STML Sousse LE REFLUX GASTRO-OESOPHAGIEN Dr K. SKANDRANI - Dr J. SAYADI – Dr A. HAYOUNI - Dr F. BOUZAOUACHE STML Sousse - Laboratoires Médis 7/9/2007

RGO ET MANIFESTATIONS RESPIRATOIRES Dr Abdelaziz Hayouni 7/9/2007

Introduction RGO (GERD) : pathologie fréquente Pyrosis : 20 à 40% population adulte 5% de façon quoti, oesophagite : 2% Manifestations extra-oesophagiennes (EED) : grande variété Asthme, toux chronique, désordres ORL (Ear Nose Througt symptomes) Sinusite, otite chronique Érosion dentaire, SAOS 7/9/2007

Introduction Asthme Toux chronique Bronchites récidivantes DDB : début sympt seconde moitié vie Pneumonies, atélectasies Hémoptysie inexpliquée (fibro-TDM) Fibrose interstitielle possible, BOOP 7/9/2007

Asthme - RGO Connue depuis longtemps, descriptions clinques précises depuis plus de 30 ans Relation de cause à effet ? Asthme induit ou aggravé par un reflux L’asthme conduit à un reflux Mécanismes incomplètement connus 7/9/2007

Asthme - RGO Association insuffisante pour expliquer un lien de causalité Association très fréquente : 33 à 90% des asthmatiques ont un RGO Prévalence variable selon définition et critère diagnostic Fibroscopie : 39%, R sans oesophagite Ph-métrie : 69%, symptômes : 72% 7/9/2007

Physiopathologie Bien connue pour les symptômes oesophagiens Peu claire pour les signes EO Relaxation transitoire du SIO +++ Anomalie pression SIO, hernie hiatale Altération clearance oesophagienne Retard de vidange gastrique, altération facteurs défense muqueuse 7/9/2007

Physiopathologie Contact direct de l’acidité gastrique avec les VAS Réflexe vago-vagal : acidification de œsophage distal → bronchospasme Mécanorécepteurs gastriques, région ss cardiale et fundus Stimulation par ↑ gradient pression GE 7/9/2007

Physiopathologie Théorie des micro-aspirations Mesures simultanées pH intra-trachéal, intra-oeso et du DEP Asthme avec signes de RGO Baisse du pH IT dans 15% des épisodes Diminution du DEP de 84 l/ mn (8 l si reflux isolé) 7/9/2007

Physiopathologie Etude parallèle : DEP, pH-m des 24 h 4 populations : A+R, A, R, témoin Diminution DEP décours R, tous gpes Pas de corrélation chute DEP/intensité R Aggravation asthme induite par réflexe à médiation vagale 7/9/2007

Physiopathologie Théorie réflexe : récepteurs oesophagiens sensibles st acide → BC Entre 1978 – 1995 : 18 études Effet de la perf oesophagienne acide sur la FR 4 études négatives Diminution significative du VEMS sans incidence clinique : 1 étude Altération du DEM ou des Résistances : le reste 7/9/2007

Physiopathologie Acidité:BC modérée sans conséquences Amélioration respir par ttt antiacide Mais : sujets sous BD BC acide-induite, facteur surajouté Patients non A, FR normale, symptômes corrélés ↓ pH oeso, améliorés par T anti R 7/9/2007

Physiopathologie Il est possible que la séquence douleur-hyperventilation soit responsable des épisodes de dyspnée chez certains asthmatiques porteurs de RGO L’amélioration de l’asthme sous ttt anti-reflux : meilleure critère de causalité 7/9/2007

Asthme - RGO Facteurs liés à l’asthme, aggravent le R Théophylline et ↓ tonus SIO: 25% adulte S B2 : relaxation m lisse, ↓ tonus SIO Pas de conséquences en pratique Facteurs mécaniques : hyperinflation pulmo et ↓ tonus SIO Non observés en clinique 7/9/2007

Asthme - RGO Aucun examen complémentaire ne permet d’établir avec certitude la relation causale entre asthme et RGO 7/9/2007

Effets du traitement du reflux Littner, USA, Chest 2006 Multicentrique, randomisée, double aveugle, contre placebo Asthme modéré à sévère, RGO 207 patients, 29 praticiens privés, 3 académiques Lansoprazole 30 mg, 24 semaines 7/9/2007

Effets du traitement du reflux Évaluation sur symptômes quotidiens Utilisation médicaments de secours Exacerbations, utilisation CSO EA DEP, VEMS Qualité de vie 7/9/2007

Effets du traitement du reflux Qdv améliorée Exacerbation : 4% vs 13.9% 0.016 EA + CSO : 8.1% vs 20.4% 0.017 Pas de différence pour reste critères 7/9/2007

Effets du traitement du reflux Chest 1998, 12 études, 326 patients 11 à 62 patients par étude Amélioration digestive : 9/10 Amélioration respiratoire : 8/10 Diminution des médicaments de l’asthme : ¾ 7/9/2007

Effets du traitement du reflux Pas d’effet sur la FR Suppression acide longue à obtenir Nécessité d’augmenter les doses:60 mg Amélioration respiratoire 30% à 1 mois, 43% à 2 mois 57% à 3 mois 7/9/2007

Effets du traitement chirurgical Système anti-reflux par fundoplicature Valve anti-reflux Amélioration digestive : 9/10 Amélioration respiratoire : 79% des cas Amélioration FR : 27% des cas Diminution des médicaments A : 88% Même effet que le ttt médical 7/9/2007

Manifestations chez l’enfant Intrication fréquente patho respiratoire et digestive haute : nourrisson, jeune E Origine anatomique commune Innervation commune : S et PS Manifestations resp chroniques : RGO 47 à 68% (recherche systématique) Signes digestifs évocateurs absents : 50 à 75% : RGO silencieux 7/9/2007

