Les différentes échelles de risque en pratique clinique : avantages, limites Jean Dallongeville Service d’Epidémiologie et Santé Publique Institut Pasteur de Lille, INSERM U744

Plan u Arguments en faveur de l’utilisation des équations de risque u Freins à l’utilisation des équations de risque u Nouveaux développements

Pourquoi utiliser une équation de risque ?

Risque intermédiare - Multi-risque - Histoire familiale - La « quarantaine » - Obésité abdominale Dépistage : identification des sujets qui sont les plus susceptibles de faire un accident cardiovasculaire aigu ? ? Nécessité de mettre en place des outils d’estimation du risque et des algorithmes décisionnels Haut risque - Coronariens - AVC, artérite - Diabétique - HTA  180/110 mmHg - LDL  2.4 g/L Faible risque - Jeune - Femme - Actif (sédentaire) - Sans atcd familiaux ESC-2003

L’estimation du Risque Cardiovasculaire AFSSAPS d’après MRFIT Mortalité CV Facteur de Risque u Age : homme>45 ans, femme>55 ans u Atcd familiaux : avt 55 ans masculin avt 65 ans féminin. u Tabagisme : actuel u HTA : 140/90 mm Hg u HDL : <0.40 g/L u Diabète : présence u Hypercholestérolémie : présence

Définition du Risque CV global C'est la probabilité pour un individu de développer une maladie cardiovasculaire dans un intervalle de temps donné. Prévention cardiovasculaire Risque en population Risque individuel Estimation : Qualitative - Quantitative

Hypertension Diabète HDL bas Chole sterol Tabac AFSSAPS NCEP III IAS Task Force ESC Equation = a 1 (FR1) + a 2 (FR2) + a 3 (FR3) = Probabilité de survenue d’évt Fonction de risque reflète mieux les synergies NCEP - IAS - ESC Framingham, Procam, SCORE L’estimation du Risque Cardiovasculaire

Pourquoi utiliser une équation de risque ? u Physiopathologie : les CVD sont la conséquence des effets de la combinaison de plusieurs facteurs de risque. u Santé Publique : hiérarchiser la prise en charge (équilibre coût - bénéfice). u Prise en charge : éducation du patient Taux d’événement pour 1000 personnes 10% 4%

Méthodes d’évaluation du risque cardiovasculaire dans 6 pays d’Europe Graham et al Eur J Card Prev and Rehabilitation 2006

Résumé Why do CVD risk estimation? u To identify high risk individuals u Prioritise treatment - for individuals - for policy u Patient education

Plan u Arguments en faveur de l’utilisation des équations de risque u Freins à l’utilisation des équations de risque u Nouveaux développements

Freins à l’utilisation des équations de risque u Freins des autorités de santé  Multiplicité des équations  Précise dans la population où elles sont utilisées : surestimation du risque  Influencer favorablement la santé des patients  Inadaptées à certaines populations (femmes, âge, obèses, CSP) et en raison de nouvelles définitions de maladies et à la communication sur le risque chez les sujets jeunes... u Freins des praticiens  Incorporée dans les recommandations nationales  Influence le comportement des médecins / acceptée par le personnel soignant

Multiplicité des équations de risque en 2006, 110 équations de risque cardiovasculaire étaient identifiées par la Cochrane, dont 70 pour la prévention primaire.

Cooney C et al JACC 2008

Multiplicité des équations de risque en équations de risque cardiovasculaire étaient identifiées par la Cochrane, dont 70 pour la prévention primaire.

