ALIMENTATION ET PERSONNES AGÉES IFSI 2010 Docteur HUGLO-TALLIER

INTRODUCTION/ PLAN BESOINS ALIMENTAIRES DE LA P.A. MESURER L’ETAT NUTRITIONNEL LES REGIMES LA DENUTRITION LES REPAS EN INSTITUTION CONCLUSION

1/BESOINS ALIMENTAIRES Besoins quantitatifs Besoins qualitatifs Particularités physiologiques liées à l’âge

BESOINS QUANTITATIFS 35 kcal/kg/j (soit 2100kcal pr 60 kg) Idem sujets jeunes 35 kcal/kg/j (soit 2100kcal pr 60 kg) Répartition : 12 à15% protides ( ou 1g/kg de poids/j ) 30 à 35% lipides 50 glucides (glucides complexes de préférence)

BESOINS QUALITATIFS Protéines: 2/3 d’origine animale (lait, fromage, viande), de préférence sur le repas du midi Glucides : attention aux produits uniquement sucrés : manque de minéraux, vitamines et fibres.Féculents au repas du soir Lipides:privilégier les graisses insaturées. Calcium : A chaque repas ou collation un laitage.Couple Ca/vit D.

Besoins qualitatifs(…) Folates: stock de vit B9 peu important Fer : moindre appétence pour la viande, difficulté de mastication Vitamine C : reflet du déficit en aliments frais Zinc, sélénium : déficits aggravent les tr de la cicatrisation

1/BESOINS ALIMENTAIRES de la P.A. (rappel du plan) Besoins quantitatifs Besoins qualitatifs Particularités physiologiques liées à l’âge

PARTICULARITES PHYSIOLOGIQUES LIEES A L’AGE La réponse anabolique diminue Les capacités de stockage diminuent Les réserves lipidiques diminuent La réponse catabolique augmente Moins bonne tolérance au jeune = fonte musculaire = sarcopénie =>risque de chute, perte d’autonomie

2/ MESURE DE L’ÉTAT NUTRITIONNEL Mesures anthropométriques Examen clinique Critères biologiques Enquêtes nutritionnelles

2/MESURE DE L’ETAT NUTRITIONNEL ( …) La pesée: perte de poids > de 5 à 10% en un mois = dénutrition. Le poids est un bon indicateur de l’état nutritionnel, mais c’est une mesure insuffisante pour diagnostiquer une dénutrition. Calcul de l’IMC (BMI) : poids(kg)/taille x taille(m). Dénutrition si < 20, obésité si > 30, surpoids si >27 (outils adaptés pour mesurer la taille )

2/MESURE DE L’ETAT NUTRITIONNEL ( …) Autres mesures anthropomorphiques: mesure du pli cutané tricipital, de l’épaisseur cutanée scapulaire ne sont plus utilisées que pour la recherche épidémiologique en particulier. Examen de la peau, oedèmes, état buccodentaire

Mesure de l’état nutritionnel (…) Critères biologiques: Albuminémie < 35 g/l dénutrition, <30 g/l dénutrition sévère Pré- albumine ou transthyrétine : suivi d’une intervention active; < 200 = dénutrition Lymphopénie ( 1500/mm3 )

Mesure de l’état nutritionnel(…) Enquête alimentaire : ingesta notés avec précision, en général sur 3 jours. Calcul en terme de calories. NB: une consommation du repas < aux 3/4 de ce qui est servi= alerte Grille MNA :mini nutritional assessment, En deux parties; score de dépistage sur 14 points et score global sur 16.

Enquête nutritionnelle (…) M.N.A. (…) Si score de dépistage> 11 = normal Si < 11 = faire MNA complet MNA < 17 = dénutrition MNA normal > 23,5

Dépistage de la dénutrition/ Enquête (…) MNA : Score de dépistage dont l’utilisation est recommandée par la HAS, au rythme d’une fois par an. En ville, on peut proposer l’ Auto-Questionnaire de Risque de Dénutrition (AQRD). Sujet à risque de dénutrition si score >3.

