ABDOMEN AIGU NON TRAUMATIQUE DU SUJET AGE APPORT DE LA TDM DAGHFOUS M.H., ESSEGHAIER S., NESSEJ O. Service d’imagerie médicale – CHU Habib Thameur - Tunis

SUJET AGE : âge civil de 65 ans et plus Vieillissement de la population Accès de plus en plus généralisé aux soins → prises en charge d’un patient âgé consultant pour un abdomen aigu : de plus en plus fréquente Prise en charge : différente de celle adoptée chez un adulte jeune.

EFFETS DU VIEILLISSEMENT Changements à l’échelle : Cellulaire Immunitaire Nerveux Cardiovasculaire Urinaire Digestif.

Immunitaire : Vieillissement des lymphocytes B Réponses immunitaires à médiation cellulaire (lymphocytes T) * défenses immunitaires → capacités à développer une fièvre (54% des cas) * Perturbations biologiques liées au vieillissement : PA, amylasemie, bactériurie sans véritable infection… comment les interpréter ? * Pas d’ GB en cas d’infection (47% des cas).

Génito-urinaire : Modifications fonctionnelles et anatomiques des reins  Capacité de concentration et de dilution des urines diminuent → sujet âge plus exposé à la déshydratation.

Digestif : Baisse du tonus et de la motricité du TD Anorexie physiologique → baisse de l’apport hydrique et alimentaire  Transit ralenti → constipation chronique. Atrophie muqueuse → capacité sécrétoire gastrique et progressive du PH gastrique.  Incidence de la LB (30% à 70 ans). Affaiblissement de la couche musculaire du TD → diverticules

Système nerveux : * démence avec l’âge nombre des neurones corticaux Raréfaction SB certains neurotransmetteurs cérébraux * démence avec l’âge * altération des fonctions cognitives, et perception des sensations douloureuses  malades incapables de communiquer leur douleur

Cardio-vasculaires : Modifications du cœur : * poids (1 à 1,5gr/an à partir de 30 ans) * épaisseur pariétale VG → mauvais remplissage Vaisseaux : * parois épaisses et rigides des gros troncs artériels * Inflammation d’origine lipidique, fibrose, calcifications * Athérosclérose : rupture de plaques → accidents thromboemboliques mésentériques.

Système respiratoire : Involution progressive avec l’âge Cage thoracique se rigidifie Muscles respiratoires s’affaiblissent Bronchioles distales diminuent de diamètre  se collabent Modifications des échanges gazeux  Pa O2

PARTICULARITÉS DU SUJET ÂGÉ Interrogatoire minutieux et examen physique complet : difficiles Modifications physiologiques liées à l’âge Antécédents pathologiques (modifient la présentation clinique typique). Patients a tendance à minimiser les symptômes Difficultés de verbalisation : troubles cognitifs, prise de médicaments, démence, troubles auditifs… Symptomatologie clinique et biologique modifiée : Absence de fièvre Absence de syndrome inflammatoire.

ETIOLOGIES Les pathologies sont généralement les mêmes que chez le sujet adulte jeune Mais : Les fréquences changent Des étiologies spécifiques : Fécalome rectosigmoïdien (OIA) Globe vésical secondaire à une anurie méconnue.

Principales étiologies : Affections biliaires : 33% (25% notre série de 73 cas) OIA : 25% (27,4% notre série) Douleurs abdominales non spécifiques : 23% (11% notre série) Appendicites : 14% (7% notre série) Cancers à mode de révélation aigu : 12,3% notre série.

PLACE DE L’IMAGERIE 3 examens sont en première ligne Plusieurs exigences pour un examen d’urgence optimal : Disponibilité en urgence Permettre un diagnostic positif de certitude ( éliminer avec le max. de certitude les diagnostics différentiels) Être le moins iatrogène possible.

ASP Reste encore sur-indiqué (non contributif dans 68% des cas). Ne doit pas être systématique Indiqué si : OIA – corps étrangers.

Échographie abdominale Performante dans la pathologie biliaire (cholécystite aiguë ++)  Indiquée comme exploration première (voir unique) Utile pour les patients non mobilisables en salle de TDM Limites : opérateur dépendant Sensibilité par l’obésité et les gaz digestifs.

