INFECTIONS RESPIRATOIRES AIGUES DE L ’ENFANT BRONCHIOLITES AIGUES Dr. ABADA

sur 10,5 millions de décès dans le monde I.R.A = PROBLEME MONDIAL sur 10,5 millions de décès dans le monde d’enfants de moins de 5 ans : 75% sont originaires d’ Afrique En Afrique : 1,5 million de décès/an par IRA - dont plus de 70% pneumonies bactériennes - ainsi qu’à des pneumonies dont la prévention est possible ( rougeole, coqueluche)

ALGERIE : Ampleur du problème (2002) 1er motif de consultation : 46 % 1er motif d ’hospitalisation : 24 % Mortalité : 11 % des décès

REPARTITION TOPOGRAPHIQUE DES I.R.A. IRA HAUTES : affections voies aériennes supérieures ( ORL) ( rhinopharyngites, angines, sinusites, otites, laryngites ) IRA BASSES : affections des voies aériennes inférieures ( bronchiolites aigues, pneumonies ) 65% 35%

LES BRONCHIOLITES AIGUES DU NOURRISSON : Diagnostic et Traitement

BRONCHIOLITES AIGUES  Problème de morbidité - fréquence de plus en plus élevée - évolution par épidémies  Prise en charge : - structures d’accueil insuffisants lors épidémies - Coût

C’est donc essentiellement un problème de morbidité : En effet l ’évolution des bronchiolites aigues est habituellement favorable,  les formes sévères étant les plus rares  et la mortalité étant faible : 0,5 à 1 % Mais 30 % d ’entre eux évoluent vers l ’asthme du nourrisson.

VIRUS RESPIRATOIRE SYNCITHIAL L ’agent principal de la bronchiolite est le VRS : - Le tableau clinique de bronchiolite aigue est caractéristique du nourrisson - 100 % des enfants vont être infectés avant 2 ans - 10 -20% des nourrissons vont faire une bronchiolite avant l ’âge d ’1 an AUTRES : adénovirus, influenza, parainfluenzae, rhinovirus….

• Directe : sécrétions respiratoires VOIES DE CONTAMINATION • Directe : sécrétions respiratoires particules aérosols Très contagieux • Indirecte : les mains , les vêtements personnel soignant • En effet le VRS peut survivre : - 7 heures sur les surfaces - 1,5 heure sur les mains - 30 minutes sur les blouses

 50 % des enfants font 2 ème épisode  RECIDIVE car : REINFECTIONS A VRS  50 % des enfants font 2 ème épisode  RECIDIVE car : Immunité courte ( 2 - 3 mois ) Réinfection à autre sous groupe VRS

aiguë sont au nombre de 5 : Les critères diagnostiques de la Bronchiolite aiguë sont au nombre de 5  :  âge inférieur à 2 ans  sibilances diffuses et/ou râles crépitants diffus chez le nourrisson de moins de 6 mois  symptômes d’infection virale des voies aériennes supérieures  présence ou non de signes de détresse respiratoire  le 1er ou le 2ème épisode de ce type

Tableau clinique  Age : 1 à 24 mois,parfois période néonatale  Symptômes d’infection virale des voies aériennes supérieures : - rhinorrhée, toux séche, quinteuse - Fièvre modérée, - état général habituellement conservé  Présence ou non de signes détresse respiratoire : - Dyspnée à type de polypnée, - cyanose selon gravité - signes de lutte respiratoire (tirage)

Tableau clinique  sibilances : - wheezing ( sifflement expiratoire ) - parfois audible à distance  râles sous crépitants et crépitants chez jeune nourrisson  Nourrisson moins de 3 mois : survenues apnées  recherche emphysème sous cutané

 Détresse légère : score 1 - 6  Détresse modérée : score 7 - 9  EVALUATION SÉVÉRITÉ DÉTRESSE RESPIRATOIRE SCORE BIERMAN PIERSON Score FR wheezing cyanose tirage 0 < 30 0 0 0 1 31 – 45 fin Expir peribucal faible au cri 2 46 – 60 insp / expi peribucc important repos Inspi/ expi generalisée intense 3 > 60 sans stheto  Détresse légère : score 1 - 6  Détresse modérée : score 7 - 9  Détresse sévère : score 10 -12

SCORE : degré de gravité d’une B.A. Bronchiolite légère modérée sévère Fréquence respiratoire < 40/mn 40-70/mn > 70/mn Sa O² > 92 % 88 – 92% < 88 % Tirage absent + ++ Alimentation sans problème difficile impossible saturation en O² insuffisante < 92% : indication hospitalisation

