ECG ET PATHOLOGIE CORONAIRE CHU CONSTANTINE – SERVICE DE CARDIOLOGIE DR ASSI

Plan INTRODUCTION – DEFINITION PHYSIOPATHOLOGIE INTERROGATOIRE : FDR ET CARACTERESTIQUE DE LA DOULEUR DIFFÉRENTES ASPECTS ÉLECTRIQUES CAS CLINIQUE : 2 OBSERVATIONS QCM

DEFINITION L'ischémie myocardique provoquée par une sténose coronarienne et l'infarctus du myocarde causé par une thrombose coronarienne sont responsables de troubles "primaires" de la repolarisation portant sur le segment ST et sur l'onde T.

DEFINITION D'autres étiologies que la maladie coronarienne peuvent produire des anomalies primaires de repolarisation (troubles ioniques, médicaments, péricardite etc ...). L'interprétation doit donc se faire de manière judicieuse, à la lumière des données cliniques et biologiques, de façon à éviter de poser un diagnostic erroné d'insuffisance coronarienne.

DEFINITION Sur le plan terminologique, on distingue les altérations du segment ST ("lésion") et les altérations de l'onde T ("ischémie"); chacune est ensuite classée en "sous-endocardique" et "sous-épicardique", mais il faut souligner que ces termes sont essentiellement descriptifs et n'ont pas toujours une traduction anatomique stricte.

Le sous endocarde, qui est plus sensible a l’ischémie et reçoit moins de perfusion collatérale des territoires adjacents que le sous-epicarde, est le premier touché

ECG ,définition sous endocardique Ischemie= onde T Lesion = segment ST Sous epicardique

Ischémie =déséquilibre besoins - apports

Ischémie réversible  Pendant les premières minutes d’ischémie, les dommages cellulaires restent totalement réversible  si la perfusion coronaire est rétablie, il n’y aura pas de nécrose myocytaire.

Agression ischémique irréversible : Si l’ischémie est prolongée, les myocytes cardiaque sont irréversiblement endommagés Le sous endocarde, qui est plus sensible a l’ischémie et reçoit moins de perfusion collatérale des territoires adjacents que le sous-epicarde, est le premier touché ; après 40 à 60 mn d’occlusion artérielle coronaire, le tiers interne de l’épaisseur de la paroi du myocarde ischémique est infarci. Ainsi lors que l’on prolonge la durée de l’ischémie, la nécrose s’étant progressivement, de l’endocarde vers l’epicarde

Le seuil ischémique dépend de nombreux facteurs : le degré de sténose +++ , la circulation collatérale , l’existance d’une HVG Sténose < a 40 % = pas d’ischémie d’effort ni de repos ( le lit vasculaire coronarien a la capacité de réduire ses résistances et d’augmenter ainsi 5 à 6 fois le débit sanguin coronarien) Sténose entre 40 et 80 % = ischémie d’effort Sténose supérieur a 80% = ischémie de repos

physiopathologie

CLINIQUE Si l'Examen physique est peu contributif l'interrogatoire est une étape majeure, qui doit permettre dans la grande majorité des cas d'établir une probabilité clinique

Interrogatoire Précis sans orienter les réponses et doit éviter les égarements ou les descriptions trop littéraires des SF Préciser les caractéristiques de la douleur Préciser le terrain de survenue: FR…. Infirmer ou éloigner la possibilité d'autres affections: EP, Dissection aortique, ..; Évaluer la probabilité clinique du SCA

les caractéristiques de la douleur Circonstance d’apparition : effort.. Siege : retro sternale en barre… Type de la douleur : constrictive; brulure … Sédation ou aggravation de la douleur : calmée par la trinitrine dlr angineuse Irradiation : aux épaules, aux bras et aux maxillaire inferieur  dlr coronarienne Durée : QLQ mn angor, QLQ heures : infarctus Signes associes : dyspnée , pyrosis , fièvre

douleur thoracique évoquant un SCA -DT angineuse prolongée (> 20 minutes). -DT au repos -angor sévère de novo (classe 3) -angor accéléré (aggravation récente d un angor précédemment stable avec caractéristique de l angor au moins classe 3) -récidive angineuse post infarctus

