Complications urologiques de la greffe rénale H.NJEH, CH.DABBECHE, N.TOUMI, N.MHIRI*, J. HACHICHA**, Z. MNIF, KH. BEN MAHFOUDH, J. MNIF Service de radiologie CHU Habib Bourguiba de Sfax *Service d’urologie CHU Habib Bourguiba de Sfax **Service de néphrologie CHU Hedi Chaker de Sfax UROGENITAL: UG N°9

Introduction La transplantation rénale est devenue le traitement de choix des insuffisances rénales chroniques terminales Cependant , son évolution est émaillée de multiples complications dont les complications urologiques La précocité du diagnostic et la rapidité de prise en charge de ces complications conditionnent le devenir du transplant rénal.

Objectif Préciser l’apport des différents moyens d’imagerie dans le diagnostic des complications urologiques de la greffe rénale

Matériels et Méthodes Etude rétrospective réalisée sur une période de 16 ans entre 1994 et 2010. Il s’agit de 31 complications urologiques recensées chez 25 patients ayant bénéficié d’une greffe rénale au CHU Habib Bourguiba de Sfax. Sexe:14 hommes et 11 femmes. Âge moyen:33 ans (13 à 53 ans).

Matériels et Méthodes Explorations radiologiques : Echographie (n=29), UIV (n=1), UCR (n=4), Pyélographie antérograde (n=3), Uroscanner (n=7), Ponction sous guidage scannographique (n=2), IRM (n=4).

Résultats Les explorations radiologiques ont mis en évidence 31 complications urologiques réparties comme suit: fistule urinaire (n=10) sténose de la voie excrétrice (n=8) lithiase urinaire (n=5) caillot obstructif (n=4) reflux vésico-urétéral (n=4)

Fistule Urinaire Sténose de la voie excrétrice Lithiase Urinaire Caillot obstructif Reflux vésico urétéral Nombre de cas 10 cas 6 H, 4 F 8 cas 5 H, 3 F 5cas 3 H, 2 F 4 cas 3 H, 1 F 1 H, 3 F Fréquence %complications urologiques 32,2% 25,8% 16,1% 12,9% Age moyen 27 ans 36 ans 30 ans Délai moyen de découverte 13 jours 4,3 mois 29,5 mois 2,25 jours 17 mois

Sténose de la voie excrétrice Lithiase Urinaire Caillot obstructif Fistule Urinaire Sténose de la voie excrétrice Lithiase Urinaire Caillot obstructif Reflux vésico urétéral Echographie (n=8) *Collection *Obstruction *Syndrome obstructif (n=5) *Calcul (n=4) *matériel hyper échogène intraluminal *Dilatation des cavités excrétrices UIV (n=1) UCR *Passage à contre courant de l’urine Pyélographie antérograde (n=3) *Sténose *Drainage externe Uroscanner (n=2) *Fuite anastomotique *calcul *contenu spontanément hyperdense Ponction sous scanner *Analyse du liquide prélevé IRM normale

Discussion Malgré les améliorations techniques et l’expérience des équipes de transplantations, il demeure un taux incompressible de complications urologiques variant entre 1 et 30 %. Dans notre série, ce taux est de 14,6%. Ces complications représentent une cause importante de morbidité, pouvant être à l’origine d’une perte du greffon voire d’un décès du receveur. Ainsi, elles ont été mises en cause dans 1 à 2% des pertes de greffons et dans 0,3% des décès. Dans notre série aucun décès ni perte de greffon n’a été imputable à ce type de complication.

Fistule Urinaire Fréquence: Délai d’apparition: Siège: Complication post opératoire la plus fréquente dans le premier mois post-greffe (0,5 à 10,5%) Dans notre série cette incidence est de 4,8% (10 cas) Délai d’apparition: Survient dans la plupart des cas dans les premiers jours ou semaines post opératoires, souvent au cours de la 2ème semaine. Ceci a été confirmé dans notre série puisque le délai moyen d’apparition était de 13 jours Siège: Peut siéger à tous les niveaux de la voie excrétrice mais le siège urétéral est le plus fréquent. Dans notre série, toutes les fistules était de siège urétéral.

