Refeeding syndrome. Diagnostic, traitement. Antoine VIRAT - DAR - CHU Clermont-Ferrand Première année de DESC.

3 mots d’histoire… Risque identifié dans la littérature depuis longtemps… Pathologie identifiée dans la littérature médicale après la deuxième guerre mondiale. Brozek J, Wells S, Keys A (1946) Medical aspect of semistarvation in Leningrad (siege 1941-1942). Am Rev Soviet Med 470-86. Brozek J, Chapman CB, Keys A (1948) Drastic food restriction. JAMA 137: 1569-74. 1945 : réalisent la seule expérience scientifiquement conduite d’un semi-jeûne de six mois chez des jeunes volontaires sains. Keys A (1950) The biology of human starvation. Mineapolis, University of Minesota Press, Vol 1-2.

Définition. Le syndrome de renutrition ou syndrome de renutrition inapproprié (SRI) regroupe l’ensemble des manifestations adverses qui surviennent lors de la renutrition des patients dénutris ou ayant subi un jeûne prolongé. Le terme de Refeeding Syndrome apparaît dans la littérature dans les années 70, avec les débuts de la nutrition parentérale. Silvis SE, Paragas PD Jr (1972) Paresthesias, weakness, seizures, and hypophosphatemia in patients receiving hyperalimentation. Gastroenterology 62: 513-20

Physiopathologie. Pendant la période de jeûne, la lipolyse et la protéolyse induisent une fonte musculaire et une perte d’eau et de minéraux. Pendant la renutrition, surtout si les apports de glucides sont élevés, l’augmentation de la sécrétion d’insuline va entraîner un flux massif de glucose, de phosphore, de potassium et d’eau dans le milieu intracellulaire. Parallèlement, la filtration glomérulaire de phosphore augmente. L’hypophosphorémie est corrélée à l’effondrement des composés phosphorés riches en énergie tels que l’ATP et le 2-3 diphosphoglycérate, ce qui induit un déficit énergétique cellulaire majeur.

Terrain. Les formes classiques du marasme et du kwashiorkor. Anorexie mentale en particulier dans les formes restrictives pures et sévères, surtout si l’IMC est < 13. Les formes classiques du marasme et du kwashiorkor. Malnutrition chronique. Dénutrition associée à une insuffisance cardiaque ou respiratoire, à un alcoolisme chronique. Obésité morbide avec perte de poids massive suite à un régime drastique ou avec une chirurgie bariatrique. Tout patient non alimenté pendant une période d’au moins 7 à 10 jours en situation de stress métabolique. Toute situation de jeûne prolongé telle les grèves de la faim.

Dépister les sujets à risque. Critères anthropométriques : Poids corporel et taille. Plis cutanés et circonférences. Indice de masse corporelle. Historique de la dénutrition. Marqueurs biologiques : Albumine plasmatique, transthyrétine (préalbumine), protéine vectrice du rétinol, transferrine, IGF-1, créatininurie des 24 heures. Indice de risque nutritionel de Buzby Index pronostique nutritionnel et inflammatoire = PINI Jacotot B, Campillo B. Nutrition humaine. Chapitre 7, p173-220. Edition Masson.

Critères NICE en 2006. Critères majeurs : BMI < 16. Perte de poids involontaire supérieure à 15% en 3 à 6 mois. Jeûne supérieur à 10 jours. Critères mineurs : BMI < 18,5. Perte de poids involontaire de 10% à 15% en 3 à 6 mois. Jeûne entre 5 et 10 jours. Antécédents d’alcoolisme, d’insulinothérapie, de chimiothérapie, de traitement diurétique et antiacides. HM Mehanna, J Moledina, J Travis. Refeeding syndrome : what it is, and how to prevent and treat it. BJM 2008;336;1495-1498.

Le tableau clinique. Hypophosphorémie. Insuffisance cardiaque. Rétention hydrosodée et états hyperosmolaires. Hypokaliémie et hypomagnésémie. Carences vitaminiques. Dysglycémie. Complications hématologiques.

Conséquences de l’hypophosphorémie. Cardiaques : altération de la fonction myocardique, arythmies, insuffisance cardiaque congestive, mort subite Neuromusculaires : asthénie, aréflexie ostéo-tendineuse, confusions, comas, paralysie des nerfs crâniens, neuropathies sensitives, pseudo-syndrome de Guillain et Barré, paresthésies, rhabdomyolyse, convulsions Hépatiques : insuffisance hépato-cellulaire Respiratoires : insuffisance respiratoire aiguë Hématologiques : altérations morphologiques des globules rouges, anémie hémolytique, dysfonctionnement des globules blancs, thrombopénies, altération des fonctions plaquettaires Squelettiques : ostéomalacie Melchior JC. Syndrome de renutrition. Traité de nutrition artificielle de l’adulte, chapitre 49. Edition Springer Paris 2007.

