HYPERTHERMIE Diagnostic & Prise en charge en pédiatrie L. MARCUS Février 2009

Définition - Élévation de la température corporelle Réaction de défense contre une agression Perturbation de l’équilibre entre thermogenèse et thermolyse (centre thermorégulateur situé au niveau de l’hypotalamus) Température centrale >37,5° le matin et/ou >37,8° le soir (dans les conditions basales de repos)

Introduction La fièvre aiguë chez l’enfant =Symptôme très fréquent Diagnostic: examen clinique complet investigations complémentaires Traitement, parfois urgent, car la fièvre peut avoir des conséquences graves chez le nourrisson Absence de parallélisme entre l’importance de la fièvre et la gravité de l’affection causale

Caractéristiques SELON L’AGE Nouveau né: la fièvre peut faire défaut voire hypothermie (infections graves) Petit nourrisson: risque neurologique Mieux supportée par l’Enfant

Caractéristiques Décrire la fièvre Accès brefs ou fièvre prolongée Allures variables : simple fébricule, fièvre en plateau, oscillante, intermittente … Préciser Le niveau, la durée, l’allure, le mode d’installation (brutal ou progressif) et... la tolérance: repérer les signes de mauvaise tolérance: - troubles de la conscience - Faciès pâle, enfant geignard - Tachycardie, hypotension artérielle - TRC allongé (> 3sec) - Extrémités froides, marbrures

Signes d’accompagnement - Frissons pouvant traduire des décharges de bactéries ou une suppuration profonde - Douleurs (rachialgies ou myalgie) - Sueurs - Altération de l’état général Symptomatologie fonctionnelle pourra orienter vers une localisation : dysphagie, toux et/ou dyspnée, troubles digestifs, arthralgies, syndrome méningé, signes fonctionnels urinaires… L’examen complet par appareil, devra s’attacher à rechercher les signes d’une localisation infectieuse (ORL notamment)

Complications La déshydratation - Jeune nourrisson, fièvre élevée, prolongée - aggravée par un défaut d’hydratation (manque d’apport refus de boire) et excès de vêtements, pièce chauffée) Les convulsions hyperthermiques - Favorisées par la brutalité du décalage thermique - - Traitement symptomatique d’urgence

Complications Syndrome d’hyperthermie maligne Nourrisson ++ T° > 40,5°C, 41°C Collapsus et atteinte multiviscérale (cérébrale) Évolution sévère (décès)

Mesure d’hygiène et moyens physiques Traitement Mesure d’hygiène et moyens physiques  Déshabiller l’enfant +++ Réduire la température de la pièce (< 20°C) Hydratation suffisante : apport supplémentaire de boisson, en particulier nocturne Donner un bain 2°C en dessous de sa température corporelle

Traitement Moyens médicamenteux La paracétamol : 60 mg/kg/j en 4 prises. La voie orale est préférable, mais la voie rectale est possible. La voie injectable (Perfalgan®) peut être administrée à des posologies de 60 mg/kg/j en 4 prises EN PREMIERE INTENTION +++ L’aspirine : 50 à 80 mg/kg/j en 4 à 6 prises. La voie orale est préférable L’Ibuprofène (Advil) dose kg x 4/j à n’utiliser qu’en 2ème intention si plus de 6 mois  

Étiologies des fièvres aiguës Infectieuses: les plus fréquentes +++ ORL: rhinopharyngite, otite, angine Pulmonaire: pneumopathie Urinaire Méningite Maladie virale, avec ou sans éruption Métabolique Néoplasique

Étiologies des fièvres aiguës Cas particulier du nourrisson < 1mois - IMF bactérienne tardive jusqu’à preuve du contraire - Hospitalisation, bilan infectieux (PL) - Antibiothérapie

FIEVRE PROLONGEE Définition Température centrale >37,5° le matin et/ou >37,8° le soir (dans les conditions basales de repos) évoluant depuis > 5 jours chez le nourrisson > 1 semaine chez l’enfant plus grand

FIEVRE PROLONGEE Interrogatoire très rigoureux et minutieux - Mode de prise de température (par les parents ou non) - Type de fièvre - Régime alimentaire s’il s’agit d’un nourrisson - Retentissement sur l’état général - Symptomatologie fonctionnelle d’accompagnement - Contage possible dans l’entourage - Traitement éventuellement institués Vaccinations (BCG…) ATCD, voyage

FIEVRE PROLONGEE CAT Examen clinique complet et minutieux comportant obligatoirement un examen ORL Parfois… Des examens complémentaires minimum : VS, CRP, procalcitonine, hémogramme, ECBU, radiographie du thorax, réactions tuberculiniques et d’autre guidés par la clinique (hémoculture, séro-diagnostics…)

Diagnostic différentiel FIEVRE PROLONGEE Diagnostic différentiel La fièvre est elle authentique ? Thermopathomimie : fièvre simulée exclusivement observée chez l’enfant d’âge scolaire, plus souvent fille que garçon contrôle des prises thermiques, du caractère normal prise en charge psychothérapie

Confirmer la fièvre La fièvre est elle organique ? L’ exercice musculaire peut être responsable de fièvre par augmentation de la thermogenèse (conditions de repos) La thermolyse est parfois déficiente (chauffage excessif)... congénitale Fièvre iatrogène (pénicilline, anticonitiaux…)  

Etiologies Nourrissons L’infection+++ ORL : rhinopharyngite, adénite compliquée ou non, otite moyenne sinusite Respiratoire : pneumopathie Infection urinaire : pyélonéphrite, néphrite Foyer profond Virales : EBV, CMV, toxoplasmose Rares: Primo infection tuberculeuse ou fièvre tyroïde