Facteurs de risque cardiovasculaire

Facteurs de risque cardiovasculaire

Facteurs de risque cardiovasculaire

ELECTROCARDIOGRAMME Examen clef , diagnostic et pronostique et suivie L’ECG en dehors de la crise douloureuse, peut être normal +++ L’ECG PER CRITIQUE est exceptionnellement normal et met en général en évidence des modification du segment ST et de l’ onde T qui ont une bonne valeur localisatrice du territoire de l’ischémie

SCA : quoi regarder sur l’ECG Signes d’ischémie (sous décalage ST , inversion onde T) Critères de thrombolyse ( sus decalage du segment ST ) Troubles de rythmes parfois graves Troubles de conduction Modification électrique : analyse des traces d’ECG antérieurs ++++

ECG et SCA SANS SUS DECALAGE PERMANENT DU ST (SCA ST -) valeur ++++ surtout si réalisé pendant la DT peut être normal ou anormal aussi en post critique retrouve par définition tout sauf un sus-décalage permanent du ST * sous décalage ST > 1 mm dans 2 ou plusieurs dérivations * onde T négatives, onde T positives et pointues intérêt de posséder des traces d’ECG antérieurs ++++ permet d'éliminer un diagnostique différentiel : péricardite, EP

SCA SANS SUS-DECALAGE DU SEGMENT ST Onde T négative Sous décalage du segment ST Onde T ample, pointue, symétrique Segments ST iso-électriques • Sous décalage majeur, horizontal, du segment ST ; il s’agit d’une « onde de Pardee » inversée, témoin d’une lésion coronaire menaçante

un sous décalage du segment ST (lésion sous endocardique ) doit faire évoquer : Un miroir d'un SCA ST + Une ischémie myocardique, soit dans le cadre d'un angor stable (ECG d'effort par exemple), soit dans le cadre d'un SCA Imprégnation digitalique (cupule) Lié à un trouble de la repolarisation (BBG, HVG)

DIGNOSTIC DÉFFERENTIEL

Onde T : Amples pointues, symétrique : SCA en voie de constitution (premières heures du SCA ST +) Amples pointues, asymétrique : hyperkaliémie (signe précoce) Négatives : De façon diffus : hypokaliémie, digitaliques, péricardite (signe ECG tardif), très rarement ischémique (lésions tri tronculaires ou touchant le tronc commun) De façon localisée : SCA, évolution post IDM dans le territoire nécrosé, BBG ou BBD, HVG ou HVD, pré-excitation.

Onde T ample, pointue, symétrique sur ischémie myocardique Sous endocardique • Aspect d’ischémie sous-épicardique avec onde T ample, pointue, symétrique, sur ischémie myocardique Sous epicardique • Autres aspects d’ondes T négatives, asymétriques sur surcharge ventriculaire, sans caractère ischémique myocytaire

ECG au cours d un IDM en vois de constitution : SCA ST + Chronologie des signes électrique - onde T pointues, symétrique, amples, assez rarement observées car très précoces . - sus décalage du segment ST convexe vers le haut, englobant l'onde T. c'est le signe le plus évocateur d'un infarctus du myocarde en voie de constitution, il apparait dans les premières heures le segment ST doit revenir a la ligne isoélectrique en moins de 3 semaines, sinon on doit évoquer la constitution d un anévrysme ventriculaire.

ondes Q de nécrose : > a 0,04 sec et profondes (> 1/3 de l'amplitude de l'onde R) Apparaissent entre la 6 eme et la 12 eme heure Le plus souvent vont persister indéfiniment comme séquelle d'infarctus du myocarde négativation des ondes T, de chronologie variable, en générale vers le 2eme jour les ondes T peuvent rester négatives indéfiniment ou se repositiver. Tous ces signes sont des signes localisateurs directs d'infarctus dans le territoire de la nécrose

onde T pointues, symétrique, amples sus décalage du segment ST convexe vers le haut, englobant l'onde T. le segment ST revien a la ligne isoélectrique négativation des ondes T

Tous ces signes sont des signes localisateurs directs d'infarctus dans le territoire de la nécrose

Localisation de la necrose

LOCALISATION DE LA NECROSE

IDM inferieur en voie de constitution avec image en miroir occlusion totale de la coronaire droite CD 2

image en miroir Sous décalage du segment ST dans les dérivations antérieures pour les infarctus du myocarde inférieurs et basaux. Sous décalage du segment ST dans les dérivations inférieures pour les infarctus antérieures et latéraux