Manifestations chez l’enfant Encombrement des gros troncs, toux productive de primo-décubitus Sibilances Stridor (nourrisson), trachéomalacie Laryngites récidivantes Asthme, toux spasmodique, déclenchement postural des crises 7/9/2007

Manifestations chez l’enfant Pas de composante allergique Pas de symptômes de RGO chez 25% des A avec un véritable RGO 75% des E avec A instable ont un RGO 7/9/2007

Relation Asthme / RGO Complexe, réciproque, cercle vicieux L’asthme favorise le RGO : Distension + abaissement diaphragmatique Hyperpression abdominale, favorise aspiration gastrique Un RGO peut aggraver l’asthme : Stimulation répétée des récepteurs oesoph Micro-inhalations répétées 7/9/2007

Problème ... Affirmer le RGO Prouver sa responsabilité dans les manifestations respiratoires Clinique évocatrice de RGO : absente dans 75% des cas Régurgitations, pyrosis, vomissements, haleine fétide au petit matin Antécédents de RGO petite enfance 7/9/2007

En pratique ... Enfant < 12 mois, suspicion RGO + signes respiratoires : ttt d’épreuve Asthme + RGO : ph-métrie des 24h Survenue de signes resp secondaires aux épisodes de chutes du ph +++ Amélioration respiratoire sous ttt anti-reflux +++ 7/9/2007

En pratique … Si absence d’amélioration des manif respiratoires, il est licite de pratiquer une ph-métrie sous traitement Normalisation ph-métrie : RGO pas en cause Ph-métrie pathologique : intensifier le ttt 7/9/2007

En pratique … Durée Tolérance Indication Ph-métrie 24h Pénible +++ Diagnostic Fibroscopie 10 mn ++++ Oesophagite TOGD 20 mn ++ Anatomie scinti 60 mn Contam pulm Echo 15 mn - 7/9/2007

En pratique … Recommandations RGO Nourrisson RGO non compliqué : explications, épaississement des repas RGO compliqué : positionnement, pro-kinétiques Oesophagite : anti-H2, IPP Ttt prolongé, contraignant Non réponse ou dépendance : chirurgie 7/9/2007

En pratique … Durée du traitement Nourrisson : jusqu’à âge de la marche Enfant : 3 mois, 6 mois supplémentaires si récidive, ph-métrie + Rechutes fréquentes : chirurgie Ttt CSI associé 7/9/2007

En pratique … Si échec du traitement, rechercher Allergie Dyskinésie TB Déficit immunitaire Mucoviscidose 7/9/2007

En pratique chez l’adulte Signes digestifs de RGO : typiques, rapprochés (< 1 semaine), sujet < 50 ans → ttt d’épreuve Dans les autres cas : signes d’alarme, > 50, échec ou récidive après ttt → Endoscopie Pas de signes de RGO : signes digestifs atypiques, signes extra oesophagiens Ph-m négative : pas de RGO Ph-m positive : ttt du reflux, si efficace, A aggravé 7/9/2007

En pratique ... Rechercher un reflux devant : Un asthme intrinsèque, début âge adulte ou chez Un patient qui décrit une association chronologique étroite entre un pyrosis et des épisodes de bronchospasme Asthme difficile : instable malgré ttt maximal et bonne observance 7/9/2007

Toux chronique Fréquence extrême en Pédiatrie Réduction du calibre bronchique : liens étroits entre toux et asthme Toux isolée : pas équivalent d’asthme Réflexes de toux et de BC séparés Toux fréquente chez adulte : prodrome Toux induite par l’exercice 7/9/2007

Toux chronique Toux diurne et nocturne : inf virales récidivantes VAS et / ou VAI, pathologie ORL tenace Toux + sibilances, nourrisson : TB malacie, laryngo-malacie (et RGO) Toux pluri factorielle : atopie, HRB, ORL 7/9/2007

Toux chronique Fait évoquer un RGO D’emblée si signes digestifs associés Après si inefficacité du ttt de l’asthme Indication de pH-métrie 7/9/2007

Toux chronique Alhabib Canada 2007 CJGE Prévalence du RGO,358 référés pour pH Patients avec toux(134) et asthme(108) Toux avec R proximal total : 70 (52%) Toux + reflux : 50% asymptômatiques 7/9/2007

Etude canadienne Asthme avec R proximal : 56 (52%) Asthme + reflux:25% asymptômatiques Haute prévalence du RGO chez les patients avec asthme et toux chronique 7/9/2007

Asthme – toux chronique Etude tunisienne S Karoui Tunisie Méd 2006, 168 patients Astme non allergique, toux, pharyngite Ph-metrie des 24h, RGO détecté chez 67 patients (40%) Plus fréquent si asthme, toux Nombre et durée épisodes de R : plus élevés si asthme (vs toux) 7/9/2007

Asthme avec toux chronique Signification clinique du RGO Hougue 2005 Lung, 126 A + toux sèche Groupe contrôle : pas de R, pH m – 64% des épisodes de toux sont reliés à un reflux acide 91% des épisodes de reflux précèdent la toux 7/9/2007

Asthme, toux, signes ORL Etude tchèque, 2005, évaluation présence de RGO et effet du traitement Asthme : n=86, différentes sévérités Toux chronique : n=54 Signes ORL : n=31 Examen ORL, EFR, ph-métrie Avant et après 3 mois de traitement IPP 7/9/2007

Etude tchèque Prévalence élevée du RGO Le traitement améliore : Le contrôle du RGO : 60.7% La toux et les signes ORL : 75.8% La fonction respiratoire VEMS p=0.031 Réduction des médic de secours : 50% Ne modifie pas le traitement de fond 7/9/2007