Étiologies Nourrissons Les fièvres métaboliques Déshydratation : gastro-entérite, « coup de chaleur », mucoviscidose, diabète insipide Les fièvre d’origine neurologique Dérèglement thermique chez certains encéphalopathes ou chez des nourrissons porteurs de malformations cérébrales ou d’hématome sous dural chronique Le syndrome de Kawasaki D’origine vasculaire: hyperthermie prolongée, exanthème, glossite et chéilite, adénopathies. Risque de complications cardiovasculaires (anévrismes coronariens et mort subite)

Étiologies Enfants L’infection+++ Les infections ORL demeurant fréquentes à cet âge et les sinusites surtout maxillaires Les pneumopathies, bactériennes ou virales Primo infection tuberculeuse (contage – RP – IDR) surtout si contexte La typhoïde (du retour de vacances…) la brucellose (rare chez l’enfant), paludisme  

Étiologies Enfants L’endocardite : diagnostic repose sur les hémocultures (cardiopathie congénitale ou d’une valvulopathie), écho coeur L’abcès cérébral : favorisé par infections ORL ou cardiopathie congénitale cyanogène (clinique, bio, fond d’œil, EEG et scanner cérébral) Infections virales EBV, CMV, hépatite A, toxoplasmose, paludisme (voyage, migrant… recherche de l’hématozoaire frottis sanguin ou goutte épaisse)

Étiologies Enfants Les affections malignes Leucémie aiguë : parfois fièvre isolée (rechercher des manifestations associées, pâleur, splénomégalie, adénopathie,... NFS, myélogramme) Lymphome (maladie d’Hodgkin) : fièvre au long cours rechercher des adénopathies superficielles et profondes, radio, examen anatomopathologique d’un ganglion périphérique Les tumeurs malignes : fièvre prolongée (neuroblastome)

Étiologies Enfants Les collagénoses Lupus: rare - altération fébrile de l’état général, syndrome poly-articulaire et signes cutanés, localisations viscérales diverses, rénales notamment On recherchera des anticorps antinucléaires, anti DNA… Rhumatisme chroniques: périartérite noueuse, dermatomyosite

CRISE CONVULSIVE HYPERTHERMIQUE

Fréquence: 3 à 5%, 6mois-5ans Différencier Convulsion fébrile simple/complexe →Conduite à tenir, bilan et pronostic différents Diagnostic clinique Coexistence d’une crise convulsive et d’une fièvre (souvent > 39°C)

Convulsion fébrile simple : 90 % des cas Age de survenue : entre 9 mois et 5 ans, pic vers 18 mois Absence d’ATCD neurologique, développement psycho moteur normal Durée brève < 15 minutes Crise généralisée tonico-clonique ou hypotonique, révulsion oculaire Absence de déficit moteur post-critique Examen neurologique normal Bénin, pas d’examen complémentaire systématique, sauf PL si moins de 12 mois, recherche foyer infectieux Hospitalisation fréquente 12-24h

Convulsion fébrile complexe : 10% des cas - Age de survenue : <à 9 mois ou > à 5 ans - Durée de la crise > à 15 minutes Crise focal, touchant un hémicorps déficit moteur post-critique 1 seul de ces signes suffit Retard psychomoteur antérieur à la crise convulsive Examen neurologique anormal Antécédents familiaux d’épilepsie => Hospitalisation et examens complémentaires en urgences  ponction lombaire +++ (méningite, ME herpès) EEG, scanner cérébral, IRM à discuter Autres : iono sang (hypoglycémie et hypocalcémie) recherche du foyer infectieux (ECBU, RP)

Pronostic Convulsions fébriles simples : pronostic bon Récidive possible sans gravité propre (50%) Si récidive, 50 % des cas dans les 6 mois et 90 % des cas dans les 2 ans. Risque épilepsie = population générale et jamais grave. Convulsions complexes: risque de récurrence plus élevé, risque d’épilepsie secondaire plus élevé (estimé à 2,8-10 %)

Conduite à tenir Traitement de la crise convulsive Mesures de protection systématiques: position latérale de sécurité, libération des voies aériennes supérieures. Si crise convulsive > 10 minutes Injection intra-rectale de Valium® à la dose de 0,5 mg/Kg (sans dépasser 10 mg/injection) Les parents et le personnel soignant doivent savoir utiliser le Valium® intra-rectal en cas de crise Si crise persiste, deuxième injection de 0,5 mg/Kg valium. Au delà, si crise persiste → état de mal convulsif

Conduite à tenir Traitement de l’hyperthermie Déshabillage, enfant dévêtu Pièce qui ne dépasse pas 20°C Hydratation suffisante Paracétamol (suppo++)  Traitement préventif des convulsions fébriles - Convulsions fébriles complexes: systématique - Convulsions fébriles simples: discuté si récidivantes (>2 si les crises sont proches dans le temps ou mal tolérées par le milieu familial ou > 3)

Traitement préventif Traitement systématique de toute fièvre par du paracétamol, ne pas attendre que la fièvre monte +++ Deux attitudes thérapeutiques sont possibles : - Traitement quotidien pendant 1 à 2 ans : Valproate de sodium (Depakine®) > phénobarbital (Gardenal ®) - Traitement préventif à la demande en cas de fièvre : diazépam (Valium®) à la dose de 1mg/Kg/j en 3 prises Effets secondaires : ataxie, sommolence ou hyperactivité paradoxale... De plus il faut s’être aperçu de la fièvre avant que ne survienne la convulsion...