Insuffisance cardiaque. La dénutrition entraîne une diminution de la masse cardiaque, avec poussée d’insuffisance cardiaque à la renutrition. La diminution de la masse cardiaque s’accompagne d’une bradycardie, d’un allongement du QT, d’un risque de troubles du rythme et de mort subite. Keys A (1950) The biology of human starvation. Mineapolis, University of Minesota Press, Vol 1-2. Cooke RA, Smeeton NC, Treasure J, Treasure T (1994) QT interval in anorexia nervosa 72: 69-73 Campos-Ferrer C, Cervera-Montes M, Romero A et al. (2004) Cardiogenic shock associated with inappropriate nutritional regimen: refeeding syndrome. Nutr Hosp 19: 175-7

Rétention hydrosodée et états hyperosmolaires Renutrition = « charge importante en hydrates de carbone » s’accompagnant d’une diminution de l’excrétion hydrosodée. Hyperaldostéronisme avec rapport Na/K urinaire inférieur à 1. Rétention d’eau extracellulaire aggravant l’insuffisance cardiaque. Par ailleurs, l’apport excessif de glucose induit un état hyperosmolaire. Patrick J (1997) Death during recovery from severe malnutrition and its possible relationship to sodium pump activity in the leucocyte. Br Med J 1: 1051-4.

Hypokaliémie. Cardiaques : arythmie, arrêt cardiaque, défaillance circulatoire par torsades de pointe, augmentation de la sensibilité à la digoxine, hypotension orthostatique, modifications électrocardiographiques (ondes T plates, aplatissement du segment ST, onde U). Neuromusculaires : aréflexie ostéotendineuse, paralysies hypokaliémiques, dépression respiratoire, asthénie, rhabdomyolyse. Métaboliques : intolérance au glucose, alcalose hypokaliémique. Rénales : polyurie, polydipsie, diminution des capacités de concentration du rein, diminution de la filtration glomérulaire. Gastro-intestinales : constipation, iléus, majoration des signes d’encéphalopathie hépatique.

Hypomagnésémie. Cardiaques : arythmies, tachycardie, torsades de pointe. Neuromusculaires : ataxie, confusions, fasciculations, hyporéflexie, paresthésies douloureuses, signe de Trousseau, tétanie, convulsions, asthénie, vertiges. Métaboliques : hypokaliémie, hypocalcémie, hypovitaminose D (1-25 OH D3). Gastro-intestinales : douleurs abdominales, anorexie, diarrhée, constipation.

Carences vitaminiques. La première carence à craindre est la carence aiguë en thiamine. ataxie cérébelleuse. paralysie oculomotrice. troubles de l’équilibre d’origine vestibulaire. état confusionnel voire coma. Carence en folate : tableau de pancytopénie. Melchior JC. Syndrome de renutrition. Traité de nutrition artificielle de l’adulte, chapitre 49. Edition Springer Paris 2007. Melchior JC, Blanloeil Y, Milpier N, Barriteau P (1985) Pancytopenia with thrombocytemia associated with folic acid deficiency. JPEN J Parenteral Enteral Nutr 9: 637

Dysglycémie. HYPERGLYCEMIE Cardiaques : insuffisance cardiaque congestive, mort subite Neurologiques : coma hyperosmolaire non cétosique. Hémodynamiques : déshydratation par polyurie osmotique, surcharge volémique par hyperosmolarité, hypotension. Métaboliques : hypernatrémie, acidocétose, acidose métabolique. Pulmonaires : rétention de CO2, détresse respiratoire. Gastro-intestinales : stéatose hépatique. Rénales : diurèse osmotique, insuffisance rénale fonctionnelle. HYPOGLYCEMIE Iatrogène Hyperinsulinisme

Complications hématologiques. Anémie, bicytopénie, voire pancytopénie, favorisé par l’hémodilution. L’hypophosphorémie altère le morphologie des GR, des GB et des plaquettes, avec hémolyse aiguë, syndrome hémorragique. La carence en folate peut se révéler par une pancytopénie (augmentation brutale des besoins à la réalimentation).

