R. DESMARIS INSTITUT GUSTAVE ROUSSY PREPARATION ET ADMINISTRATION DES TRAITEMENTS ANTICANCEREUX R. DESMARIS FORMATION IFSI 28 NOVEMBRE ET 01 DECEMBRE 2008 Département de Pharmacie clinique

Contexte et réglementation La préparation centralisée des médicaments cytotoxiques en pharmacie hospitalière répond à des exigences réglementaires. Elle permet : sur le plan qualitatif : respect optimal des Bonnes Pratiques de Fabrication (formation et protection du personnel, local adapté, contrôle qualité, gestion des déchets contaminés…) sur le plan financier : une gestion optimisée des médicaments sur le plan de la sécurité : 3 objectifs visant à protéger : les malades (asepsie, qualité) les manipulateurs (protection) l'environnement (contamination) Département de Pharmacie clinique

Contexte et réglementation Cytotoxiques : TOXICITE IMMEDIATE Effets locaux : toxicité cutanéo-muqueuse et oculaire (effets irritants/caustiques) Effets sensibilisants : manifestations allergiques, cutanées ou respiratoires (e.g. agents alkylants) se manifestant par des erythèmes prurigineux, des réactions urticariennes, des dyspnées asthmatiformes. Effets généraux : Sensations ébrieuses, vertiges, rougeurs du visage avec du cisplatine et dacarbazine en l’absense de précautions Rash urticarien, nausées, vomissements, douleurs épigastriques,céphalées, malaises (manipulation avec de l’amsacrine) Département de Pharmacie clinique

Contexte et réglementation Cytotoxiques : TOXICITE RETARDEE Effets mutagènes : détermination du pouvoir mutagène par le test d’AMES (1975) Liquides biologiques (urines) Effets tératogènes : Etude prospective finlandaise réalisée de 1973 à 1980 : risque d’avortement x2 si exposition pendant le 1er trimestre (cyclophosphamide, doxorubicine, vincristine) Altérations chromosomiques Altérations hépatiques biologiques et histologiques Effet cancérigène Non démontré réellement Tout produit mutagène est potentiellement cancérigène Département de Pharmacie clinique

Contexte et réglementation Bonnes Pratiques de Fabrication (B.P.F.) Circulaire n°678 du 3 mars 1987 : manipulation des médicaments anticancéreux en milieu hospitalier Bulletin Officiel n°89-8 bis en 1989 : risques liés à la manipulation des produits mutagènes et génotoxiques dans les unités de soins… Circulaire DGS du 2 mars 1990 relative à la formation continue des infirmiers participant aux chimiothérapies anticancéreuses Circulaires DGS du 24 mars 1998 relative à l'organisation des soins en cancérologie dans les Ets d'hospitalisation publics et privés : reconstitution sous la responsabilité du pharmacien Bonne Pratiques de Préparations (BPP) : décision du 05 novembre 2007 Département de Pharmacie clinique

Département de Pharmacie clinique Rappels Les cytotoxiques sont administrés par cycle (ou cures), codifiés dans des protocoles nationaux ou internationaux (Ex : GELA). L'ensemble des protocoles peut être regroupé dans un thésaurus  validation plus facile des ordonnances. Validation obligatoire de l'ordonnance par le pharmacien : vérification de la conformité de la prescription par rapport aux protocoles de chimiothérapie en cours. Dans chaque protocole et pour chaque médicament : posologie (mg/m² le plus souvent et dépend du poids et de la taille, ou éventuellement dose fixe) les voies d'administration, les modalités et jours d'administration Adéquation pathologie / protocole Validation du contenant, du solvant et des volumes prescrits Implication de la pharmacie ET des services cliniques Département de Pharmacie clinique

