Le PRN 2006 : La ventilation assistée Khalid Aziz, Comité canadien du PRN

Le cap Spear vu de St. John’s, Terre-Neuve-et-Labrador

Stitches Septembre 2006

Philosophie L’établissement d’une ventilation efficace constitue le principal objectif de prise en charge du nouveau-né apnéique ou bradycarde à l’unité d’accouchement. ILCOR 2005

Objectifs Présenter les changements importants à la pratique de la ventilation assistée. Expliquer les processus consensuels pertinents de l’ILCOR et résumer certaines des données probantes.

Domaines d’intérêts En matière de réanimation du nouveau-né : Caractéristiques des respirations initiales assistées Appareils utilisés pour la ventilation assistée Besoins ventilatoires du prématuré

PRN : L’importance de la fréquence cardiaque Chez le nourrisson bradycarde, une rapide amélioration de la fréquence cardiaque représente la principale mesure de ventilation initiale adéquate. Vérifier les signes d’amélioration après 30 secondes de ventilation en pression positive (VPP). Cette mesure exige l’aide de quelqu’un d’autre.

PRN : L’importance de la fréquence cardiaque Secondary or Terminal Apnea Chez le nourrisson bradycarde, une rapide amélioration de la fréquence cardiaque représente la principale mesure de ventilation initiale adéquate. Primary Apnea Last Gasp Onset of Gasping Resuscitation

PRN : La ventilation initiale optimale Une pression de ventilation initiale de 20 cm d’eau peut être efficace (ILCOR). Il peut falloir > 30 à 40 cm d’eau chez certains bébés à terme (ILCOR).

PRN : La ventilation initiale optimale

PRN : La pression expiratoire positive S’il faut procéder à une ventilation en pression positive, il faut utiliser une PEP de 3 cm d’eau à 6 cm d’eau (PRN canadien 2006). La PEP peut être administrée à l’aide d’un ballon d’anesthésie ou d’un insufflateur néonatal (PRN canadien 2006). Le ballon autogonflable muni d’une valve de PEP est également acceptable (PRN canadien 2006).

PRN : Les durées de distension Les données probantes sont insuffisantes pour recommander des durées optimales de distension initiale et subséquente (ILCOR 2005).

PRN : Les appareils de ventilation assistée Un ballon autogonflable, un ballon d’anesthésie, ou un insufflateur néonatal conçu pour régulariser la pression, au besoin, peut être utilisé pour assurer une ventilation au ballon et masque au nouveau-né (ILCOR 2005).

PRN : Les appareils de ventilation assistée

PRN : Les ballons autogonflables et la PEP La PEP peut être administrée au moyen d’une valve de PEP supplémentaire raccordée à un ballon autogonflable. Les ballons autogonflables ne peuvent pas être utilisés pour administrer une PPC.

PRN : L’insufflateur néonatal

PRN : L’insufflateur néonatal

PRN : L’insufflateur néonatal La description Les avantages et les inconvénients L’usage pratique

PRN : Confirmer l’installation de la sonde trachéale Une augmentation de la fréquence cardiaque et la détection de CO2 sont les principales méthodes pour confirmer que la sonde trachéale est bien en place (PRN 2006). Le détecteur de CO2 devrait être la principale méthode pour confirmer que la sonde trachéale est bien en place (PRN canadien 2006).

PRN : Confirmer l’installation de la sonde trachéale

PRN : Les pressions chez les prématurés Éviter la création d’une excursion thoracique excessive (ILCOR 2005). Une pression ventilatoire initiale de 20 à 25 cm d’eau suffit pour la plupart des prématurés (ILCOR 2005).

PRN : D’autres enjeux reliés au prématuré Utiliser la pression la plus basse possible pour obtenir une réponse adéquate. Envisager d’administrer une PPC (pas avec le ballon autogonflable). Envisager d’administrer un surfactant si le bébé est très prématuré.

La pointe de l’iceberg

Le processus de l'ILCOR pour atteindre un consensus Le processus de l’ILCOR pour atteindre un consensus Étape 1 : Énoncer la proposition Le processus de l'ILCOR pour atteindre un consensus Étape 1A. Préciser les questions de recherche. Étape 1B. Colliger les données probantes.

Le processus de l'ILCOR pour atteindre un consensus Étape 2 : Évaluer la qualité de chaque étude Étape 2A. Déterminer la qualité des preuves (qualité de preuve 1 à 8).

Le processus de l'ILCOR pour atteindre un consensus Étape 2 : Évaluer la qualité de chaque étude Étape 2B. Procéder à l’évaluation critique de chaque article pour ce qui est de la qualité de la conception et de la méthodologie.

