Douloureux pelviennes chroniques & prostatites Dr Kamel CHABCHOUB, Service d’Urologie Centre Hospitalier de Douai

Plan Rappel anatomique Classifications et Définitions Epidémiologie et aspect économique Physiopathologie Clinique Examens complémentaires Traitement

Rappel anatomique

Définitions & classifications

Classification de l’international association for the study of pain (IASP) (EAU 2008)

« Syndrome douloureux prostatique » Appelé encore « syndrome douloureux pelvien chronique » Origine multifactorielle et souvent obscure. Fait partie de la classification « des prostatites » qui incluent traditionnellement les prostatites bactériennes aigues et chroniques. Peut consister en une simple gêne fonctionnelle ou une sensation d’inconfort ou bien être plus intense altérant profondément la qualité de vie.

Classification des prostatites selon Meares & Stamey / Drach

Epidémiologie

Age de découverte des prostatites toutes étiologies confondues % 27% 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 (ans) Vanderheyden D, Cukier J. Acta Urol Belg1975 ; 43 : 434-435

Le diagnostic urologique : Le plus fréquent < 50ans Le 3eme après l’HBP et le cancer P ; > 50 ans 10 % des hommes dont Moins de 10 % souffrent d’une prostatite bactérienne aigue ou chronique. 8% des motifs de consultation en urologie 1% en médecine générale. Prostatites et douleurs pelviennes chroniques : motif de consultation non négligeable en urologie. Prostatites non bactériennes : catégorie la plus fréquente.

Coût annuel aux Etats Unis : 84 millions de dollars : Impact économique de la prostatite chronique/syndrome douloureux pelvien chronique non négligeable ; Coût annuel aux Etats Unis : 84 millions de dollars : 35 millions : hospitalisations, 24 millions : actes de chirurgie ambulatoire, 16 millions : consultations aux urgences 4 millions : consultation chez le généraliste, reste : dépense pharmaceutique, soins infirmiers,… Comparable aux coûts liés aux lombalgies chroniques !

Physiopathologie

Prostatites infectieuses Quatre voies de dissémination : Voie urétrale : la plus fréquente ; Voie lymphatique ; à partir du tube digestif ! Contamination directe par voie rectale : après biopsies prostatiques transrectales est rare (1 %) ; Voie hématogène ;

Agents pathogènes Bacille Gram (-) : 95% E coli : 80% ; Virus : Les autres entérobactéries : klebsiella, proteus, : 10% ; Groupe des pseudomonas : 0 à 5% ; 15 à 21% sont multi bactérienne ; Cocci gram (+) : entérocoques, staphylocoques et streptocoques : 5% Virus : incriminés dans les Prostatites chroniques non bactériennes et les prostatodynies

Prostatites non infectieuses Pas de consensus sur l’origine des Prostatites chroniques non bactériennes / prostadynie. Les mécanismes incriminés seraient : Les séquelles d’infections prostatiques chroniques, Les troubles du bas appareil urinaire : Le reflux urétro prostatique (prostatite chimique), Les affections neuro-musculaires : La tension et la contraction musculaire strié pelvien. Les neuropathies algiques, Les déficits immuno-pathologiques.

Clinique

Prostatite aiguë Syndrome infectieux : fièvre à 39-40 °C, frissons ; Le tableau clinique typique est d’apparition brutale ; Syndrome infectieux : fièvre à 39-40 °C, frissons ; Troubles du bas appareil urinaire : Brûlures mictionnelles, impériosités, pollakiurie ; Dysurie, voire rétention vésicale aiguë ; Hématurie ; Douleur : pelvienne, sus-pubienne, périnéale ou urétrale. Le toucher rectal est habituellement évocateur : Une prostate hypertrophiée, lisse, douloureuse, de consistance tantôt ferme, tantôt succulente. La prostate est rarement normale au TR.

Prostatite chronique Les douleurs : La clinique n’est pas spécifique : De topographie variable ; sus-pubiennes, périnéales, inguinales ; Survenant parfois après l’éjaculation ; Parfois intermittentes ; Souvent tenaces et invalidantes.