 Polypnée > 60/mn  Age < 3 mois SIGNES DE GRAVITE FACTEURS DE RISQUE  Polypnée > 60/mn  Age < 3 mois  Irrégularité rythme,  Antécédents prématurité apnée  Malnutrition  Signes de lutte +++  Cardiopathie congénitale cyanose,  Bronchopneumopathie  Geignements chronique  Troubles conscience  mauvais environnement  Gêne à alimentation socio-économique, accès ou troubles digestifs difficile aux soins

si suspicion de surinfection bactérienne  Biologie : si suspicion de surinfection bactérienne ( FNS, CRP )  fièvre > 38°5 plus de 4 jours ,  foyer parenchymateux à la Radio

SEROLOGIE VIRALE : Aucune indication, aucun intérêt pour la prise en charge

LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES SOUVENT INUTILES  Radiographie Thorax :  Bronchiolite sévère ou modérée traînante  Suspicion de surinfection : - rales crépitants en foyer - avec fièvre élevée  Terrain particulier : cardiopathie congénitale…  aggravation soudaine ( suspicion de complication)

SIGNES RADIOLOGIQUES :  bilatéralité des lésions  signes d’obstruction bronchiolaire : - hyperclarté - emphysème généralisé - horizontalisationdes côtes, espaces élargis - aplatissement de coupoles

 on trouve également : - trainées hilifuges, hiles élargis - foyers alvéolaires : opacités à limites floues - atteinte interstitielle parfois - opacités ségmentaires , surtout atélectasies - médiastin rétréci  autres signes: - pneumothorax, - pneumomédiastin, emphysème sous cutané

COMPLICATIONS  mécaniques : - emphysème sous cutané - pneumothorax, - pneumomédiastin  surinfection bactérienne  DHA hypernatrémique  apnées : jeune nourrisson  motalité : moins de 1 %

Pneumomédiastin

Emphysème Sous cutané

Emphysème Sous cutané

Emphysème Sous cutané

Pneumothorax

Pneumothorax Emphysème s/c

PRISE EN CHARGE  BRONCHODILATATEURS : - Efficacité très discutée - consensus internationaux : non indiqués lors 1er épisode ( utilisés dans formes sévères ) - Cependant en milieu hospitalier : B2 améliorent en nébulisations avec oxygène certains nourrissons ( surtout si antécédents atopie). Nébulisations avec oxygène : sinon risque de désaturation chez jeune nourrisson  survenue d’un bronchospasme paradoxal

 CORTICOIDES :  La revue de la littérature suggère, pour la plupart , l’inefficacité des corticoïdes par voie systémique Indiqués dans formes sévères et compliquées ( si notion atopie )  L’utilisation de la corticothérapie inhalée en phase aigue d’une bronchiolite aigue n’a pas d’influence :  sur l’évolution immédiate  et ne permet pas de réduire nombre récidives

 ANTIBIOTIQUES : Non indiqués en 1ère intention Se discute devant la présence d’un ou plusieurs signes suivants :(surinfection surtout à Heamophilus Influenzae)  Fièvre  38°5 plus de 48 h  otite moyenne aigue  pathologie pulmonaire ou cardiaque sous-jacente  foyer pulmonaire radiologiquement documenté ( opacités segmentaires )  élévation CRP, hyperleucocytose avec PN

 PAS D’ INDICATIONS DES :  Mucolytiques : inefficaces  peuvent aggraver les nourrissons en phase d’hypersécrétion  les fludifiants bronchiques ne doivent pas utilisés en nébulisations ( inutiles et risque de bronchospasme )  Antitussifs : la toux permettant évacuation sécrétions bronchiques doit être respectée  Humidificateurs : aucun effet et peut provoquer une bronchoconstriction

 Hydratation, nutrition : MESURES GENERALES La prise en charge d’une B.A. est essentiellement symptomatique : éviter manipulations et examens inutiles  Hydratation, nutrition :  s’assurer d’un apport en liquides et alimentaire suffisant  tenir compte fièvre, polypnée  repas fréquents mais plus petits Position anti-reflux 30°  bonne toilette nasale :  aspiration de sécrétions excessives  éventuellement lavages avec NaCL à 0,9% Eviction stricte tabac, autres fumées toxiques

PRISE EN CHARGE DES BRONCHIOLITES AIGUES Programme national de lutte contre les infections respiratoires aigues

 Traitement antipyrétique  Pas Antibiotiques BRONCHIOLITE LEGERE SCORE < 6 : Pas de signes de gravité  Traitement à Domicile  Mesures de soutien  Désobstruction nasale  Augmentation des boissons  Traitement antipyrétique  Pas Antibiotiques  Pas de sirop contre la toux  Les B 2 Mimétiques sont INUTILES  Expliquer aux mères ( mesures de soutien et signes de gravité).