Département de Pharmacie clinique Rappels L'ordonnance de chimiothérapie doit comporter certaines mentions nécessaires à la validation et l'exécution de la prescription : - identification du malade : nom, prénom, âge, poids, taille, surface corporelle (homme adulte = 1,73m²), - le nom du protocole (ex : lNH 98-2), - la date de début de la cure = date du J1 et les jours d'administration, - les noms des médicaments, - la dose exacte à administrer : en mg/m² le plus souvent (dépend du poids et de la taille) - la voie d'administration, la durée d'administration, - les heures d'administration - La pathologie traitée Département de Pharmacie clinique

Rappels :circuit de prescription Département de Pharmacie clinique

Rappels : fiche de fabrication Exemple 1 : Fiche de fabrication IGR Identifications service, patient, administration Produit préparé Modalités de reconstitution et de dilution Identification fabrication Étiquettes autocollantes Département de Pharmacie clinique

Rappels : fiche de fabrication Exemple 2 : Fiche de fabrication CHU Département de Pharmacie clinique

Département de Pharmacie clinique Rappels Il existe des prescriptions non répertoriées encore appelées "hors protocole". Il s'agit de patients présentant des signes d'évolutivité de leur maladie résistantes aux thérapeutiques conventionnelles. Dans ce cas il est utile de porter la mention "hors protocole". Exemples d ’ordonnances Département de Pharmacie clinique

Rappels : prescription - Protocole (P) - Hors protocole Prescription sécurisée…mais souple (prescription Hors Protocole possible) Modifications possibles dans le cadre d’un protocole : annulation(s) ou diminution(s) de dose(s) Département de Pharmacie clinique

Département de Pharmacie clinique Fabrication Les anticancéreux sont des produits toxiques (cancérigènes, mutagènes…) : nécessitent certains aménagements spécifiques. Local de fabrication isolé et calme, adapté (zones de stockage, production, documentation, expédition. zone externe à la manipulation = zone de supervision : aires de stockage, chambre froide, paillasses, zone pour le traitement de l'ordonnance, archivage de la documentation écrite et dossiers des malades, ordinateur et imprimante. La zone réservée à la préparation : comporte soit un isolateur, soit une hotte à flux d'air laminaire vertical avec des surfaces lisses, lavables, non absorbables pour la préparation du matériel. L'accès dans ce local est réglementé et interdit à toute personne extérieure à l'unité. NB : l'informatisation est considérée comme indispensable et participe à la sécurisation du circuit du médicament (prescription, la préparation, administration)  Traçabilité Département de Pharmacie clinique

Fabrication : Hotte à flux d ’air laminaire (PSM type II ou III) Filtre HEPA : High Efficienty Particulate Air Filter Unit Filets parallèles d ’air à vitesse constante : 0,45 m.s-1 Département de Pharmacie clinique

Fabrication : Centrale de Production IGR Département de Pharmacie clinique

Département de Pharmacie clinique Fabrication ISOLATEUR : son principe repose sur 2 notions : confinement : isoler un volume de travail clos et stérile de l'atmosphère ambiante par une barrière bactériologique et physique absolue transfert : réunion de 2 enceintes stériles sans rompre la stérilité (système de connexion avec des portes spéciales) L'enceinte est stérilisée régulièrement par nébulisation d'acide peracétique = générateur de gaz. Les vapeurs d'acides peracétique balaient l'intérieur de l'isolateur pendant une période validée : permet la stérilisation de l'intérieur de l'isolateur (stérilisation de surface). Département de Pharmacie clinique

Département de Pharmacie clinique Fabrication Isolateur ou « bulle » : protection du Manipulateur et du produit Poste de travail avec gants et manchettes Enveloppe souple Sas de stérilisation Tour de stockage Scaphandre Variantes : rigide ou souple, sur ou dépression Filtre HEPA : High Efficienty Particulate Air Filter Unit Stérilisateur Département de Pharmacie clinique

Département de Pharmacie clinique Fabrication Département de Pharmacie clinique

Département de Pharmacie clinique Fabrication Département de Pharmacie clinique

Fabrication : Centrale de Production IGR zone de production Département de Pharmacie clinique

