THYROIDECTOMIES / INTRODUCTION Crises thyrotoxiques Terrain (âge, ttt, pathologie) Ré interventions (PT, Canal thoracique, nerfs récurrents, laryngés sup. et phrénique)

INDICATIONS Exérèse tumorale Réduction de volume GOITRES SIMPLES Attention si pluri nodulaire et plongeant / diffus et cervical Compression trachéale, nerveuse, vasculaire Hémorragies, infections

INDICATIONS / GOITRES A RETENTISSEMENT ENDOCRINIEN Hypothyroïdie Rarement chir. Retentissement péri opératoire modérée IC dans les cas les plus graves Association fréquente à une amylose (atteinte rénale, troubles conductifs, MACROGLOSSIE) Association fréquente à une IS Surveillance de la température Incidence élevée de myasthénie : monitorage de la curarisation +++

INDICATIONS / GOITRES A RETENTISSEMENT ENDOCRINIEN Hyperthyroïdie Basedow (chir. si échec du ttt médical) Adénome toxique Goitre multi hétéro nodulaire

Thyroïdectomie totale +/- curage ganglionnaire INDICATIONS / CANCERS SOUVENT DE DECOUVERTE FORTUITE Thyroïdectomie totale +/- curage ganglionnaire C différenciés (vésiculaires / papillaires) 80-85% Lobo-isthmectomie extra capsulaire avec ex tempo et +/- totalisation. Pas de curage de principe si absence de méta gg

INDICATIONS / CANCERS C indifférenciés / Anaplasiques 3% C médullaires Masse d’évolution rapide avec signes compressifs RT + Chimio C médullaires Thyroïdectomie totale + curage systématique

INDICATIONS / GOITRES PLONGEANTS INDICATIONS / THYROIDITES Chir. si compression / transformation maligne INDICATIONS / GOITRES PLONGEANTS Pôle < à plus de 4 travers de doigts au-dessous du bord sup. du manubrium IO car compression rapide Sternotomie exceptionnelle SNG recommandée

PREPARATION MEDICALE maîtrise de l’hyperthyroïdie Freinage de la production hormonale (réduire les effets cardiaques et périphériques des hormones)

BLOCAGE DE L’HORMONOSYNTHESE ET / OU HORMONOSECRETION 1.ATS blocage de l’oxydation de l’iode empêche la sortie des hormones THIOURACILES Basdène : inhibe la conversion périphérique de t4 en T3 MERCAPTO-IMIDAZPOLES : Néomercazole Délai d’action : 1 semaine

BLOCAGE DE L’HORMONOSYNTHESE ET / OU HORMONOSECRETION BUT : contrôle de l’hormonosynthèse en attendant la guérison (1-2 ans) Sinon chirurgie CAT : à poursuivre jusqu’au jour J Arrêt sur 5-6 jours 15 jours avant et relais par iode minéral +++

BLOCAGE DE L’HORMONOSYNTHESE ET / OU HORMONOSECRETION 2. IODE MINERAL (Lugol Fort) BUTS : Empêche la sortie hormonale Entrave conversion périphérique Baisse du volume de la glande et de sa vascularisation CAT : ttt d’urgence Relais des ATS Posologie : débuter à 5 gouttes 3 fois par jour jusqu’à 15 gouttes 3 fois par jour Echappement après 4 semaines

BLOCAGE DE L’HORMONOSYNTHESE ET / OU HORMONOSECRETION 3. LITHIUM But : blocage de la libération de l’iode hormonale Décongestion, réduction rapide de l’hyperthyroïdie Echappement après 4 semaines Limitée aux intolérances à l’iode, aux adénomes toxiques (index thérapeutique faible) Posologie : 3-4 cp. 300 mg / jour (lithiémie < 1mmol/litre) Contre-indications : régime désodé, salidiurétiques, IC congestive, Rénale, HTA

BLOCAGE DE L’HORMONOSYNTHESE ET / OU HORMONOSECRETION 4. CORTICOIDES Si chirurgie urgente / crise thyrotoxique Déxaméthasone 2-8 mg / jour Baisse la conversion périphérique

BAISSE DES EFFETS CARDIAQUES ET PERIPHERIQUES : BETA-BLOQUANTS Avantages : Pas de perturbation des tests isotopiques contrôle rapide de la thyrotoxicose Excellente stabilité CV (hypertonie adrénergique est l’élément essentiel) Glande plus ferme