TDM Examen de référence, avec excellentes sensibilité et spécificité

La TDM modifie le diagnostic final dans 48% des cas par rapport au diagnostic suspecté avant TDM (arguments cliniques et biologiques) ABUYJUDEH (AJR 2011) : 584 cas : après TDM - Changement décision thérapeutique dans 42% des cas - Annulation de la décision d’hospitalisation dans 24% des cas ROSEN (AJR 2000) : 23% hospitalisations évitées MODAHL (J.Am. Coll. Radio 2006) : après TDM : - Annulation hospitalisation dans 38% des cas - Dans 27% des cas des diagnostics non suspectés ont été révélés TAOUREL (Gastro-intestinal Radio. 1992) : après TDM - Stratégie thérapeutique modifiée dans 30% des cas - Laparotomie évitée dans 17,5 % des cas.

Technique TDM

Acquisition abdomino-pelvienne : SPC (→ calcifications, hématome) APC : temps veineux (60 à 70sc) Reconstructions dans les 3 plans classiques ( obliques) Remplissage du TD (voies haute/basse) : PC dilué, eau Si injection PC contre-indiquée, l’acquisition SPC est toujours utile : - Signes OIA – hématome – Recherche air extra-digestif – Etude contenu des anses – Recherche épanchement liquidien.

ETIOLOGIES

AFFECTIONS BILIAIRES AIGUES Surtout cholécystite aiguë. Manifestations cliniques et biologiques souvent inhabituelles : 35% : discrète douleur abdominale non spécifique et pas de signes péritonéaux 40% : pas de nausées ni vomissements 70% : pas de fièvre dans cholécystite non gangréneuse 59% : pas de fièvre dans cholécystite gangreneuse 41% : pas d’hyperleucocytose. Les complications s'observent dans 50% des cas. Place de l’imagerie : Echographie : très performante (Sludge, épaississement pariétal) TDM : épanchement péri vésiculaire, tumeur vésiculaire, abcès, perforation

TDM abdominale avec injection de PDC Homme âgé de 65 ans Douleurs de l’hypochondre droit, subfébrile. TDM abdominale avec injection de PDC Vésicule biliaire dilatée, à paroi rehaussée siège de bulles d’air. Diagnostic final: Cholécystite aigue emphysémateuse.

TDM abdominale avec injection de PDC Femme âgée de 79 ans, douleurs fébriles de l’hypochondre droit Diagnostic clinique de présomption : cholécystite aigue TDM abdominale avec injection de PDC Distension de la vésicule biliaire avec muqueuse rompue (flèche rouge), calcul vésiculaire obstructif et masse hypodense multiloculée adjacente du foie. Diagnostic final: Cholécystite aigue perforée et abcès hépatique au contact.

Lithiase de la VBP → angiocholite et pancréatite Clinique et biologie : Triade de Charcot (douleurs, fièvre, ictère) et choc avec tr. Psych. = 14% des cas Hyper bilirubinémie = 40% des cas Hémoculture positive = 50% des cas Place de l’imagerie : Echographie : sensibilité réduite TDM : très bonne sensibilité et spécificité (nature obstacle : calcul, tumeur…)

TDM abdominale sans injection de PDC Homme âgé de 83 ans, douleurs fébriles de l’hypocondre droit, ictère et altération de l’état général. Diagnostic clinique de présomption : angiocholite aigue d’origine tumorale. calcul enclavé du bas cholédoque responsable d’une dilatation des voies biliaires intra et extra hépatiques. Diagnostic final: Angiocholite aigue lithiasique TDM abdominale sans injection de PDC

OIA Occlusions hautes : 2ème cause des abdomens aigus 3 fois plus fréquente chez patient âgé que chez adulte jeune. Il faut rechercher la cause avant d’opérer (causes tumorales ++). Occlusions hautes : Causes : Adhérences et brides postopératoires = 50 à70% Hernies = 15 à 30% Tumeurs = 15% Iléus biliaires : surtout chez la femme âgée 20%

Hernie Spiegel

Occlusion grêle bride

Occlusions basses : Causes tumorales : 60% (surtout sigmoïde) Les troubles du transit précédant l’OIA sont souvent absents Volvulus du sigmoïde = 15% Fact. favorisants : Laxatifs – neuroleptiques – anticholinergiques – antiparkinsoniens Fécalomes rectaux et rectosigmoïdiens = 30% dans notre série Fact. favorisants : Déshydratation – régime pauvre en fibres – alitement – Constipation Pseudo – obstruction colique aiguë = syndrome d’OGILVIE (distension du colon) = 10% Fac. favorisants : médicaments – alitement - postopératoires.

