Conduite à tenir devant une hyperferritinémie

Saturation de la transferrine

Saturation de la transferrine élevée

Cas clinique Me D. 84 ans Antécédents: Maladie d’Alzheimer HTA Veuve, 8 enfants

Examens complémentaires Ferritine 7112 ng/ml (N<300) Fer sérique 181µg/dl (N: 70-150) CTF 197µg/dl (N: 250-400) CSS 91% ASAT 77 UI/l (N<35) ALAT 102 UI/l (N<35) FIBROSCAN 35,3 kPa

Examens complémentaires Présence à l’état homozygote de la mutation C282Y

Hémochromatose liée à HFE (hémochromatose de type 1) Diagnostic génétique si hyperferritinémie et augmentation du CSS En cas d’hyperferritinémie (stade 2): Glycémie Ostéodensitométrie Testostéronémie Si signes cliniques d’hémochromatose, échographie cardiaque (seuil « d’alerte »: 1000 ng/ml)

1 2 3 4 Risque vital Atteinte viscérale Atteinte viscérale CSS CSS CSS ferritine ferritine ferritine ferritine 1 2 3 4

Prévalence Pénétrance incomplète Prévalence du génotype C282Y -/- : 1 à 8 ‰ C282+/- H63D: 42,8% en Bretagne (Deugnier et coll. Br J Haematol 2002) C282+/- H63D proche de 35% en France

Hétérozygotie composite Mutation C282Y/H63D Augmentation du CSS dans 25% des cas Surcharge en fer peu importante (<4N) « Prédisposition génétique »

Dépistage Phénotype voire génotype Phénotype et génotype Phénotype et génotype à la majorité Phénotype: Signes cliniques, CSS, ferritine Génotype: Gène HFE

Hémochromatose de type 2 Mutations de l’hepcidine ou de l’hémojuvéline, transmission dominante Sujets jeunes avec progression rapide des signes d’hémochromatose (IC, cirrhose, diabète) Survient fréquemment avant 30 ans

Hémochromatose de type 3 Phénotype classique d’hémochromatose Mutation du récepteur 2 de la transferrine, transmission récessive Survient après 30 ans

Saturation de la transferrine basse

Hémochromatose de type 4 Mutation en ferroportine, pas exceptionnelle Transmission dominante Surcharge hépatocytaire et macrophagique Discordance entre hyperferritinémie parfois majeure et CSS (normal ou peu élevé)

Acéruléoplasminémie héréditaire Transmission récessive Hyperferritinémie sans augmentation du CSS (souvent abaissé) avec surcharge en fer Signes neurologiques (détérioration intellectuelle et syndrome extra-pyramidal) et signes d’hémochromatose Touche le sujet jeune Céruléoplasmine indosable

Maladie de Gaucher Splénomégalie sans HTP Hyperferritinémie, CSS normal, bicytopénie plaquettaire et blanche Pas de surcharge en fer à la PBH Cellules de Gaucher

Hépatosidérose dysmétabolique Hyperferritinémie avec CSS normal Associée au syndrome métabolique Surcharge modérée en fer (<3N) Les paramètres du fer sont rarement améliorés par la correction des paramètres diététiques

Diagnostics évidents ou « non hépatiques »

Causes « évidentes » Syndrome inflammatoire Alcoolisme chronique Hémosidérose post-transfusionnelle

Syndrome hyperferritinémie-cataracte Rare Transmission autosomique dominante Cataracte nucléaire Pas de surcharge en fer Saignées contre-indiquées

Cirrhose Surcharge hétérogène à la PBH Pas de fer dans le tissu fibreux, donc secondaire Développement lié à une baisse de synthèse de la transferrine entraînant un stress oxydatif

Algorithme +/- N N N 2 0 ou 1 Syndrome inflammatoire Hépatosidérose dysmétabolique +/- N CRP Charge hépatique en fer N Hémochr. 4 Acéruléo. héréditaire Hyperferritinémie CSS Gaucher Hépatite Antécédents transfusionnels? Transaminases Hémochr. 1 N 2 C282Y Cirrhose Alcoolisme chronique Syndrome hyperferritinémie-cataracte Hémochr. 2 Hémochr. 3 0 ou 1

Saignées: Objectifs Ferritine < 50 ng/ml CSS<40% Ferritine proche de 100 ng/ml en cas d’hépatosidérose dysmétabolique Doser la ferritine tous les mois puis toutes les saignées

Méthode des saignées Evaluation de la quantité de fer mobilisable: (Nombre de saignées x volume)/2 Sujet normal: environ 1g Hépatosidérose dysmétabolique: 2-3g Ex: 6 mois de saignées à 300ml/15j (12 x 0,3) / 2 = 1,8 g