 Mise en observation ( Hôpital du Jour ) BRONCHIOLITE MODEREE SCORE 7 - 9 : Pas de signes de gravité  Mise en observation ( Hôpital du Jour )  traitement symptomatique  Oxygénothérapie : 3 L /minute  Essai de 2 – 3 nébulisations / 30 mn : Salbutamol (0,03 ml/Kg dans 4 ml S.S.I. à 9 ‰ - en cas de bonne réponse poursuivre les nébulisations - et salbutamol pendant 5 jours à la sortie  Pas de corticoîdes, Pas d’antibiotiques Durée mise en observation : moins de 6 H

 Essai de 3 nébulisations / 20 mn : BRONCHIOLITE SEVERE SCORE 10 - 12 : présence de signes de gravité  Hospitalisation :  Radiographie du thorax  Oxygénothérapie  Essai de 3 nébulisations / 20 mn : Salbutamol (0,03 ml/Kg dans 4 ml S.S.I. à 9 ‰  en cas bonne réponse poursuivre nébulisations  Corticoîdes : H. Hydrocortisone 5 mg/Kg/6H  Antibiotique : amoxicilline I.V. si signes de surinfection  A la sortie : salbutamol et bétaméthosone / 5 jours Hospitalisation : durée minimale de 24 H

Toux provoquée ( AFE ) DESOBSTRUCTION VOIES AERIENNES SUP: ++++  PLACE DE LA KINESITHERAPIE DESOBSTRUCTION VOIES AERIENNES SUP: ++++ - Rhinopharyngée : sérum physiologique - aspiration nasopharyngée : par sonde DESOBSTRUCTION DES VOIES AERIENNES INF: Kinésithérapie de Désencombrement Technique : Accélération du flux expiratoire Toux provoquée ( AFE ) UTILITE ACTUELLEMENT DISCUTEE

- signes d’obstruction durent de 8 à 10 jours  Evolution : - signes d’obstruction durent de 8 à 10 jours - toux résiduelle peut persister une quinzaine de jours  Pas de parallélisme antre la gravité initiale et la durée de la maladie  Wheezing persistant parfois au-delà 3ème semaine avec nourrisson en bon état général sans détresse respiratoire ( happy wheezing ) Récidives dans 25 à 50 % des cas

ASTHME DU NOURRISSON Définition : avant l ’âge de 2 ans : « Au moins 3 épisodes avec sibilants avant l ’âge de 2 ans : - quels que soient  l’âge de début, - le facteur déclenchant - ou l ’existence d ’une atopie »

Relations entre bronchiolites récidivantes et l’asthme restent controversées Bronchiolites à répétiition Population hétérogène Nourrissons sans terrain prédisposé : manifestations transitoires liées action viroses et à étroitesse voies aériennes Population frontière où facteurs de environnement ( tabagisme…) peuvent déclencher le passage vers l’ asthme Nourrissons asthmatiques

les questions posées sont : APRES 3 EPISODES DE B. A. les questions posées sont :  LE WHEEZING EST IL TRANSITOIRE OU DEFINITIF ?  L ’ENFANT EST IL ASTHMATIQUE ?  EXISTE T ’IL DE FACTEURS PREDICTIFS PERMETTANT DE LE SAVOIR ?

 Pas de marqueurs prédictifs sensibles Existent-ils des marqueurs prédictifs de l’asthme?  Pas de marqueurs prédictifs sensibles et spécifiques qui permettent d’identifier précocement les futurs asthmatiques. ( tests cutanés, Ig E …)  A l ’heure actuelle : terrain atopique - personnel : eczéma, allergie proteines lait vache - familial , surtout la mère reste le meilleur marqueur prédictif de persistance de l ’asthme du nourrisson. Bronchiolites aigues: 30% évolution vers asthme

 Corticothérapie inhalée :  Budésonide : 400 à 1000 µg/j TRAITEMENT DE FOND  Corticothérapie inhalée :  Budésonide : 400 à 1000 µg/j ( Béclomethasone )  Durée : 3 à 6 mois ou plus Asthme modéré et sévère Nature inflammatoire de l’asthme nourrisson démontrée

Cet acte de reconnaissance de l’asthme du nourrisson permet : Réduction du sous diagnostic et du sous traitement de l ’asthme à cet âge  Même si la majorité de ces nourrissons n’auront que des manifestations transitoires.  et seule une fraction de ces nourrissons siffleurs vont évoluer vers asthme allergique.