Fistule Urinaire Pathogénie: Secondaire Circonstances de découverte: soit à un défaut technique de réimplantation urétéro- urétérale ou urétéro-vésicale d’apparition souvent précoce soit à une lésion ischémique segmentaire ou étendue de la voie excrétrice d’apparition plus tardive. Circonstances de découverte: Augmentation du liquide recueilli dans les drains de redon Écoulement d’urines par l’orifice cutané Œdème cutané surtout au niveau des organes génitaux externes Absence de normalisation de la fonction rénale. Syndrome douloureux fébrile de la fosse iliaque

Fistule Urinaire Imagerie: Echographie: Pyélographie antérograde: Le diagnostic est suspecté devant l’apparition d’une collection liquidienne transsonore avec ou sans cloisons fines située à proximité de la vessie ou en regard du pôle inférieur du transplant (urinome) associé parfois à une dilatation des cavités pyélocalicielles et de l’uretère sous pyélique. Dans notre série l’échographie a été réalisée chez 8/10 de nos patients. Pyélographie antérograde: Principe: opacification sous contrôle scopique des voies excrétrices après une ponction directe du bassinet souvent réalisée sous contrôle échographique. Permet d’établir le diagnostic de fistule urinaire tout en précisant le siège exact de l’extravasation d’urine opaque Cystographie: Réalisée après la mise en place d’une sonde urinaire, confirme le diagnostic

Fistule urinaire avec urinome Echographie: volumineuse collection mal limitée hypo échogène hétérogène en regard du pole inférieur du greffon (C,D)(étoile), avec dilatation modérée des CPC (A,B)(flèche). Uroscanner: Reconstruction MPR (E) et MIP (F) des acquisitions tardives: fuite d’urine opaque située à environ 2 cm de l’anastomose U/V (flèche courbe)

Fistule Urinaire A. Pyélographie antérograde montrant une fistule anastomotique (flèche rouge) B. Cystographie montrant une fistule vésicale (flèche jaune)

Fistule Urinaire Imagerie: Uro-Scanner: Uro-IRM: Les clichés tardifs de scanner avec les possibilité de reconstructions multi planaires semblent être actuellement les plus performants pour déceler une extravasation de pdc. Il permet également d’identifier un urinome sous forme d’une collection hypodense à la hauteur du pôle inférieur du greffon. Uro-IRM: Représente une alternative au scanner. Permet une étude morphologique précise de la voie excrétrice lorsqu’elle est dilatée et de caractériser la collection liquidienne sous forme d’un épanchement de signal spontané hypo intense T1 devenant hyper intense sur les séquences tardives excrétoires après injection de gadolinium Ponction percutanée de la collection péri rénale sous contrôle scannographique: Permet de confirmer le diagnostic grâce à une analyse chimique et bactériologique du liquide prélevé.

Uroscanner: coupes axiales (A,B,C) et reconstructions coronales (D,E,F) sans et après injection de PDC explorant le greffon au temps nephrographique et au temps excrétoire montrant une importante dilatation urétéro-pyélo-calicielle du greffon avec épaississement pariétal et une extravasation de l’urine opaque en regard secondaire à une nécrose urétérale. G. Reconstruction MIP 3D du système excréteur du greffon, objectivant la fuite urinaire (flèche).

Sténose Urétérale Fréquence: 0,5 à 6,8% . Notre incidence est de 3,2% (8 cas 5hommes et 3 femmes) Délais d’apparition: En règle générale dans les 3 à 6 mois suivant la transplantation. Dans notre série ce délais est de 4 mois. Siège: Surtout au niveau de l’uretère distal et de l’anastomose urétéro vésicale (100% des cas dans notre série) Pathogénie: Erreur technique: dissection trop proche de l’uretère du donneur, traumatisme d’un vaisseau polaire inférieur, trajet anti reflux trop serré sténose précoce Phénomène de rejet sténose tardive Circonstances de découverte: Examen échographique systématique associé à une augmentation de la créatininémie

Sténose Urétérale Imagerie: Echographie: Dilatation d’importance variable des cavités urétéro- pyélocalicielles sans image évidente d’obstacle Pyélographie antérograde: Permet de confirmer le diagnostic et de mettre en place sous contrôle scannographique une sonde de néphrostomie Urographie intraveineuse: Confirme la présence d’une obstruction urinaire sans toutefois pouvoir préciser le siège exact ni la nature de l’obstacle Uroscanner: Permet d’objectiver la sténose, son siège et sa longueur.