Freins à l’utilisation des équations de risque u Freins des autorités de santé  Multiplicité des équations  Précise dans la population où elles sont utilisées : surestimation du risque  Influencer favorablement la santé des patients  Inadaptées à certaines populations (femmes, âge, obèses, CSP) et en raison de nouvelles définitions de maladies et à la communication sur le risque chez les sujets jeunes... u Frein des praticiens  Incorporée dans les recommandations nationales  Influence le comportement des médecins / acceptée par le personnel soignant

Getting it wrong People with little to gain may become patients, and the benefit to risk ratio of treatment becomes too small People with much to gain may not be offered preventive treatment Over-prediction means... Under-prediction means…

Evènements : IM, dc coronaire, angor stable, angor instable Décile de risque calculé avec l’équation de Framingham prédit mesuré Risque médian à 5 ans (%) Nombre d’évènements à 5 ans Evènements prédits par Framingham et mesurés dans PRIME

Comparaison des évènements prédits et mesurés dans les cohortes

Calibration de l’équation Framingham pour la population chinoise

10 y CHD Risk Cholesterol (mmol/L) Age (y)55 y Gender (m/f)male Tobacco (y/n) Syst BP (mm Hg) no 140 mmHg 6 mM HDL-chol (mmol/L)1 mM Diabetes (y/n)yes Ventricular hypert (y/n)no Framingham 20.6 % 55 y male no 140 mmHg 6 mM 1 mM yes no Laurier 12.6 % Framingham Equation

Possible problems with Equations Secular trends Decline in CHD since the 1970’s Geographical variation Accuracy depends on background risk of target population Uncertain generalisability Evolution of diagnosis criteria

u Calibration u Discrimination u Comparaison des RR FR Validation de l’équation de risque Framingham : méthodes

Distribution d’un biomarqueur chez des cas et des témoins

La courbe ROC et le test C permettent d’évaluer le pouvoir discriminant d’un biomarqueur Relation entre la sensibilité et la spécificité du test 50 % 90 %

BasElevé Cas Témoins Seuil de définition du Risque CV: 20% à 10 ans Cas : IM, dc coronaire, angor stable, angor instable Non-cas : témoins 14.6 %84.4 % 69.1 % 30.9 % Risque Framingham Discrimination des cas et non-cas de PRIME par l’équation de Framingham

69 % de faux négatifs 85 % Seuil de 20% 15 % de faux positifs 31 % Discrimination des cas et non-cas de PRIME par l’équation de Framingham

D'agostino et al 2001 Men / Women FHS0.79 / 0.83 ARIC white0.75 / 0.83 black0.67 / 0.79 HHP0.72 / PR0.69 CHS0.63 / 0.66 Thomsen et al 2002 Glostrup0.75 Hense et al MONICA Augsburg0.78 / 0.82 PROCAM0.73 / 0.77 Valeur discriminative de l’équation de Framingham dans différentes populations aire sous la courbe ROC

Valeur discriminative des équations de risque dans différentes populations aire sous la courbe ROC

< 0.35 g/L vs. normal 1.9 [ ]  1.6 g/l vs. <1.3 g/l 2.2 [ ]  140/90 vs. <120/ [ ] Fumeur vs. jamais 2.2 [ ]  20% vs. <10% 4.6 [ ] HDL LDL-Chol HTA Tabac Score Fram. RR [95% IC] Risque relatif d’accident coronaire Hommes n=9970 ; âge ans ; Lille, Strasbourg, Toulouse, Belfast ; suivi 5 ans ; évènements: IdM, DC coronaire, angor stable et instable. Enquête prospective sur l’infarctus du Myocarde “PRIME” Risque relatif d’évènement coronaire

Freins à l’utilisation des équations de risque u Freins des autorités de santé  Multiplicité des équations  Précise dans la population où elles sont utilisées : surestimation du risque  Influencer favorablement la santé des patients  Inadapté à certaines populations (femmes, âge, obèses, CSP) et en raison de nouvelles définitions de maladies et à la communication sur le risque chez les sujets jeunes... u Freins des praticiens  Incorporée dans les recommandations nationales  Influence le comportement des médecins / acceptée par le personnel soignant

