronarien: Xarelto?

REMARQUE Quel Régime pour les AVK?

AUCUN!

En fait, le danger ce n’est pas un aliment ou l’autre mais les variations de régime! « c’est le traitement qui s’adapte au patient et à son alimentation, et non l’inverse » Il y a risque de carence en fibres ou vitamines, de déminéralisation et même d’INR instable en cas de carences en aliments contenants de la vitamine K

En Pratique Se méfier de toute variation de régime, saison, pays, poids… Attention à l’alcoolisation aigüe (hausse de l’INR) Pas de complément alimentaire

Les Aliments les plus Riches en Vitamine K Choux Toutes les formes de salades Epinards Herbes aromatiques Huiles, margarines, vinaigrettes, sauces… +/- Poireaux, asperges, endives, haricots verts, pois

Pour Terminer, une Information du Conseil National de l’Ordre Vous êtes invités à rapporter vos stéthoscopes au Conseil Régional afin qu’il puisse les acheminer dans les pays défavorisés En effet, nous n’en avons plus besoin en France car nous avons:

Super BNP

BNP Sécrété par les cellules musculaires cardiaques (ventricules et oreillettes) Surtout en cas de distension de celles-ci c’est à dire d’hyper pression Le NT pro BNP est un produit de dégradation plus stable (compter un facteur 7 entre les deux)

Les Faux Positifs du BNP Âge Insuffisance rénale HVG Insuffisance cardiaque chronique

Les Faux Négatifs du BNP Insuffisance cardiaque diastolique Surpoids

Les Bonnes Indications du BNP Un BNP normal en cas de dyspnée n’oriente pas vers une poussée d’Insuffisance Cardiaque Bon marqueur pronostique en phase stable d’une Atteinte Cardiaque Chronique

Les Mauvaises Indications du BNP Adaptation du traitement en aigu Recherche d’une décompensation chez un patient déjà insuffisant cardiaque dont on ne connait pas le taux de base

A Retenir Un bon stéthoscope et un bon examen clinique sont beaucoup plus informatifs qu’un BNP à 4 ou 500!!

La Troponine T en Bref Moins de 15 : taux normal Plus de 100 : taux pathologique Entre les 2 : zone grise non diagnostique, qui nécessite un contrôle 3 à 6 heures plus tard

Merci de Votre Attention A Vos Questions!