Le processus de l'ILCOR pour atteindre un consensus Étape 2 : Évaluer la qualité de chaque étude Étape 2C. Déterminer l’orientation des résultats et des statistiques. Étape 2D. Procéder à des références croisées selon la qualité des preuves, la qualité et l’orientation, combiner et résumer.

Le processus de l'ILCOR pour atteindre un consensus Étape 2 : Exemple de résultat

Le processus de l'ILCOR pour atteindre un consensus Étape 2 : Exemple de résultat

Le processus de l'ILCOR pour atteindre un consensus Étape 2 : Exemple de résultat

Le processus de l'ILCOR pour atteindre un consensus Étape 2 : Exemple de résultat (preuves à l’appui)

Le processus de l'ILCOR pour atteindre un consensus Étape 2 : Exemple de résultat

Le processus de l'ILCOR pour atteindre un consensus Étape 2 : Exemple de résultat (neutre ou opposé)

Le processus de l'ILCOR pour atteindre un consensus Étape 3 : Déterminer la catégorie de recommandation

Le processus de l'ILCOR pour atteindre un consensus Domaines importants de ventilation assistée La ventilation initiale d’un nouveau-né à terme asphyxié La distension pulmonaire initiale du prématuré L’utilisation de la PPC pendant la réanimation des très grands prématurés

La ventilation initiale des nouveau-nés asphyxiés à terme Étape 1. Énoncer la proposition 5 hypothèses : La VPP seule est efficace. La fréquence cardiaque est le meilleur indicateur d’une ventilation initiale suffisance. L’excursion thoracique permet d’évaluer la ventilation initiale; une pression > 30 cm d’eau peut s’imposer. Des distensions prolongées et soutenues sont nécessaires (> 1 sec) pour la distension initiale du nourrisson asphyxié à terme. La VPP optimale est de 30 à 40 battements à la minute (728 articles analysés / 20 inclus)

La ventilation initiale des nouveau-nés asphyxiés à terme Étape 2. Évaluer la qualité de chaque étude 2A. Déterminer la qualité des preuves. 2B. Procéder à l’évaluation critique de chaque article (conception et méthodologie de la recherche). 2C. Déterminer l’orientation des statistiques des résultats (+/- neutre). 2D. Procéder aux croisements.

La ventilation initiale des nouveau-nés asphyxiés à terme Étape 3. Déterminer la catégorie de recommandations Catégorie I Catégorie IIa Catégorie IIb Catégorie III Catégorie indéterminée

La ventilation initiale des nouveau-nés asphyxiés à terme Hypothèse I La pression positive seule est efficace pour réanimer les nouveau-nés asphyxiés. Études chez des animaux : Agneaux et singes résus fœtaux matures La ventilation artificielle seule est efficace pour réanimer la plupart des animaux après un dernier gasp spontané, pourvu que la TA moyenne soit supérieure à 15 mm Hg. (Dawes 1963)

La ventilation initiale des nouveau-nés asphyxiés à terme Chez toutes les espèces, « la ventilation pulmonaire... assure un retour rapide et complet de l’état cardiovasculaire à la normale. » (Cross 1966)

La ventilation initiale des nouveau-nés asphyxiés à terme Critères de traitement efficace : Les gasps ne recommencent qu’après la reprise de la circulation. L’augmentation de la fréquence cardiaque (si elle est maintenue à un rythme raisonnable) est un signe fiable de récupération. (Cross 1966) La VPP est beaucoup plus efficace que l’O2 hyperbare chez les lapins nouveau-nés – 85 % récupèrent avec la CPP seule en ~ 4 minutes... ou VPP et massage cardiaque. (Campbell 1966)

La ventilation initiale des nouveau-nés asphyxiés à terme 12 singes rhésus fœtaux asphyxiés dans des conditions contrôlées : 6/12 – réponse rapide à la VPP seulement 6 autres – réponse rapide aux compressions thoraciques coordonnées à la VPP TA moyenne plus basse chez ceux qui ont eu besoin d’une RCV (Adamsons 1964) Lapins fœtaux et nouveau-nés en asphyxie contrôlée : « ...le meilleur moyen de s’assurer d’une bonne distension pulmonaire, c’était une augmentation de la fréquence cardiaque et de la TA. » (Godfrey 1968)