TDM abdominale avec injection de PDC au temps veineux Homme âgé de 65 ans, syndrome occlusif Diagnostic clinique de présomption : occlusion intestinale aigue (OIA) mécanique d’origine colique. TDM abdominale avec injection de PDC au temps veineux Distension des anses coliques et grêles en amont d’un épaississement pariétal sténosant de l’angle colique gauche (flèche) et multiples nodules hépatiques hypodenses. Diagnostic final: OIA colique en rapport avec une tumeur colique gauche sténosante et métastases hépatiques.

TDM abdominale avec injection de PDC Femme âgée de 65 ans, syndrome occlusif TDM abdominale avec injection de PDC OIA mécanique de type colique en amont d’un épaississement pariétal sténosant de la charnière recto- sigmoïdienne avec un caecum très dilaté pré-perforatif . Diagnostic final: OIA par tumeur sigmoïdienne sténosante avec souffrance caecale.

TDM abdominale avec injection de PDC Homme âgé de 75 ans, syndrome occlusif. Diagnostic clinique de présomption: OIA mécanique d’origine colique A. Coupe axiale TDM abdominale avec injection de PDC Volumineuse bulle aérique abdomino-pelvienne paramédiane gauche avec signe d’enroulement des vaisseaux mésentériques et signe du bec sur le sigmoïde(flèche). Diagnostic final: Volvulus du sigmoïde .

TDM abdominale avec injection de PDC Homme âgé de 78 ans, douleurs abdominales et arrêt des matières. Diagnostic clinique de présomption : OIA mécanique d’origine colique. TDM abdominale avec injection de PDC Diagnostic final: Fécalome recto sigmoïdien. Patient non opéré: traitement médical (fécalolyse).

LESIONS TUMORALES 3 à 10% des douleurs abdominales en gériatrie → K Diagnostic suspecté si : amaigrissement – anorexie – sueurs nocturnes Le K. colorectaux et du pancréas sont les plus fréquents.

TDM abdominale avec injection de PDC en coupes axiales Homme âgé de 75 ans, syndrome appendiculaire. Diagnostic clinique de présomption: appendicite aigue. TDM abdominale avec injection de PDC en coupes axiales Épaississement pariétal tissulaire du colon ascendant avec collection liquidienne rétro-péritonéale accolée. Diagnostic final: Tumeur du colon ascendant compliquée d’un abcès paranéoplasique.

TDM abdominale avec injection de PDC Homme âgé de 80 ans, douleurs de la fosse iliaque droite, fièvre Diagnostic clinique de présomption : appendicite aigue TDM abdominale avec injection de PDC Masse caecale nécrotique, infiltrant le muscle psoas homolatéral. Diagnostic final: Tumeur caecale abcédée.

TDM abdominale avec injection de PDC Femme , 65 ans, douleurs de l’hypochondre droit, fièvre, cholestase. Diagnostic clinique de présomption : angiocholite aigue lithiasique. Masse tissulaire nécrotique hétérogène isthmo-corporéale du pancréas. Diagnostic final: Tumeur pancréatique . TDM abdominale avec injection de PDC

Envahissement de la VBP avec dilatation en amont et dilatation de la vésicule biliaire Envahissement veineux: TP proximal et VMS

TDM abdominale avec injection de PDC Homme âgé de 81 ans, ictère et Choléstase biologique. Diagnostic clinique de présomption : angiocholite aigue lithiasique. TDM abdominale avec injection de PDC Dilatation des voies biliaires en amont d’un épaississement tissulaire pariétal du bas cholédoque pré ampullaire. Diagnostic final: Cholangio carcinome du cholédoque distal de forme infiltrante.

TDM abdominale avec injection de PDC Homme âgé de 82 ans, ictère et Choléstase biologique. Diagnostic clinique de présomption : angiocholite aigue lithiasique. TDM abdominale avec injection de PDC Nodule tissulaire endoluminal du bas cholédoque avec dilatation biliaire d’amont . Diagnostic final: cholangio carcinome du cholédoque distal de forme proliférante endo-canalaire.

APPENDICITE AIGUE Signes cliniques : - douleur FID 35% - fièvre 23% Syndrome inflammatoire biologique : 60% Retard au diagnostic → fréquence des complications → morbi-mortalité Causes : retard de consultation – présentation atypique  TDM : - Permet un diagnostic plus précoce - Permet de démasquer un éventuel K. simulant une appendicite Notre étude : 2K. (sur 9) révélés par un syndrome appendiculaire.