Fabrication : Centrale de Production IGR Département de Pharmacie clinique

Fabrication : Centrale de Production IGR zone de supervision Département de Pharmacie clinique

Fabrication : Centrale de Production IGR zone d’envoi Département de Pharmacie clinique

Fabrication : attention aux aérosols! Document BMS Département de Pharmacie clinique

Principe d’organisation du travail en CPC 1)Local adapté : sas permettant un lavage chirurgical des mains. Le PSM ou l’isolateur (réservés à la fabrication des chimiothérapies) doivent être situés dans des Zones d’Atmosphère Contrôlée (« ZAC » encore appelées salles blanches) avec un niveau d'empoussièrement strictement contrôlé. La zone de production est en surpression (10 à 15 Pa) 2)Vêtements : tenue adaptée (pyjama, casaque chirurgicale stérile, masques, gants à usage unique stériles ou non (latex, vinyle) et coiffe. Travail sous hotte : penser à changer régulièrement les gants qui sont perméables à certains cytotoxiques. Protection du plan de travail : champs de soin (stériles), conteneurs pour jeter les aiguilles… Département de Pharmacie clinique

Principe d’organisation du travail en CPC 3) Matériel de travail : compresses stériles, seringues verrouillables (embout Luer Lock® de préférence) de 1 à 60 ml, aiguilles à usage unique, prises d'air hydrophobes, antiseptiques, alcool à 70° ou isopropylique, poches PVC, ou PP (polypropylène) ou PE (ou polyéthylène), flacon en verre ou PP,… flacons d'anticancéreux : solutions prêtes à l'emploi ou lyophilisat à reconstituer (essentiellement avec de l'eau stérile apyrogène et stérile sauf cas particuliers) Département de Pharmacie clinique

Comparaison hotte / Isolateur CHOIX DE LA STRUCTURE Les isolateurs sont de plus en plus répandus. D'après des études comparant les 2 types de structure : il apparaît que l'isotechnie est plus économique à long terme (prise en compte des investissements et de l'amortissement, de l'entretien, des consommables). Les 2 structures apportent une sécurité vis à vis du médicament, du manipulateur et de l'environnement. La hotte à flux d'air laminaire nécessite une formation technique du manipulateur plus approfondie alors que l'isolateur requiert une formation à l'entretien et la maintenance plus importante. Département de Pharmacie clinique

Avantages de la reconstitution centralisée Pour le personnel soignant : il n'assure plus la préparation des anticancéreux : permet de mieux se consacrer au malade et à l'administration des médicaments. Par contre il doit rester vigilant quant à sa protection (fuite,…) Pour le patient : réalisation d'une préparation dans des conditions optimisés (asepsie, exactitude du dosage, conditions de stabilité, date de péremption, incompatibilité solvant-médicament) Pour la pharmacie : la centralisation permet d'optimiser l'utilisation des différents dosages commercialisés pour chaque spécialité et de mieux gérer les stocks (ex : date de péremption) développer les contrôles analytiques : assurance qualité Département de Pharmacie clinique

Attitude à adopter en cas de bris de flacons d’un cytotoxique Une procédure mise à jour régulièrement permet au personnel concerné par cet accident de gérer efficacement la situation. Mise à disposition d’un kit de nettoyage comprenant : 1 masque à charbon actif (FFP2), une paire de lunette, 1 surblouse, 2 paires de surchaussures, 2 paires de gants vinyle pour l'opérateur, 1 flacon d'eau versable (1 L), un paquet de champs absorbants, 2 sacs étanches, 1 sachet de GELSAFE X 800E®, une fiche signalétique, et une copie de la procédure. Département de Pharmacie clinique

