LES COMPLICATIONS HEPATIQUES SEVERES DANS LA DREPANOCYTOSE: A PROPOS D’UN CAS Dr. Cristina EPALZA IBARRONDO Pédiatrie, CHU St Pierre, Bruxelles Avec l’aide du Dr Ferster (hémato-oncologie pédiatrique, HUDERF) et l’équipe USI et hépato-infectieux des Cliniques St Luc SICKLE CELL DISORDERS Réseau des hémoglobinopathies 26 février 2010 C. E

Fille de 13 ans Admission urgences: douleurs thorax et dos <6h. ATCD: drépanocytose homozygote (Hb SS) Traitement: Hydroxy-urée (Hydrea®), acide folique. Examen physique: RC 100/min, sat 99% (AA), T°36.5, EVA 7/10 - Algique. Auscultation Po: discrète ↓MV base D Examens complémentaires: Biologie: Hb 9.3 g/dl, GB 18100/mm³, CRP 7.4 mg/L bili 2.4 mg/dl, GOT 39 UI/L, GPT 16 UI/L , GGT 20 UI/L Rx thorax: normale. Conclusion: cvo thoraco-dorsale antalgiques (M+) hyperhydratation

Evolution en salle (J0-J3) Dégradation clinique: T°, RxThorax:épaississement pleural D→Cefuroxime+Clarithro. Douleur mal contrôlée → PCA morphine Ictère, Hepatomégalie (écho hépatique)

Rx thorax J2

Evolution en salle (J0-J3) Dégradation clinique: T°, RxThorax:épaississement pleural D→Cefuroxime+Clarithro. Douleur mal contrôlée → PCA morphine Ictère, Hepatomégalie (écho hépatique) Dégradation biologique: GOT 2137 T° Hb Bili 41.9 PT 36% fac V 37% Bilirrubine Hb 6.6 GOT J0 J1 J2 J3 Transfusion /vit K/ BGN dans l’hémoculture → Piperacilline-Tazobactam

Fille drépanocytaire de 13 ans Hépatite fulminante→insuffisance hépatique Médicamenteuse Infectieuse viral/bactérienne Séquestration hépatique (Crise hépatique)►Cholestase intrahépatique (Cholelithiase) Sepsis à BGN: origine? →Transfert USI Clinique St Luc

USI - Prise en charge initiale Hépatite fulminante: 2x exanguino-transfusions partielles arrêt maximum des médicaments → évolution favorable (bili, enz.hépatiques, coag) Sepsis à BGN → sepsis grave à Salmonelle Ceftriaxone Mais, origine? Scintigraphie Tc au J10 non contributive → évolution défavorable

USI-Complications multiorganiques Respiratoire: hypoxémie, épanchements → VNI (Acute chest syndrome, empyèmes) Neurologique: EEG J4: Encéphalopathie (?), puis normal Douleur → escalade en analgo-sédation Cardiaque: hypoTA, troponine-I élevée (J5) Digestif: nutrition parentérale

EVOLUTION USI ♦ ♦ J3 J8 J15 J24 J36 T° GOT 2137 Bili D 28 CRP 230 GGT 50 J3 J8 J15 J24 J36 ♦ ♦ T°

Echographie sternale Jour 7

Evolution Rx thoracique Jour 6 Jour 10

EVOLUTION USI * * * * ♦ ♦ J3 J8 J15 J24 J36 T° GOT 2137 Bili D 28 CRP 230 CRP 70 GOT 400 GGT 50 GGT 120 J3 J8 J15 J24 J36 ♦ ♦ * * * * T° BPAP CPAP Morphine-Catapressan-Tramadol D+ Paracetamol-AINS Ketamine PET SCAN Ponction sternale+ Ponction pleurale+ Curetage sternale ponction pleural+ Biopsie hépatique ♦ Exanguino-transfusion * Transfusion

Biopsie hépatique  Cholestase et souffrance hépatique. Pas fibrose Architecture des lobules est conservée. Cholestase centrolobulaire. Les hépatocytes montrent de l'anisocaryose. Certains sont bi-nucléés ou tri-nucléés. Lymphocytes dans les espaces portes.  Cholestase et souffrance hépatique. Pas fibrose

PET SCAN Jour 27

Retour C.H.U. St Pierre (J36) Hépatique: normalisation test hépatiques et écho Respiratoire: CPAP 24h. Rx « normalisée ». Hémato: exanguino-transfusion partielle au J51 Douleur: sevrage morphiniques Nutrition (perte 13% poids), mobilisation, psy Infectieux: VS 31mm/h au J48 → 18 mm/h au J52 Cholescystectomie au J56 ►Hémorragie abdominale < brèche hépatique Ceftriaxone (jusqu’au J60) Ofloxacine(Tarivid®) du J60 au J105 (après contrôle PET-SCAN) Retour à domicile au J66

CONCLUSIONS Hépatite fulminante/insuffisance hépatique < cholestase intrahépatique (+- séquestre hép.) < (infection Salmonelle?) Sepsis grave à Salmonelle sp. Ostéomyélite multifocale Pneumonie + empyemes Acute chest syndrome et crises vaso-occlusives multiorganiques. Cholescystectomie < brèche hépatique

