L'assurance maladie réduit-elle les inégalités sociales de santé? Paul Dourgnon, Michel Grognon, Florence Jusot

séminaire Florence Jusot a présenté au cours des 27è journées des économistes français de la santé organisé par l'IRDES la mortalité et les inégalités de revenu en France, une analyse multiniveaux Elle fait référence à un document auquel elle a participé: l'assurance maladie réduit-elle les inégalités sociales de santé? Paul Dourgnon avec Michel Grignon Ce travail est paru dans le bulletin d'information en économie de la santé n°43 décembre 2001

Point de départ Pauvreté absolue: Différences mortalité= surmortalité des plus pauvres ← conditions de travail pénibles, logements précaires, mauvaises conditions d'accès aux soins État santé croissant avec revenu (Wagstaff et al. 2000) Jusqu'à un seuil de pauvreté Au delà de ce seuil état de santé non amélioré par des revenus supplémentaires La création de la Couverture Maladie Universelle répond à cette logique

Audition du 10 mars 1999 Martine Aubry Apport essentiel projet= mettre un terme à l'inadmissible injustice de l'inégalité devant prévention et les soins Niveau revenu ne devant plus introduire de discriminations dans le domaine de la santé Droit assurance maladie garanti à tous Couverture maladie universelle= bénéficier d'une couverture complémentaire sans condition de ressources Soins pris en charge à 100%

Document clef Difficultés d'accès aux soins des plus pauvres ← manque couverture risque maladie, même en présence couverture obligatoire

Personnes exclues du marché travail (Mesrine 2000) Un ouvrier 35 ans → 38 ans Un cadre → 44,5 ans Personnes exclues du marché travail (Mesrine 2000) Risque mortalité chômeurs 3 fois + élevé que actifs occupés Inactifs 5 fois plus élevé

Degré couverture du risque maladie ↑ avec revenu même en France Jougla et al 2000: ↓ tx mortalité observé entre 1987-1993 et 1979- 1985 touche cadres supérieurs et professions libérales et moins ouvriers et employés Degré couverture du risque maladie ↑ avec revenu même en France SS couvre 75 % dépenses Solde → assurance complémentaire Tx souscription à assurance complémentaire↑ avec revenu

Niveaux garanties de contrats (optique, dentaire) ↑ avec revenu < 3000 F par unité de consommation: 65% individus ont complémentaire faible ou nulle ≠ 28 % si revenu >8000 F par unité de consommation 2 mécanismes pour réduire inégalités santé 1: ↓ coût soins permet accès pour pauvres aux services médicaux bénéfiques 1è condition: ↑ consommations soins des plus pauvres 2è condition: améliorer l'état santé 2: indirect: par biais autres consommations

2è mécanisme: Si dégradation état santé→ dépenses de soins supplémentaires→ diminution conso non médicales par baisse revenu disponible

Effet assurance sur consommations soins Consommation médicale dépend du revenu Montant total dépenses ↑ légèrement avec revenu, mais structure soins très sensible: Plus pauvres consomment moins soins spécialiste, soins dentaires, soins optique Plus pauvres consomment plus soins hospitaliers et infirmiers Autrement dit sous-consommations soins ambulatoires ← recours moins fréquent et pas dépense plus faible Facteurs pouvant rendre compte disparités recours aux soins Induction demande: les + riches consommeraient plus de soins parce que les médecins imposeraient à ceux qui peuvent payer un sur-volume d'actes destiné à garantir leur revenu Niveau d'éducation et information sur santé conditionne recours aux soins notamment préventifs

3 è hypothèse pouvant expliquer les disparités de recours aux soins:effets culturels ou effet environnement social Chaque classe sociale a une conception différente santé et corps Individus précaires consultent avec retard même si ils peuvent accéder à des soins gratuits Les bénéficiaires de l'aide médicale gratuite privilégient soins curatifs, hospitaliers au détriment des soins préventifs

Revenu patients conditionne directement décision conso soins Recours plus rare subi En 1998: 14 % pop déclare avoir renoncé soins pour raisons financières au cours des douze derniers mois et 24 % si revenu < 3000 F par unité consommation Modèle de capital humain: recours supérieur des riches par intérêt bien compris Individus plus productifs ont intérêt à investir dans leur santé pour ne pas diminuer capacité à travailler

Pauvres ne peuvent pas toujours se permettre d'investir dans leur santé Si investissement fait au détriment consommations plus immédiatement nécessaires (alimentation, logement) Revenu ↑ conso soins Donc recours soins des plus pauvres sensible degré couverture maladie Donc en dotant les plus pauvres d'une couverture qui réduit coût soins au moment conso Donc ils accèdent aux mêmes soins que les plus riches Ils peuvent investir dans leur capital santé

Pour l'accès aux soins, facteurs déterminants= offre de soins, éducation, culture, Mais pas lien clair entre degré couverture maladie et accès aux soins Enquêtes nécessaires En France: dépenses spécialistes et de soins ambulatoires pour personnes disposant assurance complémentaire sont plus élevées (toutes choses égales par ailleurs) En France: parmi plus pauvres si complémentaires, alors même niveau dépense que non pauvres Mais dans l'ambulatoire, conso ↑ si revenu augmente parmi assurés complémentaires Niveau couverture complémentaire influence proba recourir spécialiste, mais il subsiste un effet revenu

Biais des études décrites: personnes en mauvais état santé souscriraient un contrat d'assurance plus adapté à des dépenses de soins anticipées importantes Le lien constaté entre couverture et consommation reflète peut-être pour une part le fait que les individus anticipant des dépenses ont souscrit un contrat

Impact soins sur état santé Personnes malades consomment plus soins Donc si on veut montrer que celles qui se soignent le plus sont en meilleure santé, on observe en fait le contraire: les personnes en plus mauvaise santé se soignent davantage Observer effet consommation présente sur santé future

Effet indirect de l'assurance sur l'état de santé Approche alternative: extension assurance améliore état santé sans pour autant que assurés consomment plus de soins Soins médicaux consommés pour raisons impératives liées survie individu Donc si une assurance couvrant dépenses de soins médicaux alors ces dépenses vitales ne mettent pas en péril budget global de ménage ou n'obligent pas le ménage à ponctionner sur d'autres postes de dépenses pouvant contribuer à l'état de santé de ses membres (éducation, logement) Condition= état santé sensible à certaines dépenses de ménage autres que dépenses médicales Si accès salle de bain, électricité,si nombre de chambres à coucher adéquat-> déterminants importants survie enfants en Malaysie

Effet indirect assurance maladie sur la santé: Assurance maladie= garantie contre pertes revenu si arrêt activité père de famille Assurance: effet protecteur sur santé en évitant difficultés économiques à l'assuré Nombre de maladies chroniques corrélé avec difficultés trésorerie Assurance ↓ difficultés paiement des oins nécessaires Donc l'assurance peut avoir un effet sur santé en évitant que dépenses de soins nécessaires soient une source de difficultés de trésorerie

Effet indirect de l'assurance maladie sur état de santé: Épisodes précarité peuvent avoir effets néfastes sur santé 1968-1989: les personnes de + de 45 ans ont un risque de décès décroissant en fonction revenu moyen

Conclusion Efficacité assurance maladie comme instrument de lutte contre inégalités sociales de santé