Principes de traitement des épilepsies sévères des patients vivant en institution Dr Brigitte Ricard Mousnier Neurologue CHU d’Angers Colloque PRIOR Epilepsies Sévères 18 décembre 2012

Situation clinique Population de patients: Epilepsie sevère Troubles cognitifs Troubles psychiatriques Troubles moteurs , sensoriels Traitement antiépileptique déjà mis en place

Objectifs du traitement Améliorer la fréquence des crise Eviter les chutes, les crises généralisées Amélioration de la qualité de vie : contact, vigilance, la vie de relation Ne pas aggraver les troubles du comportement, l’état de vigilance

Adaptation du traitement medical Dépend du type d’épilepsie Troubles psychopathologiques associés Necessité chez l’adulte de réévaluer la situation; histoire de Sidonie L : diagnostic d’interrogatoire; certains syndromes epilepetiques ont un spectre pharmacologique étroit càd que seuls qq mae vont etre efficace et que les autres vont les aggraver Dans le doute proposer un trt de l’épilepsie gneralisée car ceux d’épilepsie partielle peuvent aggraver

Type de l’épilepsie Pourquoi est-ce important? Certains syndromes épileptiques ont un spectre de pharmacosensibilité étroit seuls certains MAE vont être efficaces de nombreux MAE peuvent les aggraver exemples: Syndrome de Dravet Syndrome des Pointe-Ondes Continues du Sommeil Syndrome de Lennox-Gastaut; Syndrome de Doose ….

Type d’épilepsie Pas toujours bien précisée →Enfant ayant une encéphalopathie épileptique non étiquetée Description des crises actuelles Aspect de l’EEG Epilepsie Partielle/ generalisée? Dans le doute proposer un MAE à large spectre d’activité

Description des crises Prodromes Mouvements convulsifs des 4 membres ou localisés Contraction tonique des 4 membres ou asymétrique Chute de la tète, globale Perte de conscience Activité automatiques gestuelle Durée de la crise Un seul type de crise ou plusieurs? Intérêt de les filmer++

Spectre d’activité des mae Spectre d’activité large actifs sur tous les types de crises Spectre d’activité étroit actifs sur certaines crises seulement peuvent en aggraver d’autres

→Adulte n’a pas eu de bilan dans l’enfance Reprendre l’histoire clinique dès le début, la description des crises, leur évolution, les circonstances favorisantes, les différents traitements essayés Aspect de l’EEG Hypothèse diagnostique ( exemple : Sidonie) Enregistrement EEG-VIDEO de 24h si Crises fréquentes, diagnostic douteux, le comportement le permet

Dépend des troubles psychopathologiques associés Troubles du comportement Keppra : ↑ aggressivité Epitomax prudence : à fortes doses,↑troubles psychotiques; effet thymoregulateur faibles doses Dépression Keppra , Epitomax : risque de dépression Effet positif Thymoregulateur : Tegretol, Trileptal, Depakine Antidepresseur et thymorégulateur: Lamictal

Surveillance du traitement proposé Fréquence des crises : carnet de crises++ Modification du comportement? Effets secondaires?

Effets secondaires somatiques Vertiges, flou visuel, diplopie Tegretol; Trileptal; Lamictal; Vimpat;Dihydan Prise de poids Depakine, Keppra Perte de poids Epitomax, Zonegran, Keppra Lithiases urinaires Epitomax, Zonegran

Effets secondaires somatiques Allergie ( eruption cutanée; reaction generalisée avec fièvre) Tegretol; Trileptal; Lamictal; Dihydan Atteinte du foie;globules blancs,plaquettes Depakine; Tegretol; Trileptal; Dihydan; Taloxa

Effets secondaires somatiques Risque de fractures Risque x 2/ population génerale Diminution calcium, vitamine D, densité osseuse sous TEGRETOL, GARDENAL, DIHYDAN, DEPAKINE Diminution activité physique, exposition solaire Apport correct en calcium et vitamine D