Sténose Urétérale A.Pyélographie antérograde par la sonde de nephrostomie B.Uroscanner sténose de l’uretère au niveau de la jonction urétéro vésicale (têtes de flèche) A B Nephrostomie percutanée sous contrôle scannographique d’un transplant rénal

Lithiase Urinaire Fréquence: Complication rare ,son incidence varie de 0,1 à 2,3 % .Notre incidence est de 2,1% (5 cas 3 hommes et 2 femmes). La lithiase peut être obstructive dans 6,6% (0,54% dans notre série). Pathogénie: Les calculs sont souvent transmis par le transplant lui même ou plus rarement apparaissent de novo (origine métabolique, infectieuse, iatrogène ou secondaire à une stase urinaire). Souvent mesure moins de 1 cm de diamètre Délais moyen de découverte: Dans notre série ,il est de 29 mois Circonstances de découverte: Insuffisance rénale oligoanurique d’origine obstructive ou plus fréquemment une découverte fortuite sur les contrôles échographiques systématiques

Lithiase Urinaire Imagerie: ASP: Diagnostic difficile à cause de la petite taille des calculs, de leur faible tonalité radiologique et des projections digestives. Echographie: Objective le calcul sous forme de zone hyper échogène intraluminale avec ombre acoustique associé ou non à une dilatation des cavités excrétrices TDM: Visualise le calcul

Lithiase Urinaire A Echographie morphologique du greffon: 3 micro calculs caliciels supérieur, moyen et inférieur B Scanner SPC : micro calcul caliciel supérieur du greffon

Caillots Obstructifs En post transplantation rénale , l’hématurie est presque constante mais de faible abondance et de courte durée (2 à 3j). Son origine est souvent l’extrémité distale de l’uretère du transplant. L’hématurie peut aussi être dans 5 à 7% consécutive à une biopsie du transplant. Lorsqu’elle est abondante ou persistante, elle peut être responsable d’un cailloutage susceptible d’obstruer les voies excrétrices Siège: Jonction urétéro-vésicale++ ou pyélo-urétérale Circonstances de découverte: HTA, Dégradation progressive de la fonction rénale, Echographie systématique

Caillots Obstructifs Imagerie: Echographie: Matériel hyper échogène intraluminal (fibrino cruorique) avec dilatation des cavités excrétrices TDM: Contenu spontanément hyperdense des cavités urinaires Angiographie: Réalisée en cas d’hématurie persistante et abondante après une biopsie rénale, permet de faire le diagnostic d’une fistule artério-veineuse et, le cas échéant, de la traiter par embolisation sélective.

Caillots Obstructifs Echographie en mode B: Dilatation uétéro-pyélo-calicielle à contenu échogène avec présence de caillots au niveau de la jonction pyélo-urétérale (flèche)

Reflux Vésico Urétéral Fréquence: L’incidence du reflux symptomatique varie de 0,1 à2,7% .Notre incidence est de 2,6% (4 cas 1 homme et 3 femmes). Pathogénie: Le RVU peut être en rapport avec Une maladie initiale de la jonction urétéro-vésicale du receveur en cas d’anastomose de l’uretère du greffon à l’uretère propre Une vessie dé fonctionnalisée Une imperfection chirurgicale lors du rétablissement de la continuité urinaire Circonstances de découverte: Souvent asymptomatique sinon il peut se manifester par des infections urinaires à répétition avec ou sans altération de la fonction rénale

Reflux Vésico Urétéral Imagerie: Urétrocystographie rétrograde UCR: Examen de référence Passage à contre courant de l’urine vésicale vers les voies excrétrices supérieures Evalue l’importance du reflux Échographie: Dilatation des cavités pyélocalicielles

Patient n° 1 UCR: Reflux vésico-urétéral (flèche) opacifiant les cavités pyélocalicielles du greffon Patient n° 2

Conclusion En dépit des progrès des techniques chirurgicales de la transplantation rénale, les complications chirurgicales et notamment urologiques restent à la fois fréquentes et graves. Parallèlement, l’évolution des techniques d’imagerie et de radiologie interventionnelle a amélioré la surveillance du transplant rénal, le diagnostic et le traitement de ces complications avec un impact positif sur la survie du greffon rénal.