Par la suite… Passage à un traitement par transfusions chroniques en attendant la greffe… Greffe de moëlle alloidentique (frère Hb AS, HLA identique) le 10/02/2010 HUDERF

Les complications hépatiques sévères dans la drépanocytose

«Hepatopathie drépanocytaire» Superposition des différentes causes qui peuvent altérer fonction hépatique chez patient drépanocytaire: liées à la falciformation non directement liées à la falciformation Plus fréquente chez homozygotes (SS) Crises répétées → lésions dégénératives 32% patients altération test hépatiques 91% patients présentent hépatomégalie Banerjee. Sickle cell hepatopathy. Hepatology 2001. Johnson. Liver involvement in sickle cell disease. Clin Gastroenterol Hepatol 2007. Bauer. The liver in sickle cell disease. Am J Med 1980.

Complications hépatiques sévères Complications dues à la falciformation Séquestration hépatique Crise hépatique aigue Cholestase intrahépatique Complications non directement liées à la falciformation Lithiase biliaire Surcharge en fer Hépatite virale Divers

Complications dues à la falciformation Séquestration hépatique ↓Hb, ↑↑HM (enz. hépatiques ~normales) R/ Remplissage, glob. rouges, O2 « Séquestration inverse » : ↑↑Hb Crise hépatique aigue Ischémie < obstruction sinusoïdes Douleur, HM, ictère, ↑enz. hépatiques R/ hyperhydratation, analgésiques Cholestase intrahépatique Hernandez, Clinical features of hepatic sequestration in sickle cell anemia. Hematologigia 1989. Lee. Reverse sequestration in a case of sickle crisis. Postgrad Med J 1996. Sheeny. Sickle cell hepatopathy. South Med J 1977 Schubert. Hepatobiliary system in sickle cell disease. Gastroenterology 1986.

Cholestase intrahépatique Variante sévère de crise v-o hépatique. Peu décrite (incidence 1/800 pt-an; prévalence 1/220 patients) Diagnostic? ►Présentation similaire:D+ hypochondre D, V+, T°, HM. → Hyperbilirrubinémie majeure (jusqu’à 273mg/dl) GPT 34→ 3070UI/L, GOT 100→6680UI/L; autres <500 UI/L → Insuffisance hépatique(coagulopathie, encéphalopathie) → Insuffisance rénale souvent associée ►Biopsie hépatique peu contributive(↑risques) Ahn. Sickle Cell Hepatopathy; Pediatr Blood Cancer 2005

Traitement Pronostic fatal Récidives possibles de support transfusion; exanguino-transfusion Stephan JL et al., Fulminant liver failure in a 12-year-old girl with sickle cell anaemia: favourable outcome after exchange transfusions. Eur J Pediatr. 1995 Chitturi S et al., Exchange Transfusion for Severe Intrahepatic Cholestasis Associated With Sickle Cell Disease? J Clin Gastroenterol 2002 Transplantation hépatique: souvent échec Pronostic fatal Récidives possibles

Ahn H et al. Pediatr Blood Cancer, 2005. Sickle cell hepatopathy. 44 cas hepatopathie drépanocytaire (1953-2005) Répartition patients en : Groupe I: pas de défaillance hépatique Groupe II: déf. hép.(coagulopathie et/ou encéphalopathie) Groupe II: plus âgés (24.8 ans vs 11.8 ans) bilirubine plus élevée (76.8 vs 36.2 mg/dl) Mortalité: groupe I 4%, groupe II 64% (moy 5.5j). Groupe II: 2 décès/9 qui ont reçu ET. 12 décès/13 qui n’ont pas reçu ET.

B. Complications non directement liées à la falciformation Lithiase biliaire Jusqu’à 70% patients; + chez Hb SS Cholecystite aigue~clinique CVO hépatique Cholecystectomie (laparo) si symptômes Surcharge en fer >< num. transfusions Hépatite virale + d’hépatites aigues sévères chez SCD Divers Hydrea Hépatite autoimmune, abcès pyogénique hépatique Sarnaik. Incidence of cholelytithiase in sickle cell anemia. J Pediatr 1980. Haberkern. Cholecystectomy in sickle cell anemia patients. Blood 1997

Et la greffe hépatique? Seul option si dernière étape hépatopathie Très peu décrite Nombreuses complications vasculaires Kidscher. Liver transplantation in a patient with sickle cell anemia. Transplantation 1995. Emre. Living related liver transplantation for acute liver failure in children. Liver Tranpls Surg 1999.

CONCLUSIONS Complications hépatiques liées et non liées à la falciformation, souvent superposées. Plus fréquentes chez les Hb SS. Complications aigues (cholestase intrahépatique!) R/ transfusion, exsanguino-transfusion Complications chroniques, lésions dégénératives Greffe hépatique?

Merci pour votre attention Merci à Massiamy et sa famille