BAISSE DES EFFETS CARDIAQUES ET PERIPHERIQUES :BETA-BLOQUANTS Propanolol Administration 10-14 jours avant la chirurgie (au moins 4-8 jours) Pouls entre 60-80 Poursuivi jusqu’à la prémédication A poursuivre en postopératoire (4-7 jours) sinon risque de crise thyrotoxique Sectral – Corgard cardio sélectivité +++ Esmolol en peropératoire si tachycardie/TDR Monitorage de la PAPO si IC 50 à 500 gammas/kg

URGENCE CAT CHIRURGIE REGLEE EXTREME URGENCE Arrêt sur 3 semaines des ATS, relais par Lugol / lithium + Bêtabloquants si signes de thyrotoxicose URGENCE Au moins 4 jours de Bêtabloquants sinon propanolol/Esmolol en perfusion + lithium/corticoïdes EXTREME URGENCE Plasmaphérèse

EXAMEN PREOPERATOIRE RETENTISSEMENT CV BILAN PHOSPHO-CALCIQUE Clinique +++ BILAN PHOSPHO-CALCIQUE Association fréquente à une hyperparathyroïdie FILIERE DES VAS Laryngo indirecte indispensable Sonde armée si goitre ++ MASQUE LARYNGE CONTRE-INDIQUE

EXAMEN PREOPERATOIRE EXTENSION ET RETENTISSEMENT LOCAL DU GOITRE Rarement à l’origine de difficultés d’intubation Glotte haute / déviée Rachis cervical F+P RP indispensable si goitre endothoracique EFR si dyspnée / stridor inspiratoire MANIFESTATIONS MUSCULAIRES Type myasthénie du Basedow (CI aux curares) TERRAIN Aspirine (incidence majeure dans ce type de chirurgie)

PREMEDICATION Classique (atarax…) Atropine CI car tachycardisant Nécessaire si imprégnation par Bêtabloquants (1 mg ) Test de bonne préparation (0.6 mg - < à +30)

ANESTHESIE CERVICOTOMIE BANALE INSTALLATION +++ Exposition de la région cervicale Dégager l’entrée thoracique Billot à la pointe de l’omoplate Bras le long du corps Hyper extension de la tête maintenue par un bandeau Protection oculaire +++ VV au pied SNG si goitre plongeant endothoracique IOT systématique (Matériel d’IOT difficile) Sonde armée si goitre historique/envahissement trachéal

ANESTHESIE PROTOCOLE : AG + VC +++ AL / APD Cervicale ? (Curare) Thiopental +++ (structure a une action antithyroïdienne immédiate et prolongée) Eviter les MM à la fin (retour rapide à une VS) Extubation rapide avec laryngo directe (mobilité des cordes vocales) avant réveil complet Saignement perop négligeable mais hémostase soigneuse

POST-OPERATOIRE Suites simples Laryngo en post-op. avec phonation Sortie à J1 ou J2-3 Surveillance de la plaie +++ Douleur : paliers 1 et 2

COMPLICATIONS RARES Complications vasculaires et hématome de la loge Lésions nerveuses Complications endocriniennes Hypoparathyroïdie aiguë Hypothyroïdie Crise thyrotoxique (exceptionnelle)

Complications vasculaires et hématome de la loge Habituellement peu hémorragique Ré interventions précoces rares (aspirine) Attention à l’hématome sous-aponévrotique de la loge Compression rapide IOT difficile voire impossible Ouverture rapide +++ Ré interventions tardives exceptionnelles Pas de ttt antithrombotique préventif

Lésions nerveuses Nerf laryngé > Nerf phrénique ligature du pôle > Enrouement, fausses routes Souvent compensation mais atteinte grave de la phonation qqf. Nerf phrénique atteinte exceptionnelle, lors de reprise Altérations respiratoires +++

Lésions nerveuses Nerf récurrent Unilatérale Laryngo préop et postop systématique (attention si paralysie unilatérale préop) Unilatérale Peu évident si bonne compensation (fatigue de la parole) Laryngo ORL si suspicion

Nerf récurrent Bilatérale Voix sp. mais troubles respiratoires (examen postop n’est pas une garantie) Qqf. dès l’extubation Paralysie en abduction (absence d’occlusion totale) Filière aérienne très rétrécie absence de troubles ventilatoires mais risque de FR Injection de Téflon an niveau des CV Paralysie en adduction (obstruction de la glotte) DRA dès l’extubation (IOT puis tentative après 48 h, trachéostomie permanente, laser+++)

