Les spécificités de la recherche clinique en santé mentale Luc DAUCHET (Rouen)

plan Spécificité de l'évaluation des psychothérapies Définition des patients traités Choix du groupe témoin Problème de l'aveugle Mesure de l'efficacité Preuve de l'efficacité Insolubles problèmes d'écoles? Spécificités dans les études d'observation Critères diagnostiques en perpétuelle évolution Conclusion

Spécificités de l'évaluation des psychothérapies Définition des patients traités: difficulté à établir un diagnostic consensuel Minimiser les ambiguïtés de définition Solution: les catégories diagnostiques DSM (américaine), CIM (OMS) Problèmes: Pas toujours utilisé en pratique courante Il existe de nombreux symptômes et souffrances non catégorisables

Spécificités de l'évaluation des psychothérapies Choix du groupe témoin. Pas de groupe placebo possible Phénomènes relationnels, situationnels, attentes des thérapeutes et des patients = principes actifs. Solutions utilisées. "Attention placebo": éliminer le simple effet prise en charge Patients sur liste d'attente : simples contacts téléphoniques "traitement habituel"

Spécificités de l'évaluation des psychothérapies Problème de l'aveugle. Le placebo doit être crédible! Mesurer la croyance des patients et des thérapeutes dans le traitement qui a été tiré au sort = > évaluer le biais.

Spécificités de l'évaluation des psychothérapies Mesure de l'efficacité(1) Mesure chiffrées pour décrire une amélioration Compatible avec le sens commun ("plus" ou "moins" amélioré) Difficultés: caractère subjectif => nécessité de valider la mesure Il existe des échelles d'évaluation des symptômes et des comportements. Tests de comportements in vivo Intérêt des critères de mesure multiples

Spécificités de l'évaluation des psychothérapies Mesure de l'efficacité(2) critères discontinus: Succès/ échec Exemple : ré hospitalisation pour un schizophrène Spécificité des thérapies psychodynamiques (psychanalyse) Mesure de l'effet sur les symptômes insuffisant Mesure de: des changements psychodynamiques l'adhésion aux méthodes thérapeutiques alliance thérapeutique

Spécificités de l'évaluation des psychothérapies Preuve de l'efficacité Nécessité de reproductibilité du phénomène étudié Couple patient-thérapeute unique En réalité: problème non spécifique à la psychiatrie. Exemple traitement antibiotique => Pas un frein conceptuel à la recherche clinique.

Spécificités de l'évaluation des psychothérapies Insolubles problèmes d'écoles? (1) Comportementalistes / psychanalystes Théories différentes Traitements différents Comportementaliste = psychothérapie comportementale Psychanalyste = psychanalyse

Spécificités de l'évaluation des psychothérapies Insolubles problèmes d'écoles? (2) Critères de jugements Comportementaliste = symptôme Psychanalyste = amélioration de la cause du symptôme => Impossibilité de construire une expérimentation reconnue par tout le monde.

Spécificités dans les études d'observation Études cas-témoins: Biais de mémorisation Études de cohorte: Nécessité d'avoir un suivi à long terme La pathologie d'un individu ne peut être comprise que dans un suivi à long terme. Utilisation des bases de données Pas de reproductibilité des diagnostics

Critères diagnostiques en perpétuelle évolution DMS Permet améliore Connaissances des pathologies Recherche clinique améliore

Conclusion La psychiatrie est elle une science? OUI: Les difficultés méthodologiques sont surmontables Mais: une part des questions reste inaccessible à la science Patients inclassables Opposition des théories.