Prise en charge thérapeutique de l’insuffisance cardiaque et de la dysfonction ventriculaire gauche post infarctus du myocarde dans les unités de soins intensifs en cardiologie française. J.P Cambou, E. Vicaut, A. Papadopoulos-Degrandsart, N. Danchin Annales de cardiologie et d’angéiologie Novembre 2006

Introduction Epidémiologie en France (données de 2002) : - Incidence des IDM : 120 000 nouveaux cas par an - Prévalence de l’Insuffisance cardiaque: 500 000 cas - Incidence de l’IC : 120 000 nouveaux cas par an L’IDM est une étiologie importante de l’insuffisance Cardiaque et notamment de dysfonction du ventricule gauche.

Recommandations de la société française de cardiologie (1) Traitement de 1ère intention : IEC + B bloquant Si intolérance aux IEC : ARA II Si surcharge hydrique : association à un diurétique

Recommandations de la société française de cardiologie (2) IEC diminuent transitoirement l’aldostérone. L’aldostérone favorise l’hypertrophie ventriculaire et la fibrose lors d’HTA et d’IC. Elle est aussi impliquée dans le remodelage du VG après un IDM. RALES 1999: Spironolactone + IEC diminuent significativement la morbimortalité. EPHESUS 2003: Eplérénone > Spironolactone en terme de tolérance. Dans l’insuffisance cardiaque sévère les inhibiteurs de l’aldostérone, en association aux IEC et B bloquant, sont conseillés afin de diminuer la morbimortalité. Vérifier que K+< 5,0mmol/L et créatinine< 250micromol/L

Objectifs de l’étude Objectif principal : Evaluer en France en 2005 la prise en charge thérapeutique des patients hospitalisés en USIC pour IDM compliqué d’IC. Objectifs secondaires : - d’évaluer la proportion de patients présentant un infarctus du myocarde compliqué d’insuffisance cardiaque parmi les patients hospitalisés en USIC pour infarctus du myocarde globalement et en fonction du type d’établissement d’accueil ; - d’évaluer la prise en charge thérapeutique des patients hospitalisés en USIC pour infarctus du myocarde compliqué d’insuffisance cardiaque en fonction du type d’établissement d’accueil.

Matériel et Méthodes Type d’étude : Descriptive transversale. Sujets inclus : Patients hospitalisés pour IDM ayant une FEVG< à 40% et ayant des symptômes d’insuffisance cardiaque ou un diabète. Recueil des données : CHU, CHG, clinique privée : registre + 6 patients Questionnaire à la sortie : démographie, caractéristiques de l’IDM, FEVG, bilan biologique, traitement Statistiques : effectif, fréquence, moyenne, écart type avec un intervalle de confiance à 95%

Résultats 59 centres : 10 CHU (16,9%), 37 CHG (62,7%), 12 cliniques privées (20,3%) Population cible : 447 sujets

Caractéristiques des patients Variables : Total Âge, années 75 [63,0 ; 82,0] Sexe masculin 290 (64,9) BMI, kg/m2 (n=424) 25,7 [23,1 ; 28,5] Facteurs de risque cardiovasculaire : Âge 397 (88,8) Sédentarité 292 (65,5) Hypertension artérielle 238 (53,5) Diabète 181 (40,8) Obésité 145 (32,4) Fumeur actuel 81 (18,2) Hospitalisation antérieure pour : Infarctus de myocarde 124 (27,7) Angioplastie 87 (19,5) Pontage coronaire 34 (7,6)

Caractéristiques de l’insuffisance cardiaque Total n=447 Fraction d'éjection systolique† (%) 35 [30 ; 38] FEVG [30-40%] : 76 % Troubles du rythme : 45,9 % IDM à localisation antérieure : 64 % Signes initiaux d'insuffisance cardiaque gauche 407 (91,5) Signes initiaux d'insuffisance cardiaque droite 82/407 (20,2) Stade des rales à l'auscultation pulmonaire 391/407 (96,3) Signes radiologiques de stase pulmonaire 365/407 (90,8) † médiane [Q1 ; Q3]. Résultats présentés comme n(%).

Prise en charge médicamenteuse(1) Traitements à visée cardiovasculaire prescrits à la sortie de l’hôpital, en fonction de l’altération de la fonction ventriculaire gauche Total FEVG < 30 % [30–40 %] N = 447 N = 104 N = 343 Diurétique de l'anse 321 (71,8) 85 (81,7) 236 (68,8) Anti-aldostérone 73 (16,3) 21 (20,2) 52 (15,2) Antagoniste de l'angiotensine II 14 (3,1) 3 (2,9) 11 (3,2) Diurétique thiazidique 8 (1,8) 3 (2,9) 5 (1,5) Bêtabloquant 298 (66,7) 66 (63,5) 232 (67,6) Anticalcique 29 (6,5) 5 (4,8) 24 (7,0) IEC 329 (73,6) 72 (69,2) 257 (74,9) Statine 337 (75,4) 70 (67,3) 267 (77,8) Résultats présentés comme N (%). FEVG : fraction d’éjection ventriculaire gauche.