La ventilation initiale des nouveau-nés asphyxiés à terme Hypothèse II La principale mesure d’une ventilation initiale suffisante consiste à observer une augmentation de la fréquence cardiaque au bout de 30 secondes. Études chez les humains : 31 nourrissons à terme, nés par césarienne, ont dû être intubés et ventilés. « La VPP par sonde trachéale est au moins aussi efficace pour l’expansion pulmonaire que la respiration spontanée. » (Ditchburn 1966) Démontre qu’une augmentation rapide de la fréquence cardiaque ≥ 130 battements à la minute assure une ventilation suffisante. (Palme-Kilander 1993)

La ventilation initiale des nouveau-nés asphyxiés à terme Hypothèse III La présence d’une excursion thoracique permet d’évaluer la suffisance de la ventilation initiale. – Des pressions supérieures à 30 cm d’eau peuvent être nécessaires. Hypothèse IV Des distensions prolongées ou soutenues (> 1 seconde) s’imposent pour la distension initiale des nouveau-nés asphyxiés à terme.

La ventilation initiale des nouveau-nés asphyxiés à terme Plusieurs études ont porté sur les changements de pression et de volume chez les nouveau-nés à terme et en santé à l’apparition de la respiration spontanée : Les bébés produisent d’importantes pressions intrathoraciques négatives, pouvant atteindre 50 cm d’eau avant l’apparition de l’expansion pulmonaire. 7/11 bébés avaient formé une CRF à la fin de la première respiration. (Karlberg 1960)

La ventilation initiale des nouveau-nés asphyxiés à terme 20 nourrissons en santé immédiatement après un accouchement par césarienne Le mode respiratoire est très irrégulier immédiatement après l’accouchement. La CRF obtenue à la première respiration est proportionnelle au volume inspiré antérieurement. (Mortola 1982)

La ventilation initiale des nouveau-nés asphyxiés à terme Étude de la première respiration de 50 bébés : 15 bébés – césarienne non urgente 5/11 avaient formé une CRF 35 bébés – nés par voie vaginale 20/21 avaient formé une CRF. Explications possibles : La filière pelvigénitale comprime. Voie vaginale – les bébés font un grand effort respiratoire (pressions expiratoires 25 % moins élevées dans le groupe ayant subi une césarienne) Équilibre de la dynamique des liquides dans les poumons : - aucune pression d’ouverture - pression et volume inspiratoires identiques - pression expiratoire plus faible dans le groupe ayant subi une césarienne (Vyas 1981)

La ventilation initiale des nouveau-nés asphyxiés à terme Étude de l’établissement de la CRF : 34 bébés à terme nés par voie vaginale : enregistrement ~ les 30 premières secondes (≥ 3 respirations) Examen : de l’importance de la compression de la filière pelvigénitale, de l’intervalle entre l’accouchement du thorax et l’apparition de la première respiration, des modifications de la pression inspiratoire, des modifications de la pression expiratoire, de la CRF à la fin de la première respiration.

La ventilation initiale des nouveau-nés asphyxiés à terme Résultats : Aucune preuve de pression d’ouverture. Tous les bébés présentaient une pression positive marquée pendant l’expiration – chez 13/16, cette pression était supérieure à 50 cm d’eau. Tous sauf 1 avaient formé une CRF après la première respiration. * Corrélation importante entre le volume inspiratoire et la CRF * a émergé plus que tous les autres facteurs dans la formation de la CRF. (Vyas 1986)

La ventilation initiale des nouveau-nés asphyxiés à terme Étude de la VPP chez les nouveau-nés à terme en détresse : Des pressions ventilatoires de 30 cm d’eau assurent une ventilation suffisante des poumons Formation de la CFR : (Hull 1969)

La ventilation initiale des nouveau-nés asphyxiés à terme (Hull 1969)

La ventilation initiale des nouveau-nés asphyxiés à terme (Hull 1969)

La ventilation initiale des nouveau-nés asphyxiés à terme (Hull 1969)

La ventilation initiale des nouveau-nés asphyxiés à terme Réponses du réflexe respiratoire : Solide effort expiratoire ( « réponse de rejet ») Efforts inspiratoires (réflexe paradoxal de la tête) (Hull 1969)

La ventilation initiale des nouveau-nés asphyxiés à terme Réponses à une distension prolongée et lente – 9 bébés étudiés :

La ventilation initiale des nouveau-nés asphyxiés à terme Résultats : Réponses physiologiques Distension moyenne de 33,6 mL (16,9 mL à 10 mL) Formation de la CFR – les 9 bébés avaient formé une CFR à la fin de la première distension Pression d’ouverture : Un seul nourrisson avait une distension lente En onde carrée apparente entre 10 à 25 cm d’eau (Vyas 1981)

La ventilation initiale des nouveau-nés asphyxiés à terme (Milner 1982)