Complications endocriniennes Hypoparathyroïdie aiguë (risque absent si lobectomie/isthmectomie) Hypocalcémie, max à H48, souvent transitoire Ca IV si symptomatique / < 1.75 mmol/l Hypothyroïdie Evaluation à J15, +/- ttt substitutif

Complications endocriniennes Crise thyrotoxique (exceptionnelle) Diagnostic : Hyper métabolisme (température, déshydratation, sueurs, polypnée…) Signes psychiques Signes digestifs (diarrhées, nausées, vomissements, …) Signes CV (TDR, troubles conductifs, angor, IC droite à débit élevé) Evolution redoutable

Crise thyrotoxique Traitement symptomatique Equilibration HE lutte contre l’hyperthermie sédation prudente IOT si atteinte respi apport calorico-azoté Bêtabloquants Traitement étiologique ATS per os / SNG 600-1200 mg / jour de propylthiouracile 30 à 100 gouttes / jour de Lugol forte 2-3 heures après les ATS Plasmaphérèse (substitution hormonale

PARATHYROIDES En principe RAS Attention aux conséquences du métabolisme phosphocalcique Hyperparathyroïdie en général

HYPERPARATHYROIDIE PHYSIOLOGIE Types d’hyperparathyroïdie Parathormone hypercalcémiante, régulation par la calcémie Types d’hyperparathyroïdie Primaire (80%) Adénome solitaire (80-85%), hyperplasie diffuse Secondaire / tertiaire 20% IRC avec HD (85%)

HYPERPARATHYROIDIE PHYSIOPATHOLOGIE Biologie Clinique Hypercalcémie (>105 mg/l, 2.6 mmol/l) Hypophosphorémie sauf IR Hyper phosphaturie Clinique Manifestations rénales (Perte du pouvoir de concentration des urines (polyurie, polydipsie, déshydratation, IR) Manifestations osseuses (Douleurs, fractures pathologiques)

PHYSIOPATHOLOGIE Manifestations musculaires et neurologiques Fatigue, atrophie Syndrome confusionnel, coma Manifestations digestives (douleurs abdo aspécifiques, anorexie, constipation, vomissements Manifestations cardiovasculaires HTA, baisse du QT, ESV

CHIRURGIE Diagnostic Biologique +++ Localisation des lésions Echographie, scintigraphie, TDM Traitement : Cervicotomie horizontale Avec exploration soigneuse et conservation d’un peu de tissus Souvent lésion thyroïdienne associée

PERIODE PREOPERATOIRE EVALUATION Signes biologiques Hypercalcémie, P, hypokaliémie Manifestations cliniques Signes de DEC, fonction cardiaque et TDR Fonction rénale Acidose métabolique Attention si Ca > 3.5 mmol/l = ttt en USI HD la veille et le lendemain chez l’HD

PERIODE PREOPERATOIRE PREPARATION Urgence si hypercalcémie sévère (délai 48-72 heures avant la chirurgie) Réhydratation et recharge sodée Diurèse de 3-5 litres / jour Apports fréquents de 3-6 litres de SSI avec monitorage éventuel Diurétiques Après expansion volémique soigneuse Furosémide / acide éthacrynique Monitorage de la diurèse, du Mg et du K

PERIODE PREOPERATOIRE Hémodialyse Ascension rapide Autres traitements Thyrocalcitonine (ttt d’appoint) Biphosphonates si néoplasie Mithramycine

PERIODE OPERATOIRE Attention aux TDR CND à dose > 25% IOT Installation soigneuse

PERIODE POSTOPERATOIRE SURVEILLANCE Cordes vocales Région cervicale Scope Calcémie Baisse à H6, nadir à J2-3 Phosphorémie Augmentation puis retour à la normale à J3

COMPLICATIONS Hypocalcémie aiguë postopératoire Souvent modérée et transitoire Traitement si < 2 mmol/l, si manifestations cliniques, si signes ECG 5-10 ml de gluconate de calcium en IV lente Magnésémie (6 mmol de SO4MG toutes les 6 heures en IV lente) Autres complications Pancréatite aigue Insuffisance rénale Echec de la chirurgie