Effets secondaires psychiatriques Depression : keppra; Epitomax; Vimpat Irritabilité, agressivité: Keppra Troubles psychotiques : Epitomax, Keppra, Vimpat Insomnie d’endormissement : Lamictal Effets positifs: Lamictal: antidépresseur Tegretol , Trileptal, Depakine : stabilise l’humeur Lyrica : anxiolytique

Devant une aggravation de la fréquence ou de l’intensité des crise Repérer une cause éventuelle Non prise des mae ( tb digestifs…) Dosage des mae Pathologie intercurrente Troubles du sommeil, stress Modifier le traitement posologie optimale? mae aggravant? Surtraité, troubles de la vigilance? Remplacer le mae qui s’est avéré être le moins efficace Eviter de surtraiter

Association medicamenteuse Tenir compte du type d’epilepsie Profil de tolérance favorable TPM + ZNS TPM+ LEV …. Effet synergique Depakine +Lamictal

Encéphalopathies épileptiques comportant des chutes et des CGTC Lamictal; Dépakine;( chutes et CG) intérêt Lamictal+Depakine++

Que faire dans l’institution en cas de crises inhabituelles Durée Si crise convulsive : Valium IR enfant; Buccolam per os Fréquence Rivotril : gouttes (avec prudence cependant dans certaines épilepsies) Repérer une cause éventuelle Non prise des mae ( tb digestifs…) Dosage des mae Pathologie intercurrente Troubles du sommeil, stress

Quand hospitaliser Crainte de la survenue d’un état de mal Inefficacité des mesures précédentes Le patient n’est plus en mesure de prendre son trt per os Crainte d’une complication traumatique

Traitement de la crise: Buccolam (midazolam) En ATU Par voie buccale à partir de 3mois Dose : 2,5 mg à 10 mg Agit dans les 10 min Effets secondaires : difficultés respiratoires, nausées, vomissements, somnolence, confusion, allergie

Stimulation du nerf vague Echec des MAE Crises avec chutes CI : troubles de la déglutition

Stimulation du nerf vague Implantation sous AG Hospitalisation de 48H

Stimulation du nerf vague Effet secondaire Pendant les stimulations Toux Raucité de la voix Chatouillement de la gorge Peut aggraver des troubles de déglutition

Stimulation du nerf vague Résultats 50% de diminution des crises chez 50% des patients 90% de dimunution des crises chez 10% des patients/ crises avec chutes++ Efficacité progressive sur 12 à 18 mois

Stimulation du nerf vague Aimant

Stimulation du nerf vague réglages

Gérer les troubles du sommeil Désorganisation du sommeil fréquente Difficultés d’endormissemnt Nombreux eveils intrasommeil Rechercher une cause organique crises nocturnes Manifestations douloureuses RGO Douleurs posturales … Causes respiratoires , ORL (SAS)

La mélatonine Facilite l’endor missement Majore le pic physiologique 1-5 mg au coucher Une deuxième dose peut etre proposée à 2H Pas de SDE

Traitement des troubles psychopathologiques Nécessitent une prise en charge spécifique L’épilepsie traitée ne contre-indique pas Un traitement antidépresseur Un traitement antipsychotique Neuroleptiques peuvent être proconvulsivants Posologie progressive, recherche dose minimum efficace, éviter un effet trop sédatif Poso progressive et rechercher dose minimum efficace

Savoir simplifier un traitement Mr BS né 1985, vit en MAS Encephalopathie épileptique inettiquetée CGTC quotidiennes; pas de langage; se déplace en fauteuil; contact; insomnie nocturne et hypersomnie diurne Début très aigu 13 mois contexte de fièvre Séjour prolongé en réanimation Puis convulsions quotidiennes; absences avec chutes EEG Traitement : Lyrica+Keppra+Urbanyl+ Vimpat+Trileptal

Sous Depakine + Lamictal 2 CGTC/ mois La somnolence diurne s’améliore mais persiste

Conclusions Travail d’équipe++ Bonne communication entre les différents intervenants