Fibrillation auriculaire : progrès récents Rubén Casado Arroyo, MD, PhD Unité Coronaire et Electrophysiologie Hôpital Erasme, Université Libre de Bruxelles Les anti-arrythmiques:  recommandations pratiques

Conflits d’intérêt en rapport avec la présentation Honoraires de conférence : <néant> Participation à un « Advisory Board » : Etudes cliniques sponsorisées en cours : Consultance : Voyages-Congrès :

DISCOVERY ERASME- SPORTIFS LES PLUS MÉDAILLÉS PMO - Amélioration continue au CCV

1 – Cardioversion 4 – Procainamide / Fleca iv In patients who demonstrate manifest preexcitation and AF, therapy should be aimed at preventing a rapid ventricular response. In life-threatening situations, DC cardioversion should be used to terminate the AF. In non-lifethreatening situations, procainamide at a dose of 15 mg/kg administered IV over 20–30 min will slow the ventricular response and may organize and terminate AF. Ibutilide can also be used to facilitate termination of AF. During AF there may be rapid conduction over the AV node as well as the AP. Caution should be used in attempting to slow AV nodal conduction with the use of digoxin or verapamil; when administered IV, these drugs may actually result in an acute increase in rate over the AP, placing the patient at risk for development of VF. Digoxin appears to shorten the refractory period of the AP directly and thus increases the ventricular rate. Verapamil appears to shorten the refractory period indirectly by causing vasodilatation and a reflex increase in sympathetic tone. 1 – Cardioversion 4 – Procainamide / Fleca iv 2 – Partir en Espagne 5 – Digoxin iv 3 – Amiodarone iv 6 – Verapamil / Diltiazem iv

3 - Flecainide iv/Proca iv> diminue la reponse V + Organize la FA. 4 – Digoxin (direct) iv et Verapamil (indirectem> vasodilat + reflex tone sympatique) >  Cond V. Acc> VF. 5 – Amiodarone: VF (éviter) In patients who demonstrate manifest preexcitation and AF, therapy should be aimed at preventing a rapid ventricular response. In life-threatening situations, DC cardioversion should be used to terminate the AF. In non-lifethreatening situations, procainamide at a dose of 15 mg/kg administered IV over 20–30 min will slow the ventricular response and may organize and terminate AF. Ibutilide can also be used to facilitate termination of AF. During AF there may be rapid conduction over the AV node as well as the AP. Caution should be used in attempting to slow AV nodal conduction with the use of digoxin or verapamil; when administered IV, these drugs may actually result in an acute increase in rate over the AP, placing the patient at risk for development of VF. Digoxin appears to shorten the refractory period of the AP directly and thus increases the ventricular rate. Verapamil appears to shorten the refractory period indirectly by causing vasodilatation and a reflex increase in sympathetic tone.

Wolf PA, Abbott RD et al. Stroke. 1991;22(8):983-8. La fibrillation atriale est un facteur de risque indépendant d’AVC (The Framingham Heart Study) X5 augmentent le risque d’accident vasculaire cérébral Le risque varie considérablement en dépendant de facteurs cliniques (CHADS2 Score) Le pronostic des AVC cardio-emboliques est moins favorable. Taux élevés de morbidité et de mortalité. Le coût de cette épidémie est colossal. Wolf PA, Abbott RD et al. Stroke. 1991;22(8):983-8.

LA FA AGGRAVE LE PRONOSTIQUE DES PATIENTS Patients with new onset AF Events Risk/Hazard /ODDS ratio (95% CI) Hypertension (LIFE study)1 N=8,851 Mean follow-up: 4.8 years CV events Stroke Hospitalisation for heart failure 1.88 (1.50-2.36)* 2.82 (2.14-3.72)* 4.96 (3.64-6.74)* Myocardial infarction (GISSI-3 study)2 N=17,944 Follow-up: 4 years In-hospital mortality Long-term mortality (4 years) 1.98 (1.67-2.34) 1.78 (1.60-1.99) CHF (Framingham Heart Study)3 N=1,470 Mortality in men Mortality in women 1.6 (1.2-2.1) 2.7 (2.0-3.6) The Framingham Heart Study4 30-day post-stroke mortality 1.84 (1.04-3.27) 1. Wachtell K, et al. J Am Coll Cardiol 2005;45:712-9. 2. Pizzetti F, et al. Heart. 2001;86:527-32. 3. Wang TJ ,et al. Circulation 2003;107:2920-5. 4. Lin HJ et al. Stroke 1996;27:1760-4. *p < 0.001 7

L’étiologie et les mécanismes sous-jacents à la fibrillation auriculaire Le développement de la fibrillation auriculaire exige un “déclencheur” et d’un substrat capable de l’initiation et de maintien de la fibrillation auriculaire Le mécanisme de la fibrillation auriculaire reste complexe et mal compris. Calkins H , Kuck KH et al. Heart Rhythm. 2012;9(4):632-696.