Enquête/ Evaluer l’état nutritionnel(…) C-H Rapin et al ont proposé d’observer le contenu du réfrigérateur. S’il comporte peu de produits ou des mets avariés ou périmés, le risque d’hospitalisation est grand. Les PA qui ne peuvent porter un poids de 5 Kg sur 10 m ont une capacité limitée à faire leurs achats alimentaires.

Environnement et risque de dénutrition Lieu de vie : domicile ou institution Solitude ( en couple ou non, veuvage, liens sociaux ) Revenus ( femmes seules et demi pension de reversion) Mobilité, capacité à s’approvisionner

3/REGIMES et P.A. Régime hypocholestérolémiant Régime pour diabétique Régime sans sel Régime pour les troubles du transit Régime en cas de trouble de la déglutition Régime en cas de fièvre

Régimes et PA (…) Pas de régime restrictif sur une longue période Attention aux régimes autoprescrits

Régime hypocholestérolémiant Destiné à éviter les complications à long terme. Risque de dénutrition Injustifié si PA très âgée Ne pas l’instaurer après 70 ans

Régime pour diabétique Vise à éliminer les complications sur le long terme ( cécité, insuffisance rénale ) Encourager une alimentation variée Desserts autorisés en fin de repas Consommation sucrée proscrite en dehors de repas Conserver les collations

Régime sans sel Indications limitées à la prescription de corticoïdes au long cours , à l’insuffisance cardiaque aigue, parfois insuffisance rénale. Monotonie = risque d’anorexie En institution, supprimer le pain, les biscottes salées, le fromage, la charcuterie.

Régime pour transit ralenti Apport de fibres ( pruneau) Hydratation correcte Hygiène de vie ( maintien d’une activité physique) Laxatifs : bannir les laxatifs à base de paraphine ( gênant l’assimilation des vitamines liposolubles: A, E, K ; en outre inconfort du patient)

En cas de diarrhée Veiller à la bonne hydratation Supprimer les végétaux crus Parfois régime sans résidu strict, jusqu’à obtention de selles moulées

Troubles de la déglutition Attention au positionnement du malade Pas de pipette, proposer une paille avant le passage à l’eau gélifiée. Eau gélifiée ( 3 pots à chaque repas ou collation) Alimentation mixée ou moulinée

Régime en cas de fièvre Manger aide à lutter contre la maladie, aliments simples et faciles à digérer, parfois indication ponctuelle d’une alimentation parentérale. Intolérance au jeûne de la PA Boissons abondantes ( prévention de la déshydratation)

4/ LA DENUTRITION (plan) Généralités Facteurs favorisants la dénutrition Conséquences Besoins spécifiques en cas de dénutrition = bases du traitement

4/ Dénutrition : Généralités La prévalence de la malnutrition protéino-énergétique augmente avec l’âge. 4 à 10% des PA à domicile, 30% en institution, 50% à 70% en USLD.

Facteurs favorisants (dénutrition) Situation socio-environnementale ( isolement, pauvreté, dépendance) Tr. Bucco-dentaires Pathologies chroniques: maladies neurodégénératives, dépression Traitement médicamenteux : souvent >5 med., sécheresse buccale) Régime restrictif Toute affection aigue ou décompensation

Conséquences de la dénutrition Altération de l’état général et immunodépression Retard à la cicatrisation, escarres Conséquence fonctionnelle: diminution de la force musculaire Conséquences pharmaceutiques ( diminution de la tolérance au traitement)

Besoins spécifiques/ dénutrition PRECOCITE DE L’INTERVENTION NUTRITIONNELLE

Besoins spécifiques/dénutrition 1/ Evaluer l’état nutritionnel 2/ Projet thérapeutique 3/ En pratique

Dénutrition, critères de l’ HAS Un ou plusieurs critères Perte de poids > 5% en 1 mois, ou > 10% en 6 mois IMC < 21 Albuminémie < 35 g/l MNA global < 17