TDM abdominale sans injection de PDC Femme âgé de 65 ans Douleurs fébriles de la fosse iliaque droite Diagnostic clinique de présomption: appendicite aigue TDM abdominale sans injection de PDC Appendice distendu à paroi épaissie avec infiltration de la graisse de voisinage et stercolithes obstructifs. Diagnostic final: Appendicite aigue

DIVERTICULOSE COLIQUE COMPLIQUEE Dans 1/3 : apyrétiques- Leucopénie Complications plus fréquentes chez sujet âgé : abcès, fistules, péritonite… Imagerie : - Echographie : relativement performante, peut méconnaitre des lésions associées - TDM : excellente sensibilité et spécificité (≈100%)

Diverticule du coecum dilaté avec infiltration périphérique. Femme âgée de 65 ans, douleur de la fosse iliaque droite depuis 24 heures, subfébrile et syndrome inflammatoire biologique; Diagnostic clinique de présomption : Appendicite aigue. Diverticule du coecum dilaté avec infiltration périphérique. L’appendice est sain (flèche) . Diagnostic final: Diverticulite du coecum.

ISCHEMIE MESENTERIQUE AIGUE Rare : 1% des urgences abd. du sujet âgé Clinique : 1/3 des cas triade typique : douleur – fièvre- rectorragies 1/3 des cas symptomatologie simulant une gastroentérite 1/3 des cas : totalement atypiques Mais toujours y penser : retard du diagnostic → mortalité 70 à 90% Diagnostic = TDM+++

TDM abdominale avec injection de PDC Homme âgé de 65 ans, Hospitalisé pour syndrome occlusif Malade cachectique déshydraté TDM abdominale avec injection de PDC Occlusion intestinale aigue grêlo-colique avec des signes de souffrance pariétale: pneumatose pariétale. Sténose serrée de l’artère mésentérique supérieure(flèche) . Diagnostic final: Infarctus mésentérique (mécanisme supposé: sténose de l’AMS aggravée par un hypodébit).

AUTRES CAUSES Urinaires : - Infection urinaire - Lithiase urinaire - Rétention aiguë : TDM redresse un mauvais diagnostic clinique Accidents dûs aux anticoagulants : Hématomes pariétaux grêliques – hématomes du Psoas… Imagerie : - Echographie - TDM ++ → diagnostic positif, élimine diagnostic diff. (abcès, tumeur…)

TDM abdominale avec injection de PDC Homme âgé de 87 ans, non coopérant par démence considérée sénile Douleurs abdominales vagues Suspicion de masse abdomino-pelvienne à la palpation abdominale Diagnostic clinique de présomption : masse abdominale tumorale TDM abdominale avec injection de PDC Distension majeure de la vessie en amont d’une hypertrophie prostatique. Diagnostic final: Globe vésical.

TDM abdominale sans injection de PDC Femme âgée de 70 ans, sous AVK Douleurs abdominales aigues A l’examen: masse abdominale pariétale antérieure gauche. Diagnostic clinique de présomption : hématome pariétal par surdosage en anticoagulants. TDM abdominale sans injection de PDC Diagnostic final: Hématome du muscle Grand Droit gauche.

Perforations digestives : symptômes modérés, moins spécifiques (souvent absence de signes péritonéaux) TDM → épanchements intra péritonéaux (gazeux, liquide) Anévrysme de l’aorte : 10ème cause de mortalité sujet âgé (rupture) Présentation clinique : très atypique Imagerie : - Echographie : permet parfois un diagnostic rapide - TDM : Gold standard

DOULEURS ABDOMINALES NON SPÉCIFIQUES « DANS » : diagnostic d’élimination : tous les examens n’aboutissent à aucune cause 10 à 40% des sujets âgés avec un «abdomen aigu» TDM : normale  réduit le nombre d’hospitalisations inutiles 30% des malades récidivent dans les 5ans → réduction du bien-être physique et mental  suivi médical nécessaire.

CONCLUSION Patient âgé : Particularités épidémiologiques Particularités physiologiques Elargir l’indication et la réalisation TDM abdominale en urgence pour douleur abdominale aiguë pas de problème d’irradiation mais risque de néphrotoxicité  précautions Si douleur HCD : échographie première est parfois suffisante (cholécystite non compliquée). ASP : limiter les indications.

Merci