Prise en charge médicamenteuse (2) Prescription médicamenteuse à la sortie de l’hôpital en fonction de l’âge des patients < 60 ans [60–70[ ans [70–85[ ans ≥ 85 ans n = 81 n = 85 n = 215 n = 64 Diurét. de l'anse 54 (66,7) 56 (65,9) 160 (74,4) 50 (78,1) Anti-aldostérone 18 (22,2) 12 (14,1) 39 (18,1) 4 (6,3) ARA II 1 (1,2) 3 (3,5) 9 (4,2) 1 (1,6) Diurét. thiazidique 1 (1,2) 2 (2,4) 2 (0,9) 3 (4,7) Bêtabloquant 63 (77,8) 68 (80,0) 134 (62,3) 32 (50,0) Anticalcique 0 4 (4.7) 19 (8.8) 6 (9,4) IEC 71 (87,7) 63 (74,1) 158 (73,5) 36 (56,3) Statine 70 (86,4) 72 (84,7) 163 (75,8) 31 (48,4) Résultats présentés comme n(%).

Prise en charge médicamenteuse (3) Prescription médicamenteuse à la sortie de l’hôpital en fonction de la clearance de la créatinine < 30 ml/min [30–50[ ml/min [50–60[ ml/min > 60 ml/min n = 87 n = 123 n = 60 n = 157 Diurét. de l'anse 62 (71,3) 101 (82,1) 47 (78,3) 98 (62,4) Anti-aldostérone 5 (5,7) 19 (15,4) 12 (20,0) 35 (22,3) ARA II 2 (2,3) 7 (5,7) 1 (1,7) 4 (2,5) Diurét. thiazidique 1 (1,1) 3 (2,4) 1 (1,7) 2 (1,3) Bêtabloquant 34 (39,1) 80 (65,0) 48 (80,0) 126 (80,3) Anticalcique 9 (10,3) 9 (7,3) 7 (11,7) 3 (1,9) IEC 38 (43,7) 90 (73,2) 53 (88,3) 139 (88,5) Statine 41 (47,1) 96 (78,0) 51 (85,0) 138 (87,9) Résultats présentés comme n(%).

Prise en charge médicamenteuse (4) Traitement médicamenteux à la sortie de l’hôpital en fonction de la classe NYHA I II III IV n = 41 n = 98 n = 130 n = 171 Diurét. de l'anse 17 (41,5) 66 (67,3) 108 (83,1) 126 (73,7) Anti-aldostérone 5 (12,2) 17 (17,3) 24 (18,5) 27 (15,8) ARA II 1 (2,4) 2 (2,0) 4 (3,1) 7 (4,1) Diurét. thiazidique 1 (2,4) 1 (1,0) 3 (2,3) 3 (1,8) Bêtabloquant 35 (85,4) 78 (79,6) 87 (66,9) 93 (54,4) Anticalcique 4 (9,8) 5 (5,1) 14 (10,8) 6 (3,5) IEC 32 (78,0) 84 (85,7) 103 (79,2) 103 (60,2) Statine 38 (92,7) 80 (81,6) 105 (80,8) 107 (62,6) Résultats présentés comme n(%).

Prise en charge médicamenteuse (5) Influencée par : l’âge le degré d’atteinte de la fonction cardiaque Le degré d’atteinte de la fonction rénale Peu influencée par : Le degré de dysfonction ventriculaire gauche Le diabète (sauf pour les anti aldostérones 19,5% vs 10,%)

Prise en charge médicamenteuse (6) L’association IEC + B bloquant est surtout prescrite à des hommes, de moins de 75 ans, avec une insuffisance cardiaque de stade I et II et avec une clairance de la créatinine > 50mL/min

Discussion (1) « Photo » des habitudes des médecins sans analyse ni comparaison significative. Aucune association médicamenteuse n’est mise en avant. Il est donc difficile d’affirmer que les dernières recommandations sont prises en compte. S’appuit sur des recommandations publiées en anglais en 2005 et en français en 2006.

Discussion (2) Conclut à un meilleur respect des recommandations Necessiterait : Des comparaisons dans le temps Des comparaisons avec d’autres études or les populations et critères d’IC sont différents.

Discussion (3) L’intérêt du diabète dans les critères d’inclusion n’est pas clairement défini et ambigu. Les Anti aldostérone sont peu prescrits. Information sur les recommandations insuffisante? Lenteur dans la modification des habitudes?