DEFINITIONS FA paroxystique:  2 épisodes de > 30 sec < 7 jours sans cardioversion Cardioversion < 48 H FA persistante: < 1 an et > 7 jours Cardioversion > 48 H FA persistante de longue durée: > 1 an FA permanente: décision de ne pas (plus) tenter de restaurer le rythme sinusal

DEFINITIONS FA paroxystique:  2 épisodes de > 30 sec < 7 jours sans cardioversion Cardioversion < 48 H FA persistante: < 1 an et > 7 jours Cardioversion > 48 H FA persistante de longue durée: > 1 an FA permanente: décision de ne pas (plus) tenter de restaurer le rythme sinusal

LA SELECTION DES MEDICAMENTS DOIT ETRE FONDÉE SUR LA SÉCURITÉ Atténuer les symptômes Diminution de la morbi-mortalite CV Sécurité Objectifs – Prévenir les complications TE et les symptômes. Les antiarhythmiques produisent des effets secondaires graves (proarrhythmia, IC, toxicité organique) La récidive de la FA peut être moins nocif que l’administration continue d’un médicament antiarhythmique. La Sécurité devrait guider le choix d’un antiarrhythmique plutôt que des considérations d’efficacité.

Conclusions—Studies of RFA for treatment of atrial fibrillation report higher efficacy rates than do studies of AAD therapy and a lower rate of complications. ( Circ Arrhythmia Electrophysiol. 2009;2:349-361.)

VARON DE 48 ANS, SPORTIF, FA PAROXYSTIQUE

FLECAINIDE 200 MG/J

OBJECTIFS PRINCIPAUX DU TRAITEMENT DE LA FA Identifier et traiter la maladie cardiaque structurelle sous- jacente ainsi que les autres affections prédisposantes. Soulager les symptômes. Améliorer la capacité fonctionnelle / qualité de vie. Réduire la morbidité et la mortalité associées. Prévenir les cardiomyopathies induites par des tachycardies. Réduire ou prévenir les visites à l’urgence et les hospitalisations liées à une FA ou à un flutter. Prévenir les accidents vasculaires cérébraux (AVC) et les événements thromboemboliques.

Les symptomes de la FA Quelques palpitations Des malaises non aspécifiques Fatigabilité et une dyspnée d'effort Presyncope et syncope: dysfonction sinusale? Transpiration La dépression et le découragement ”ici de nouveau" Les effets indésirables de la FAA Impact sur la qualité de vie Le «asymptomatique» qui s'est améliorée après la cardioversion

INDICATIONS POUR ABLATION « Symptomatic AF refractory or intolerant to at least one Class 1 or 3 antiarrhythmic medication » Paroxysmal: Catheter ablation is recommended* I A Persistent: Catheter ablation is reasonable IIa B Longstanding Persistent: Catheter ablation may be considered IIb B *only when performed by an electrophysiologist who has received appropriate training and is performing the procedure in an experienced center. HRS/EHRA/ECAS Expert Consensus Statement 2012

Commençons par le contrôle de frequence Seulement une indication: l’ancien oligosymptomatique

Commençons par le contrôle de frequence Toujour ajouter une medicament: côntrole de la frequence

Il faut restaurer et maintenir le rythme sinusal chez les patients symptomatiques Guías de fibrilación auricular: ESC 2010

Le contrôle du rythme c rythme en l’insufissance cardiaque c rythme en jeunes c rythme dans la FA secondaire ESC 2010

LE PRINCIPE D’AUTONOMIE

Quoi de neuf dans les techniques à Erasme?

La cryothérapie retire la chaleur du tissu vié entraînant ainsi son refroidissement et un ralentissement de l’activité cellulaire > lésion cellulaire.

Contact force mesurement SMART TOUCH Contact force mesurement Contact force can now be directly measured: • SAFETY - Avoid complications due to excessive contact force • EFFICIENCY - Ensure adequate contact force • ACCURACY - Apply consistent contact force during mapping • SAFETY AND EFFICIENCY - Monitor contact force during ablation MOINS DE RECIDIVES

Conclusions L’ablation de la FA symptomatique résistante aux médicaments est recommandée (IA), en particulier pour la FA paroxystique et persistante. L’amélioration des techniques d’ablation et l’expérience des praticiens permet de réduire énormément les complications et d’augmenter le taux de succès procédural. Les médecins généralistes référents ont un rôle essentiel pour la sélection et le suivi des patients.

Varón 60 a, postIAM, disnea- TOXI AMIO

Merci pour votre attention LES ANTIARYTHMIQUES? Merci pour votre attention ruben.casado.arroyo@erasme.ulb.ac.be rbcasado@gmail.com (0)25555681 Actuellement la plus part des arythmies cardiaques peuvent avoir un traitement invasive