La ventilation initiale des nouveau-nés asphyxiés à terme Sommaire : Aucune étude aléatoire VPP chez les nouveau-nés à terme en détresse : Nombre limité Césariennes pour la plupart Pressions respiratoires initiales hautement variables 18 à 60 cm d’eau (moyenne de 30 à 40 cm d’eau) Excursion thoracique soulignée dans Upton et coll. Indicateur d’une ventilation adéquate Palme-Kilander 2/3 nourrissons ont eu besoin d’une PIP > 50 cm d’eau PIP des respirations subséquentes quelque peu moindre 29 (14 à 42 cm d’eau) Temps inspiratoire généralement variable 0,5 à 2 secondes Fondé sur des données disponibles limitées

La ventilation initiale des nouveau-nés asphyxiés à terme

Distension pulmonaire initiale des prématurés Étape 1. Énoncer la proposition Hypothèse : Les méthodes utilisées pour obtenir la distension pulmonaire initiale pendant la réanimation des nouveau-nés à terme ne conviennent pas aux prématurés. Colliger les données probantes : 47 articles tirés d’études chez des humains 13 articles tirés d’études chez des animaux

Distension pulmonaire initiale des prématurés Étape 2. Évaluer la qualité de chaque étude 2A. Déterminer la qualité des preuves. 2B. Procéder à l’évaluation critique de chaque article (conception et méthodologie de la recherche). 2C. Déterminer l’orientation des statistiques des résultats (+/- neutre). 2D. Procéder aux croisements. * divers points d’aboutissement

Distension pulmonaire initiale des prématurés Étape 3. Déterminer la catégorie de recommandations Catégorie I Catégorie II IIa IIb Catégorie III Catégorie indéterminée

Distension pulmonaire initiale des prématurés Études chez des animaux : 44 lapins prématurés : - ventilation avec un volume courant standardisé de 10mL/kg de pression de distension standardisée de 35 cm d’eau entre 10 et 30 minutes: On a observé une nécrose et une dégénérescence de l’épithélium bronchiolaire chez les animaux ventilés pendant au moins 5 min. (Nilsson 1980) 16 agneaux prématurés, 8 ont reçu 4 distensions soutenues pendant 5 secondes La distension standardisé n’a pas amélioré la fonction pulmonaire. (Klopping-Ketelaars 1994)

Distension pulmonaire initiale des prématurés 5 paires d’agneaux prématurés de la même portée : - un agneau de chaque paire a reçu 6 distensions manuelle de 35 à 40 mL/kg (masque et ballon) - tous les agneaux ont reçu un surfactant à 30 min. de vie : Lésion pulmonaire histologique Défaillance de la compliance Inhibition de la réponse au surfactant Pourquoi quelques grandes respirations ont-elles un effet si délétère sur la fonction pulmonaire? Forte pression des voies aériennes pendant la ventilation au ballon et masque Importance des respirations Moment de leur administration Anomalie du surfactant dans les poumons (Bjorklund 1997)

Distension pulmonaire initiale des prématurés 21 agneaux prématurés : - VPP pendant 30 min. après la naissance (volume courant de 5m L/kg, 10 mL/kg et 20 mL/kg) - puis, à 30 min. – administration d’un surfactant et ventilation pendant 6 h : Groupe ayant des volumes courants de 20 mL/kg : Compliance plus basse Difficile à ventiler Altération de la récupération de surfactant Augmentation de la récupération des protéines (Wada 1997)

Distension pulmonaire initiale des prématurés 10 agneaux prématurés : - 2 ont reçu un surfactant avant la naissance - 2 avant la première respiration - 2 manœuvres de recrutement– 5 respirations, 8 mL/kg * - 2 manœuvres de recrutement – 5 respirations, 16 mL/kg * - 2 manœuvres de recrutement – 5 respirations, 32 mL/kg * * suivi d’un surfactant Capacité inspiratoire réduite Compliance réduite CRF réduite Réponse au surfactant réduite Lésion pulmonaire accrue (Bjorklund 2001)

Distension pulmonaire initiale des prématurés (Bjorklund 2001)

Distension pulmonaire initiale des prématurés (Bjorklund 2001)

Distension pulmonaire initiale des prématurés (Bjorklund 2001)