Les localisations des douleurs % 46% 39% 6% 6% Zermann DH, Ishigooka M, Doggweiler R, Schmidt RA. Neurourological insights into the etiology of genitourinary pain in men. J Urol 1999 ; 161 (3) : 903 - 908.

Les signes généraux sont habituellement absents. Les troubles du bas appareil urinaire : Dysurie, pollakiurie, brûlures,... Des signes moins fréquents : ténesme, épreintes ; urines troubles ; troubles de l’érection ; hémospermie ; Le toucher rectal : normal (70 %) ; malignité (15 %) ; prostate sensible (8,7 %) ; écoulement urétral +/-.

Examens paracliniques

Prostatite aiguë Examen cytobactériologique des urines est essentiel pour le diagnostic des prostatites aiguës bactériennes. Bilan sanguin (inflammatoire)

Prostatite chronique Le test des 4 verres de MEARES & STAMEY / DRACH est le standard pour le diagnostic. Analyse des sécrétions prostatiques Bactériologie : Prostatites chroniques bactériennes Cytologie (leucocytes) : permet de distinguer les Prostatites chroniques

Prostatite chronique La spermoculture pourrait identifier des germes dans seulement 50 % des cas. L’évaluation de la sévérité des symptômes : “ Le National Institute of Health-Chronic Prostatitis Symptom Index (NIH-CPSI) ” Standard international pour évaluer la douleur. Mesurer l’évolution des symptômes, sous traitement.

Vidange vésicale Qualité de vie Douleur total

Prostatite chronique La cystoscopie : L’échographie transrectale : peut montrer des abcès prostatiques, des calcifications intra prostatiques, une dilatation des voies séminales sans être fiable pour le diagnostic. La cystoscopie : N’est pas proposée en routine en cas de prostatite chronique. Si troubles mictionnels associés : Obstruction du col vésical fréquemment associée. L’Urodynamique : indiquée en cas de symptômes obstructifs mictionnels,

Conclusion 1

Score des symptômes (NIH CPSI, IPSS) Algorithme de diagnostic du syndrome douloureux pelvien chronique Histoire de la maladie Examen physique (TR) Score des symptômes (NIH CPSI, IPSS) Prélèvement des sécrétions prostatiques / sperme PSA si âge > 50 ans Débimétrie si troubles obstructifs mictionnels Échographie + résidu post mictionnel Infection urinaire Prostatite chronique TR / PSA évocateur de cancer Anomalie de la débimétrie avec résidu post mictionnel pathologique Spasme du muscle strié périnéal Biopsie de prostate Urodynamique cystoscopie Traitement adapté

Traitement

Prostatite aiguë Traitement par antibiothérapie : Pénicilline large spectre ou C3G ou Fluoroquinolone. +/- associé à des aminosides (infection sévère) Durée totale d’antibiothérapie : 2 à 4 semaines Si trouble du bas appareil urinaire associés : Alpha bloquants Rétention vésicale aigue : cathéter sus-pubien Rechercher la cause : HBP, mauvaises habitudes mictionnelles, ….

Prostatite chronique Aantibiotiques : Alphabloquants : Phytothérapie : Oui si origine bactérienne Non recommandée pour les autres prostatites chroniques Alphabloquants : très utilisés souvent associés aux antibiotiques. Diagnostic récent et jamais traité Durée de traitement de 3 à 6 mois Phytothérapie : Semble présenter un intérêt avec l’avantage d’une très bonne tolérance du traitement Inhibiteur 5 alpha réductase;

Autres traitements Médicamenteux : Acupuncture Rééducation pelvienne Antalgiques simples Traitement des douleurs neuropathiques, Anti épiléptique Acupuncture Rééducation pelvienne Moyens physiques : Ondes de choc extracorporelles (périnéale) Stimulation électromagnétique pelvienne Neuro-modulation sacrée Thermothérapie micro-ondes trans uréthrales (TMTU) Radiofréquence

Conclusion 2

Algorithme de prise en charge Prostatite chronique bactérienne Syndrome douloureux pelvien chronique Prostadynies +/- troubles urinaires et sexuels Antibiothérapie Alpha-bloquants 3 à 6 mois +/- Phytothérapie, Antalgique. Antibiotiques, Changer d’Alpha-bloquant, Phytothérapie, Acupuncture, rééducation PP, … Échec