Image en miroir

Angor de prinzmetal = angor spastique Toujours a évoquer devant un SCA, surtout chez le sujet jeune ++++ Il existe parfois des facteurs déclenchant : tabac, prise de cocaïne L’ECG percritique est typique : sus-décalage du segment ST, fréquemment associé a des troubles du rythme ventriculaire. Le sus-décalage du ST régresse après des bouffées de NATISPRAY S’il persiste, il faudra s'orienter vers une occlusion coronarienne liée à une rupture de plaque d'athérome

un sus décalage du ST (lésion sous epicardique ) doit faire évoquer : PERICARDITE (concave en haut, diffus, sans miroir, +/- microviltage, +/-PQ sous décalé ANEVRISME (V3 V4, associé a une onde Q, non évolutif, pas de miroir, segment très souple) REPOLARISATION PRECOCE (V3 V4 isolés, sujet de race noire, jeune, sportifs ..; pas de miroir) IDM (onde de pardee : convexe en haut, miroir, évolutif, localisé dans un territoire coronaire) SPASME CORONAIRE (convexe en haut, ondes T géantes, localisé dans un ou plusieurs territoires coronaires PARIS

Diagnostic différentiel

2 cas particuliers : L’infarctus sans onde Q Le terme infarctus sans onde Q doit être utilisé préférentiellement a celui d'infarctus sous endocrdique ou d'infarctus incomplet Sous décalage du segment ST puis négativation des ondes T dans le territoire de la nécrose, sans apparition d'onde Q, ni de rabotage des ondes R élévation des marqueurs de nécrose myocardique ( troponine Tc ou Ic )

IDM sur BBG rend difficile le diagnostic d'IDM antérieur, sauf présence de signe de CABRERA( crochetage de la branche ascendante de QS de v1 a v3 ). La sensibilité et la spécificité de ce signe est médiocre.

Le meilleur signe ECG d'infarctus a la phase aigue lorsqu'il existe un BBG est la présence d'un sus décalage ST en V5 v6 ou un sous décalage de ST en V1 - V2 .en effet, dans un BBG la repolarisation (segment ST et onde T) est toujours inversée par rapport a l'axe du QRS : aspect QS en V1 V2 avec sus-decalage du ST et aspect RsR en V5 V6 avec sous décalage ST.si ce n'est pas le cas, on peu donc fortement évoquer un infarctus. Voir diap suiv

Bloc de branche gauche complet

QUOI FAIRE DEVANT UNE FV ?

La fibrillation ventriculaire Troubles du rythme ventriculaire grave compliquant un infarctus du myocarde La fibrillation ventriculaire représente la principale cause de décès à la phase aigue d'infarctus Toute TV mal tolérée ou FV doit être réduite par un choc électrique externe d'extrême urgence

L’utilisation de gel de contact est nécessaire L’utilisation de gel de contact est nécessaire. Il permet de diminuer la résistivité cutané et permet la délivrance de la totalité de l’énergie. Une des palettes doit être positionnée au niveau de la base du coeur. La deuxième doit être positionnée au niveau de l’apex. Sélection de l’énergie et Charge du condensateur.

troubles de conduction = BAV BAV a la phase aigue de l'IDM peuvent être très graves et nécessite un entrainement électrosystolique temporaire . la gravité des blocs auriculo- ventriculaires dans les infarctus antérieur et la rapidités de leur installation justifient la mise en place préventive d'une sonde d'entrainement électrosystolique s'il apparait : une alternance BBG , BBD BBD ,et un HBPG OU HBAG un BBG pour certains

Ce qu’il faut retenir 1. Toutes modifications du segment ST, de l’onde T, traduisent jusqu’à preuve du contraire une pathologie avec possibilité d’évolution défavorable à très court terme 2. Modification de ST = lésion ; Modification de T = ischémie 3. Tout sous décalage du segment ST traduit jusqu’à preuve du contraire une baisse du débit coronaire 4. Un sous décalage de ST est d’autant plus ischémique qu’il est horizontal ou non ascendant 5. Une onde T normale est toujours asymétrique ; une onde T est d’autant plus ischémique qu’elle est symétrique et pointue

Ce qu’il faut retenir 6. Une onde T normale est positive dans l’ensemble des dérivations, à l’exclusion d’aVR 7. Une onde T est négative ou plate en V1 dans 20% des cas, une onde T est inversée en V1 et V2 dans 5 à 10% des cas 8. Une onde T négative en V4, V5 ou V6 est toujours anormale 9. Une onde T peut être physiologiquement négative isolément en DIII, sous couvert d’une concordance avec son QRS

Dgc. Quelle artère est-elle touchée Dgc? Quelle artère est-elle touchée? La coronaire droite ou l’artère circonflexe?

