Les médicaments de l’impuissance érectile 19 mars 2013

Dysfonction fréquente (10-20%des hommes adultes), augmente avec l’âge Étiologie multifactorielle Rôle des facteurs psycho-sociaux tant dans la survenue que dans la gêne ressentie Rôle des pathologies associées Évolution avec l’arrivée de médicaments actifs par voie orale efficaces Persistance d’une place pour les trt locaux Les trt disponibles sont des trt symptomatiques

Mécanismes de l’ érection et de ses troubles Reposent sur la relaxation des fibres musc lisses de la paroi des artères à destinée pénienne et des fibres musc lisses circonscrivant les espaces sinusoïdes du tissu érectile caverneux et spongieux Stimulation sexuelle -> aug du débit sanguin local -> turgescence Rôle négatif des pathologies vasc (dysfonction endothéliale, NO, GMPc) Fréquence des tr chez le dibétique avec rôle à la fois de la micro- et de la macro-angiopathie +neuropathie végétative

Les inhibiteurs de la phosphodiestérase 5 Inhibent de façon puissante et spécifique la dégradation du GMP cyclique second messager du NO) en particulier renforce les effets de l’augmentation de ses taux médiant la réponse physiologique érectile du pénis à une stimulation sexuelle (relâchement des muscles lisses et engorgement vasculaire des corps caverneux) Simplicité d’utilisation et efficacité -> l’un des trt de référence de l’insuffisance érectile Substance dite facilitatrice (nécessité d’une stimulation sexuelle)

Les inhibiteurs de la phosphodiestérase 5 Sildénafil (Viagra) cp à 25, 50 et 100mg max 100 mg par prise, Vardénafil (Lévitra) cp 5, 10, 20mg max 20, cp orodispersibles 10mg max 1 par prise Tadalafil (Cialis) 2.5, 5, 10, 20mg max 20 Délai d’action 15-25 min, à prendre 25-60 mi avt activité sexuelle Indication: trt de la dysfonction érectile chez l’homme adulte (taux d’efficacité > 70%, 50% chez les diabétiques) Efficacité moindre après prostatectomie radicale Durée d’action 4h pour sildénafil Le sildénafil a une AMM dans le trt de l’HTAP (Révatio)

Les inhibiteurs de la phosphodiestérase 5 Absorption digestive (avec biodisponibilité variant de 15% pour le vardénafil à 25-60% pour le sildénafil, pic plasmatique 30-120min à jeun, moindre absorption si repas rivche en graisses Métabolisme hépatique (CYP 3A4), métabolites inactifs Demi-vie 4-5h pou sildénafil, vardénafil, 17h pour tadalafil

Les inhibiteurs de la phosphodiestérase 5 EFFETS INDESIRABLES Dose- dépendants Baisse de PA (généralement modérée) parfois brutale et sévère en particulier en cas d’associations aux dérivés nitrés ++++ : des cas de morts subites rapportés Fréquents: céphalées, érythème facial, bouffées de chaleur puis congestion nasale, sensations vertigineuses, vision trouble, gêne à la vision des couleurs Rares mais à anticiper: infarctus, angor instable, tr du rythme ventriculaires, acc ischémiques cérébraux trt à éviter si IC sévère, ant récent d’IM Priapisme si facteurs prédisposants (polyglobulie, thrombocytémies, anomalies anatomiques….

Les inhibiteurs de la phosphodiestérase 5 INTERACTIONS Dérivés nitrés (agissent en augmentant les taux intracellulaires de GMPc) =assoc formellement C-I ++++, idem pour nicorandil (Adancor, Ikorel), molsidomine (Corvasal) risque d’hypoperfusion coronaire intervalle d’au minimum 24h Alpha- risque majoré d’hypoTA orthostatique ± antagonistes calciques Inhibiteurs 3A4 antiprotéases VIH, antifongiques azolés, macrolides, jus de pamplemousse

Alprostadil intracaverneux Caverject, Edex Analogue de la Pg E1 dilatant les artères péniennes et relaxant les muscles lisses Entraîne en 5-10 min une érection pendant 60 min sans stimulation sexuelle Éliminé sous forme de métabolites inactifs Trt de l’impuissance en auto-inj par le pt après échec des autres trt non invasifs

Alprostadil intracaverneux Effets indésirables Douleurs à l’injection (pfs malaise vagal), hématome, sensations de brûlure Céphalées, sensations de malaise Prapisme (érection > 6h): trt en urgence par alpha-stimulants +/- ponction des corps caverneux Plus rarement hypoTA orthostatique, tr du rythme, érection prolongée, fibrose et nodules du corps caverneux

Alprostadil intracaverneux Précautions d’emploi et interactions méd Déconseillé si événement cv dans les 3 mois précédents Apprentissage des injections en centre spécialisé Décubitus dans les 30 min suivantes Pas plus de 2 inj/semaine et intervalle d’au moins 24h entre 2 inj Associations déconseillées: alpha1-, yohimbine, héparine, AVK (effet anti-agrégant), précautions si vasodilatateurs, antagonistes calciques, antidépresseurs

Autres Yohimbine (Yohimbine Houdé 2mg, Yocoral 5mg) Antidépresseurs Premier trt oral utilisé dans le trt de l’impuissance masculine Effet « sympatholytique » action centrale? périphérique? Quasi-abandonné: efficacité controversée (effet placebo?), médicaments plus actifs, Antidépresseurs Pfs proposés (impuissances psychogènes avec un rôle pour des phénomènes d’inhibition, d’anxiété..) efficacité discutée

Autres (suite) Inj intracaverneuses autres que celles d’alprostadil: papavérine (inhibiteur non sélectif des phosphodiestérases),utilisation ancienne mais pas d’AMM Alpha-blquants en particulier moxysylite (Icavex) gel intra-uretral de prostaglandines Pg E1 : système Muse(difficultés techniques, tolérance locale: douleurs et brûlures de l’urètre) Androgénothérapie: déficit (andropause) = chute des taux de testostérone ->baiss de libido, tr de l’érection… trt substitutif? Mais risque d’unduction de cancer de prostate Voies orale, transcutanée (Andractim, Androgel) ou IM (Androtardyl)pas de consensus sur son utilisation