CONCLUSION  Bronchiollites aigues :  Problème de morbidité  Controverses concernant la prise en charge du fait de l’absence d’un traitement curatif  pronostic souvent bon  Espoir vaccin anti VRS

Un nourrisson âgé de 5 mois présente pour la ENONCE : Un nourrisson âgé de 5 mois présente pour la première fois un SDR évoluant depuis 2 jours. Examen : Poids 6 Kg, T°38°5 FR 66/mn FC 130/mn, battement des ailes du nez, tirage intercostal et sous costal important, cyanose des extrémités, Auscultation : râles sibilants et crépitants disséminés aux 2 champs pulmonaires. Débord hépatique de 2 travers de doigts, FH = 6 cm Téléthorax : hyperclarté bilatérale, sommets arrondis, élargissement espaces intercostaux, opacité systématisée du lobe moyen sans bronchrogramme aérique.

QCM N° 1 : Devant ce tableau clinique lequel parmi ces examens vous semble nécessaire : 1. sérologie virale ( virus respiratoire syncitial) 2. IDR à la tuberculine, Tubages gastriques 3. FNS, hémocultures 4. endoscopie bronchique 5. aucun de ces examens n’est nécessaire A.1+3 B. 1+ 3 + 4 C.2 + 4 D.2 + 3 + 4 E. aucun

QCM N° 2 : Le diagnostic qui vous semble le plus probable est celui de : A. bronchiolite aigue virale B. pneumonie à hémophilus influenzae C. P.I tuberculeuse avec trouble de la ventilation D. inhalation d’un corps étranger E. insuffisance cardiaque

Le traitement que vous préconisez en urgence est : QCM N° 3 : Le traitement que vous préconisez en urgence est : A. oxygénothérapie et nébulisations salbutamol B. corticothérapie par voie intraveineuse C. amoxicilline + gentamycine par voie I.V. D. Propositions A et B exactes E. Toutes ces propositions sont exactes

Les complications qui peuvent survenir durant l’hospitalisation sont : QCM N° 4 : Les complications qui peuvent survenir durant l’hospitalisation sont : 1. emphysème sous cutané 2. pneumothorax, pneumomédiastin 3. pyopneumothorax et péricardite purulente 4. déshydratation hypernatrémique 5. insuffisance cardiaque A.1+2 B.1+2+4 C.1+2+3 D. 1+2+3+5 E. 1+2+3+4

Chez ce nourrisson, l’évolution peut se faire vers la survenue : QCM N° 5 : Chez ce nourrisson, l’évolution peut se faire vers la survenue  : A. de récidives B. d’un asthme du nourrisson C. de dilatations des bronches D. Propositions A et B exactes E. Toutes ces propositions sont exactes

Le score de Bierman et Pierson :   Le score de Bierman et Pierson : 1. permet apprécier sévérité détresse respiratoire 2. permet de confirmer le diagnostic de B.A. virale 3. intervient dans les indications thérapeutiques 4. permet d’évaluer l’efficacité du traitement 5. permet éliminer le diagnostic asthme allergique A. 1+2+3 B. 1+2+3+4 C. 1+3+4 D. 1+3+4+5 E. 1+2+3+4+5

L’asthme du nourrisson se définit par : 1. l’existence d’une atopie familiale 2. l’existence d’une atopie personnelle 3. des IgE totales élevées 4. tests cutanés aux pneumoallergènes positifs 5. survenue plus 2 épisodes bronchiolite aigue A. 1+3+4 B. 2+3+4 C. 2+3+4+5 D. 2+4+5 E. 5

aigue du nourrisson peut faire appel à : Le traitement de la bronchiolite aigue du nourrisson peut faire appel à : ( une réponse fausse, laquelle ? ) A. des nébulisations de salbutamol avec oxygénothérapie B. une corticothérapie par voie intraveineuse C. une antibiothérapie à type d’amoxicilline en cas de surinfection bactérienne D. une kinésithérapie E. des fludifiants bronchiques

Une bronchiolite aigue peut être secondaire à  une infection à : A. adénovirus B. virus respiratoire syncitial C. hémophillus influenzae D. propositions A et B exactes E. toutes sont exactes

Lesquels parmi ces médications ne sont pas indiquées dans le traitement d’une bronchiolite aigue légère du nourrisson : A. nébulisations de salbutamol B. bétaméthasone 10 gouttes/Kg/j pendant 5 j C. Kinésithérapie D. Propositions A et B E. Toutes ces propositions

Le traitement des bronchiolites aigues du nourrisson peut appel à : A. des bronchodilatateurs à action rapide B. une corcicothérapie par voie orale ou I.V. C. des corticoïdes inhalés D. Propositions A et B exactes E. Toutes sont exactes