Distension pulmonaire initiale des prématurés Étude A. 12 agneaux prématurés : Groupe 1 – 5 distensions pulmonaires à la naissance → surfactant Groupe 2 – surfactant suivi immédiatement de 5 distensions Groupe 3 – surfactant suivi de distensions au bout de 10 min. Groupe 4 – surfactant suivi de distensions au bout de 60 min. * Distensions de 16 mL/kg soutenues pendant 5 secondes Étude B. 10 paires d’agneaux prématurés jumeaux : - Tous ont reçu un surfactant avant la première respiration - Un agneau de chaque paire a reçu 5 distensions immédiatement après la première respiration - L’autre a reçu 5 distensions de 10 à 15 min. après la première respiration (Ingimarsson 2004)

Distension pulmonaire initiale des prématurés Distensions « tardives » par rapport à « précoces » : Production de pressions plus faibles Ventilation plus facile Meilleure capacité inspiratoire, compliance et CFR Histologie révélant une réponse « satisfaisante » au surfactant (Ingimarsson 2004)

Distension pulmonaire initiale des prématurés Indique : Le surfactant précédent ne protège pas les poumons des effets délétères de grandes distensions La période « sensible » est probablement très courte (~ 10 min.) (Ingimarsson 2004)

Distension pulmonaire initiale des prématurés Études chez les humains : 21 prématurés, intubation et VPP à la naissance (pression ventilatoire moyenne de 27 cm d’eau) (Hoskyns 1987) 70 prématurés (pression médiane pour obtenir une excursion thoracique suffisante de 22,8 cm d’eau) : - n’ont jamais requis > 30 cm d’eau (Hird 1991)

Distension pulmonaire initiale des prématurés 651 nourrissons – essai aléatoire multicentre : a) a comparé un bolus immédiat de surfactant b) stratégie aliquote postventilatoire ~ 10 min. Aucune différence en matière de survie Moins de maladies pulmonaires chroniques – supplément d’O2 à 36 semaines en b) Est-ce que ce pourrait être causé par la vigoureuse ventilation au ballon et masque dans le groupe immédiat ? (Kendig 1998)

Distension pulmonaire initiale des prématurés 123 prématurés (étude de cohorte rétrospective) : 2 politiques différentes à l’unité d’accouchement - 1994 et 1996 1994 - nourrissons de très petit poids à la naissance immédiatement intubés par suite d’une détresse respiratoire 1996 - insertion d’une sonde nasopharyngée – distension continue de 20 à 25 cm d’eau (15 à 20 sec.) → PPC de 4 à 6 cm Pression initiale moyenne nécessaire = 25 cm d’eau Plus de nourrissons non intubés en 1996 (25 % par rapport à 7 %) Même mortalité et même morbidité (Lindner 1999)

Distension pulmonaire initiale des prématurés Élément « humain » : Médecins incapables de déceler un blocage de la sonde trachéale Infirmières expérimentées se fiant moins aux manomètres mais contrôlant également la PIP avec moins de précision sans l’appareil Jeunes médecins incapables d’évaluer le volume courant visuellement par rapport à la pression de distension Appareil NEOPUFF – plus constant (Spears 1991) (Howard-Glenn 1990) (Stenson 1995) (Finer 2001)

Distension pulmonaire initiale des prématurés Sommaire : Plus d’emphase sur l’amélioration de la fréquence cardiaque Moins d’emphase sur une bonne excursion thoracique Encourage de grosses distensions potentiellement néfastes chez les prématurés à un moment ou leurs poumons sont les plus vulnérables aux lésions

Distension pulmonaire initiale des prématurés

L'utilisation de la PPC à l'unité d'accouchement Étape 1. Énoncer la proposition Hypothèse : La PPC est une intervention sécuritaire et efficace pendant la réanimation néonatale par rapport à l’intubation trachéale. La PPC pendant la réanimation des très grands prématurés réduit les besoins en oxygène et le besoin de ventilation. L’utilisation de la PPC réduit la dépendance à l’oxygène à 36 semaines d’âge gestationnel. Colliger les données probantes : 27 articles tirés d’études chez les humains 3 articles tirés d’études chez les animaux

L'utilisation de la PPC à l'unité d'accouchement Étape 2. Évaluer la qualité de chaque étude 2A. Déterminer la qualité des preuves. 2B. Procéder à l’évaluation critique de chaque article (conception et méthodologie de la recherche). 2C. Déterminer l’orientation des statistiques des résultats (+/- neutre). 2D. Procéder aux croisements. * divers points d’aboutissement

L'utilisation de la PPC à l'unité d'accouchement Étape 3. Déterminer la catégorie de recommandation Catégorie I Catégorie II IIa IIb Catégorie III Catégorie indéterminée

L'utilisation de la PPC à l'unité d'accouchement (Finer 2004))

L’utilisation de la PPC à l’unité d’accouchement Recommandation : Catégorie B Acceptable et utile Preuves acceptables