Attitude à adopter en cas de bris de flacons d’un cytotoxique Réduire au maximum les mouvements d'air dans le local concerné c'est à dire évacuer immédiatement les personnels éventuellement touchés par des projections de cytotoxiques ou non concernés par l'opération de nettoyage Protection et habillage de l'opérateur en charge du nettoyage Dans le cas d'un cytotoxique sous forme solide : verser lentement et au ras du sol l'eau sur les surfaces touchées par la poudre. Saupoudrer un sachet de GELSAFEX 800 E® sur les surfaces contaminées (la poudre doit s'imprégner) puis déposer doucement les champs sur les surfaces contaminées et traitées par le gel. Rassembler le gel ainsi que les champs imprégnés de liquide cytotoxiques dans les sacs étanches prévus à cet effet puis rincer la surface au moyen de l'eau versable. Renouveler 2 fois au moins les étapes 3 à 6. Département de Pharmacie clinique

Attitude à adopter en cas de bris de flacons d’un cytotoxique Le nettoyage final des surfaces au moyen d'un détergent sera réalisé par le service d'entretien (veiller à ce que le personnel de ménage dispose de gants en vinyle. La totalité des déchets issus de l'opération de nettoyage est déversée dans les containers identifiés et prévus à cet effet ; ils suivent le circuit d'élimination des déchets à risque. En cas de projection cutanée : rincer abondamment sous l'eau courante les zones touchées (5 minutes) En cas de projection oculaire : rincer abondamment sous l'eau courante puis consulter un ophtalmologiste. Dans tous les cas : déclarer l'accident d'exposition à la médecine du travail. Département de Pharmacie clinique

Conditions d’administration des cytotoxiques Mesures strictes d'hygiène et d'asepsie doivent être respectées en particulier lors de la pose des anticancéreux afin d'éviter l'apport de germes à un patient aux défenses immunitaires amoindries. L'infirmier doit être attentif à la protection contre tout risque de contamination nosocomial (respect des procédures d' isolements). Éviter l'extravasation et savoir la détecter La diffusion en dehors des veines (dans les tissus sous jacents) d'un produit cytotoxique peut avoir de graves conséquences (veinotoxicité des agents anticancéreux). Elle se traduit par des douleurs, une tuméfaction, une nécrose, des indurations, des rougeurs. Elle peut évoluer vers une nécrose tissulaire : l'adriamycine, la mitomycine, et les alcaloïdes de la pervenche (vincristine par exemple). Vérifier que l'aiguille est dans la veine (retour veineux +++) et commencer la perfusion. Ne pas oublier de rincer la veine entre chaque produit cytotoxique et surveiller les débits. Département de Pharmacie clinique

Département de Pharmacie clinique Rôle de l’infirmier Surveiller l'apparition des effets indésirables liés à l'administration des anticancéreux. Surveillance hématologique : dépistage des premiers signes de surinfection sur leucopénie (fièvre) hémorragie et/ou écchymose, hématurie Surveillance du confort et de l'hygiène du patient soins buccaux, fractionnement des repas antiémétiques casque réfrigérant pour retarder la survenue de l'alopécie Assurer le lien permanent entre le patient, sa famille et l'équipe médicale. Ecouter le patient Aide du patient à assumer sa maladie L'informer sur les traitements entrepris Développer une relation de confiance qui permet de faciliter le traitement Département de Pharmacie clinique

Département de Pharmacie clinique Rôle de l’infirmier Intérêt de la chambre implantable Pour minimiser ce risque, il est préférable de faire bénéficier au patient d'une chambre implantable (préservation du capital veineux lors de longues durées de traitement et apporte une meilleure qualité de vie du patient) En cas d'extravasation Surveiller le point d'injection : arrêter immédiatement l'injection en cas de douleur ou de gonflement. Laisser l'aiguille en place. Prévenir un médecin. Aspirer quelques millilitres de sang (3 à 5 ml) Injecter l'antidote (s'il existe) et / ou de l'hydrocortisone Appliquer des compresses chaudes Injecter en SC un corticoïde Surveillance rapprochée du patient Département de Pharmacie clinique