BMI < 25 kg/m2SurchargeObésité prédit mesuré Comparaison des évènements prédits et mesurés en fonction de l’indice de masse corporel Probabilité de survenue à 10 ans Etude PRIME Etude internationale (Belfast, Lille, Strasbourg, Toulouse), prospective, n=10,200 sujets, suivi 5 ans pour les décès coronarien, l’angine de poitrine et l’angor instable

prédit mesuré Comparaison des évènements prédits et mesurés en fonction de la catégorie socio-professionnelle Etude SHHEC Etude Ecossaise issue de MONICA, prospective, n=13,000 sujets, âgés de 30-74,suivi 10 ans pour les décès coronarien, l’angine de poitrine et l’angor instable Catégorie Socioprofessionnelle BasseElevée Probabilité de survenue à 10 ans

10 y CHD Risk Cholesterol (mmol/L) Age (y)55 y Gender (m/f)male Tobacco (y/n) Syst BP (mm Hg) no 140 mmHg 6 mM HDL-chol (mmol/L)1 mM Diabetes (y/n)yes Ventricular hypert (y/n)no Framingham 20.6 % 55 y male no 140 mmHg 6 mM 1 mM yes no Laurier 12.6 % Framingham Equation

Proportion women CVD risk >20% QRISK2 vs Framingham

Freins à l’utilisation des équations de risque u Freins des autorités de santé  Multiplicité des équations  Précise dans la population où elles sont utilisées : surestimation du risque  Influence favorablement la santé des patients  Ne convient pas à certains sous-groupes de population (obèses, CSP,...) et à la communication sur le risque chez les sujets jeunes... u Freins des praticiens  Absente des recommandations nationales  Influence le comportement des médecins / acceptée par le personnel soignant

Taux/ hommes, 35 à 64 ans, 1985 à 1994 Kuulasma K et al Lancet 2000 Taux/ femmes, 35 à 64 ans, 1985 à 1994 Taux d’infarctus du myocarde en Europe Enquête MONICA (35-64 ans) Nord

Estimation du risque selon l’équation de Framingham

SCORECARD (

Risque à 10 ans en fonction de l’âge

Taux d’événement pour 1000 personnes 10% 4% Hommes Agés FRCV Femmes Jeunes

Résumé u Compte-tenu de la relation très marquée du risque et du genre avec la maladie coronaire (cardiovasculaire), un dépistage fondée sur l’évaluation du risque « absolu » favorise la prise en charge des individus les plus âgés (hommes). u L’évaluation du risque à 10 ans favorise la prise en charge à court terme, le bénéfice immédiat pour le patient... u L’analyse de Lloyd-Jones met en évidence des situations cliniques paradoxales :  Risque élevé : homme d’âge moyen, FRCV sous les niveaux seuils  Risque bas : femme jeune, FRCV au dessus des niveaux seuils

Plan u Arguments en faveur de l’utilisation des équations de risque u Freins à l’utilisation des équations de risque u Nouveaux développements

Life expectancy Number of men at risk : transate into potential events fatal and non fatal Life lost Potential for saving lives in good health as a function of age Murray CJL Lancet 2003

Lloyd-Jones Lancet 1999 Lifetime risk

Lloyd-Jones Circulation 2006 Lifetime risk

Une nouvelle équation...

Pencina M et al Circulation 2009

10 y CHD Risk Cholesterol (mmol/L) Age (y)55 y Gender (m/f)male Tobacco (y/n) Syst BP (mm Hg) no 140 mmHg 6 mM HDL-chol (mmol/L)1 mM Diabetes (y/n)yes Ventricular hypert (y/n)no Framingham 20.6 % 55 y male no 140 mmHg 6 mM 1 mM yes no Laurier 12.6 % Framingham Equation

Résumé Wilkins JT et al Cur Card Risk Report 2009

Conclusion u Prevention des maladies cardiovasculaires :  Stratégie de santé publique : tabac, PNNS  Stratégie ciblée « haut-risque » (meilleure allocation des ressources économiques) u Equations de risque :  propriétés des équations de risque ; précise, discriminante, adapté à la population, aux sous-populations  risque à court terme vs. risque à long terme  les stratégies de prise en charge doivent être adaptée à l’utilisation des équations (recommandations)  validation de l’utilisation et de la prise en charge