Prise en charge. Le traitement du SRI installé est celui des troubles métaboliques observés. Susceptibilité individuelle très variable à développer un SRI. Une réalimentation prudente et progressive ne met pas totalement à l’abri d’un SRI. Flesher ME, Archer KA, Leslie BD et al. (2005) Assessing the metabolic and clinical consequences of early enteral feeding in the malnourished patient. JPEN J Parenter Enteral Nutr 29:108-17 Vaszar LT, Culpepper-Morgan JA, Winte SM (1998) Refeeding syndrome induced by cautious enteral alimentation of a moderately malnourished patient. Gastroenterologist 6: 79-81

Réalimentation progressive. La vraie prise en charge du SRI repose sur sa prévention, par la conduite d’une renutrition progressive et prudente = Start low and go slow. Dans tous les cas, la réalimentation devra être étroitement surveillée pendant la première semaine : Surveillance clinique rigoureuse. Scope en cas de bradycardie, d’allongement du QT. National Institute for health and Clinical Excellence. Nutrition support in adults. 2006. Clinical Guidelines CG32.

Surveillance biologique. Toute renutrition impose un contrôle régulier biologique. Ionogramme sanguin quotidien la première semaine. Puis 3 fois par semaine la semaine suivante. Ionogramme urinaire au moindre doute pour équilibrer le bilan E/S. HM Mehanna, J Moledina, J Travis. Refeeding syndrome : what it is, and how to prevent and treat it. BJM 2008;336;1495-1498.

Apports caloriques. Débuter le reprise alimentaire à 10-15 kcal/kg/jour, sans dépasser 500 kcal par jour pendant les 3 premiers jours. Augmenter progressivement les apports caloriques, au bout de 1 à 2 semaines. Au bout de 2 semaines, le but rechercher est de 30-40 kcal/kg/jour. Prudence chez les plus dénutris. Dewar H, Horvath R. Refeeding syndrome. In: Todorovic VE, Micklewright A, eds. A pocket guide to clinical nutrition. 2nd edition. British Dietetic Assosiation, 2001.

Apports glucidiques. En cas de jeûne total, on débutera à 1,5-2 g/kg/jour de glucose pendant les 3 premier jours. Au maximum, on atteindra 4 g/kg/jour à la fin de la première semaine. Attention, au risque d’hypoglycémie post-stimulative parfois profonde. Melchior JC. Syndrome de renutrition. Traité de nutrition artificielle de l’adulte, chapitre 49. Edition Springer Paris 2007.

Protéines et vitamines. L’apport protéique s’évalue à partir du poids idéal. Initialement 1,2 ou 1,5 g/kg/jour de protéines. Ne pas dépasser 2 à 2,5 g/kg/jour. Surveillance stricte de la fonction rénale. Supplémentations vitaminiques et en oligo-éléments systématique. Thiamine : 500 mg par jour. Folates : 25 à 50 mg/j pendant 3 jours.

Apports hydro-électrolytiques. Eau : 40 ml/kg/jour. Diminuer à 20-25 ml/kg/jour en cas d’inflation hydro-sodée importante. Les apports de sodium sont réduit au maximum, avec surveillance du ionogramme urinaire. Concernant le potassium, les apports recommandés sont de 4 mEq/g d’azote apporté. Les besoins en magnésium sont couverts par un apport de 10 mmol/j.

Melchior JC. Syndrome de renutrition Melchior JC. Syndrome de renutrition. Traité de nutrition artificielle de l’adulte, chapitre 49. Edition Springer Paris 2007. Phosphore. L’apport de phosphore doit être systématique lors de la renutrition. Les besoins quotidiens moyens sont de l’ordre de 800 mg/j pour un adulte. Toute hypophosphorémie inférieure à 0,6 mmol/l doit conduire à l’arrêt de la renutrition. Phosphate Dose Phosphorémie normale 0,3 à 0,6 mmol/kg/j per os Hypophosphorémie légère (0,6 à 0,85 mmol/l) Hypophosphorémie moyenne (0,3 à 0,6 mmol/l) Infusion IVSE de 9 mmol/12 heures Hypophosphorémie sévère (inférieure à 0,3 mmol/l) Infusion IVSE de 18 mmol/12 heures Facteur de conversion : 1 mmol de phosphore = 3 mg de phosphore. 1 ampoule de phocytan de 20 ml contient 6,6 mmol.

Contrôle des électrolytes : K+, Ca2+, P, Mg2+ HM Mehanna, J Moledina, J Travis. Refeeding syndrome : what it is, and how to prevent and treat it. BJM 2008;336;1495-1498. Patient à risque Contrôle des électrolytes : K+, Ca2+, P, Mg2+ Avant toute réalimentation, supplémentation vitaminique : B1, folates, autres vitamines, oligo-éléments. Introduction progressive de l’alimentation : Débuter à 10-15 kcal/kg/jour Augmenter prudemment au bout de 4 à 7 jours Réhydratation prudente et correction immédiate des troubles hydro-électrolytiques. Surveillance clinique, scopique et biologique les 2 premières semaines