Description du cas ECG d’un patient hospitalisé en urgence pour infarctus aigu. Rythme sinusal à 88/min. Sus-décalage ST en II, III, aVF, V5 et V6. Sous-décalage ST en aVR, aVL,V1 à V4 et onde T négative en aVR, V1 à V3. Une ESV isolée, à type de retard D.

une atteinte de l’artère circonflexe Commentaire Le sus-décalage ST en III est légèrement plus marqué qu’en II: le rapport ST III / ST II >1 est un argument pour une atteinte de la coronaire droite.Toutefois, l’absence d’un sous-décalage ST en I et la présence d’un sous-décalage ST en aVR parlent contre cette hypothèse. Le sous-décalage ST marqué en précordiales signe une atteinte postérieure: la somme des sous-décalages ST V1 à V3 est supérieure à la somme des sus-décalage ST en II, III et aVF ce qui est un argument supplémentaire pour une atteinte de l’artère circonflexe ce qui était le cas chez ce patient. Rappelons enfin que l’enregistrement de V4R est très utile en présence d’un infarctus inférieur: en cas de lésion de l’artère circonflexe, le segment ST est isoélectrique ou sous-décalé avec une onde T négative dans cette dérivation alors qu’il est sus-décalé de plus d’un milimetre en cas d’atteinte de la coronaire droite.

Description du cas Patient de 57 ans, hypertendu sous bétabloquant, hypercholéstérolémique, présentant des douleurs précordiales typiques récidivantes disparaissant à la prise de trinitrine. L’ECG est enregistré quelques heures après le dernier épisode douloureux.

Commentaire La figure montre un rythme sinusal régulier à 50/min. PR: 220 ms; QRS fin; axe: –30°; aspect rS de V1–V3 et transition en V4. ST sus décalé V1–V3 et inversion symétrique de l’onde T de V1 à V4; discret sous-décalage ST en I, II, V5–V6. Diagnostic Sténose proximale de l’artère interventriculaire antérieure (IVA).

Remarque Ce tracé enregistré entre deux épisodes d’angor typique est caractéristique – par ses modifications du segment ST dans les dérivations précordiales – d’une sténose proximale de l’IVA avec un risque imminent d’infarctus antérieur étendu. Ce patient souffrait d’une maladie coronaire monotronculaire sur sténose ostiale de l’IVA avec une bonne fonction ventriculaire. Il a subi avec succès un pontage aorto-coronaire.

QSM N 5 La définition électro cardiographique de la lésion sous endocardique antérieur est : Un sus décalage du segment ST dans les dérivations antérieurs avec ondes T négatives Un sous décalage du segment ST dans les dérivations antérieurs avec ondes T bifides Un sus décalage du segment ST dans les dérivations antérieures avec onde T positives Un segment ST normal avec grandes ondes T positives Un sous décalage du segment ST dans les dérivation antérieures avec grandes ondes T positives E

QCM 2 Au cours d’une crise d’angine de poitrine, l’ECG peut montrer : Un sous décalage du segment ST Un sus décalage du segment ST Des modifications isolées de l’onde T Aucune modification de ST et de l’onde T Une onde Q ischémique transitoire ABCD

QCM 3 Parmi les troubles de conductions suivants, qui peuvent tous modifier l’aspects électro cardiographique, de l’infarctus du myocarde , l’un est plus particulièrement gênant pour le diagnostic, lequel ? Bloc de branche droit complet Hemibloc antérieur gauche Bloc de branche gauche incomplet Bloc de branche gauche complet Hémibloc postérieur gauche D

QCM 4 Un infarctus de localisation antéro septale se traduit sur l’ECG par une onde Q et des troubles de la repolarisation : En D2 D3 AVF De V1- V4 En D1- AVL DE V1- V6 DE V4- V6 B

QCM 5 Un infarctus de myocarde recent dont les signes de necrose siegent dans les dérivations D2D3AVF V1V2V3 est un infarctus : Antero septal Anterieur étendu Postero lateral Antero lateral Septal profond E