Dénutrition sévère Perte de poids >10% en 1 mois ou > 15% en 6 mois IMC < 18 Albumine < 30 g/l

Projet thérapeutique Prise de conscience : expliquer au malade et à son entourage Contexte : avant une intervention chirurgicale, affection causale aigue, traitement adjuvant pour une plaie, une escarre… Valeur pronostique de la dénutrition, problème éthique

Dénutrition: en pratique, en chiffres Protéines : 1,5 à2,5 g/kg/j (impossible avec une alimentation classique). Recettes enrichies maison ( purée, gratin, potage, entremets ) ou compléments hyperprotidiques (10 à 20g par portion) 35 Kcal/kg/j : souvent le double de ce que la PA ingère

Dénutrition : en pratique ( …) Diversifier; attention à la monotonie Augmentation du nombre de repas Diminuer le jeûne nocturne : préférer une collation ( entremet, biscuit) à la tisane. Efficacité clinique démontrée de la complémentation orale en protéines Stimuler la masse musculaire du patient Compliance : élément essentiel

Dénutrition : en pratique (…) Magnésium : bon adjuvant Zinc : intéressant pour les cicatrisations difficiles Corticoïdes : en phase terminale, sinon catabolisants Alpha-cétoglutarate d’ornithine comme adjuvant à la supplémentation orale protéique, 6 semaines au maximun.

Dénutrition, en pratique (…) Indication d’une activité physique: Les apports alimentaires deviennent significativement plus importants chez les PA qui bénéficient d’un programme d’exercice physique associé au compléments alimentaires, par rapport à ceux recevant un complément alimentaire seul.

Dénutrition:Voie entérale Sonde de faible calibre Renutrition toujours progressive Régulateurs de débit : sécurité d’utilisation Gastrostomies : alternative quand la nutrition entérale doit durer Moment de l’indication

Dénutrition : en pratique ( …) L’amélioration doit survenir dans les 72 heures.

EVALUER LA PRISE EN CHARGE DE LA DÉNUTRITION Interrogatoire sur l’observance des mesures thérapeutiques Surveillance du poids une fois / semaine Dosage de la pré-albuminémie

INTRODUCTION/ PLAN (rappel) BESOINS ALIMENTAIRES DE LA P.A. MESURER L’ETAT NUTRITIONNEL LES REGIMES LA DENUTRITION LES REPAS EN INSTITUTION CONCLUSION

5/ Les repas en institution Toujours préférable d’organiser un repas à table ( défaut du plateau où tout est servi en même temps) Le repas est facteur d’orientation temporelle, d’intégration sociale. Faciliter les gestes du résident ( verre à portée de main, tapis antidérapant)

Repas en institution ( …) Donner à manger : moment d’échange : se placer face au résident, à hauteur de la personne aidée. Eloge de la fourchette. Repas- plaisir A bas les textures molles de quatrième gamme Médicaments en milieu de repas Limiter le jeûne nocturne ( réorganisation du travail)

Repas en institution (…) Technique en humanitude 1/ Adapter le repas au patient: choisir une formule facile à manger, voire avec les mains 2/ inciter la personne à manger ( à faire seule)= doubler en non-verbal, ce qui est dit ou demandé en verbal; imiter le geste, commencer avec la personne l’action que l’on souhaite faire effectuer.

Technique en humanitude (…) 3/ Si le patient n’est pas capable de manger seul : se positionner plutôt en face de lui; si possible à sa hauteur

6/ CONCLUSION L’alimentation est le premier soin en gériatrie.Indicateur de la qualité de la vie. Prévention des maladies au long cours. Fréquence des problèmes de dénutrition Dépistage, prise en charge et suivi

6/ CONCLUSION ( bis) Les soins nutritionnels ne sont pas seulement un chapitre de dépenses, mais participent aux solutions pour l’amélioration de la santé.