Jean- Luc Harousseau Président HAS Surmédicalisation Surdiagnostics Surtraitements Sousmédicalisation Jean- Luc Harousseau Président HAS

Life expectancy at 65, women Source: Health at a Glance 2009, OECD Indicators.

Life expectancy at birth Source: Health at a Glance 2009, OECD Indicators.

Amenable mortality Source: Gay et al. (2011), "Mortality Amenable to Health Care in 31 OECD Countries: Estimates and Methodological Issues", OECD Health Working Paper, No. 55.

Health Care Spending as a Percentage of GDP, 1980–2010 THE COMMONWEALTH FUND * 2009 GDP refers to gross domestic product. Source: OECD Health Data 2012.

Practising physicians per 1000 population, 2007 Source: Health at a Glance 2009, OECD Indicators.

Magnetic Resonance Imaging (MRI) Units per Million Population, 2010 THE COMMONWEALTH FUND * 2009. ** 2008. Source: OECD Health Data 2012.

Average Annual Number of Physician Visits per Capita, 2010 THE COMMONWEALTH FUND * 2009. ** 2008. Source: OECD Health Data 2012.

Number of Acute Care Hospital Beds per 1,000 Population, 2010 THE COMMONWEALTH FUND * 2009. ** 2008. Source: OECD Health Data 2012.

Hospital Discharges per 1,000 Population, 2010 THE COMMONWEALTH FUND * 2009. ** 2008. Source: OECD Health Data 2012.

01 Surmédicalisation

Surprescription d’examens complémentaires Lors de la 1ère consultation 10% en 1992 50% en 2007 70% en 2013 1/3 des consultations de MG => prescription d’examens complémentaires Conséquences d’une surprescription Risque accru d’EIG Coût financier (10% du coût total de santé 25 milliards de $ / an aux EU Problèmes liés à la prescription d’examens complémentaires Prescription inappropriée Prescription non réalisée Interprétation incorrecte Résultat erroné Délai inadéquat ou perte 11/04/2017

Prescriptions excessives d’examens biologiques Exemple : dosage de la vitame D Nombre de dosages multiplié par 10 depuis 2005 En 2011 montant remboursable 92 M€ Recommandations de la HAS Relation entre hypovitaminose D et pathologies Si association entre vitamine D et pathologie, quelle valeur de référence ? La supplémentation en vitamine D après dosage (si valeur de référence) est-elle supérieure au traitement sans dosage ? => intérêt du dosage limité Ostéomalacie, rachitisme Greffés rénaux Chirurgie bariatrique Respect AMM des médicaments de l’ostéoporose 11/04/2017

Le constat en France Etude de la FHF auprès de 803 médecins (402 hospitaliers,201 spécialistes libéraux, 301 généralistes libéraux) 72 % des actes sont pleinement justifiés Causes principales - demande des patients (85%) - peur du risque judiciaire (58%) - problème de formation (39%) - Absence de référentiels (37%) - Pas de contrôle des pratiques (27%) 11/04/2017

La Médecine défensive Question posée: la PERTINENCE des ACTES Prescrire des actes inutiles aux seules fins de se défendre en cas de conflits ou éviter des actes qui pourraient comporter trop de risques Surtout développée aux EU Ex Pennsylvanie 2003 803 spécialistes à risque : réduction de l’offre 42%,actes inutiles 59%, consultations inutiles 59% (coût estimé 20%du budget de Medicare, 1 point du PIB américain!) Risque pour le patient : EIG, Surirradiation, surdiagnostics Mais aussi en France où le risque judiciaire et moindre et où la couverture du préjudice sans faute médicale est assurée (ONIAM) Question posée: la PERTINENCE des ACTES 11/04/2017

La pertinence d’un acte A l’échelon du cas particulier Situation clinique  diverses alternatives Pertinence : bénéfice attendu d’une procédure > aux risques Objectif de délivrer le « juste soin » (approprié) NI TROP (réalisation en excès, problème de coût, risque de iatrogénie)  OVERUSE NI TROP PEU (sous-utilisation, perte de chance pour le patient)  UNDERUSE NI MAL (non-approprié, voire iatrogène)  MISUSE la pertinence des actes … A l’échelon systémique 11/04/2017 11/04/2017 Présentation de la Haute Autorité de Santé 16

Suite à une (auto) saisine  Processus en 3 Etapes… Coproduction HAS-CNP E1-Reformulation de la saisine E2-Rédaction d’une Note de Problématique Pertinence Stop E3- Elaboration d’un « Programme » Mise en œuvre « Vraie vie » 11/04/2017 11/04/2017 Présentation de la Haute Autorité de Santé 17

Pertinence / P Cabarrot E1 – Nécessité dialogue services émetteurs et importance analyse avec les professionnels 07C14: Cholécystectomies sans exploration de la voie biliaire principale à l'exception des affections aigües Exemple cholécystectomie La saisine Le GHM « miroir » Pertinence / P Cabarrot

3 critères habituels DGOS-ATIH  06K04 : Endoscopie digestive diagnostique et anesthésie, en ambulatoire 3 critères habituels DGOS-ATIH GHM traceur d’une variabilité non expliquée Volume des actes Augmentation dynamique TDR* Disparité géographique TDR > 850 000 actes 18% / 2007-11 TDR : Taux de recours / 1000 habitants (standardisé selon âge et sexe)

Mise en œuvre avec les professionnels Certification Video-Digest 2013 DPC CEFA HGE JFHOD 2014 Accréditation ROSP HGE Pertinence / P Cabarrot

02 Surdiagnostics

Surdiagnostic Définition = tout diagnostic de maladie qui par la suite n’entraverait jamais le symptôme redouté ou la diminution de la durée de vie attendue Exemple = découverte fortuite d’une anomalie radiologique sans conséquence (incidentalome) Surdiagnostics de : - cancers - Diabète - Asthme - HTA - Hyperactivité de l’enfant 11/04/2017

Le dépistage : facteur de sur-diagnostic ? Vision positive du dépistage : « c’est toujours mieux de traiter plus tôt !» Des indicateurs complexes : Un diagnostic plus précoce entraîne mécaniquement un allongement du temps passé dans la maladie… … mais pas toujours une réduction de la mortalité ! Mortalité spécifique vs mortalité toutes causes Difficile d’accepter de ne pas traiter Particulièrement dans le cancer Pour les professionnels de santé et les patients 11/04/2017

Controverse autour du dépistage du cancer du sein Les origines de la controverse Décalage entre les effets attendus dans les essais et l’impact réel sur la mortalité Mais de nombreuses causes : Diminution de l’efficacité en vie réelle Situation de dépistage pré-existante Modifications épidémiologiques Etc. La situation Des pratiques potentiellement en excès : rythme, âge d’entrée au dépistage Dépistage dit « individuel » Question des cancers radio-induits Les risques de cette situation Perte de confiance dans le programme de dépistage Baisse de la participation 11/04/2017

Le cas du cancer de la prostate Cancer très fréquent, mais souvent d’évolution lente Quelques formes très agressives Pas de preuve de l’efficacité sur la mortalité, mais effets délétères des traitements connus Test non prédictif de la gravité de la maladie, difficile à interpréter Forte pression des professionnels 11/04/2017

Surdiagnostics/surtraitements Cancer de la prostate Risque de surdiagnostic/surtraitement Liés à la biopsie (hématome, infection) Liés aux traitements (troubles urinaires, troubles sexuels) Recommandations de la HAS 2008 - population générale = dépistage 2012 – dépistage ciblé chez les hommes présentant des facteurs de risques non justifié Pratiques En 2011, 30% des hommes sans cancer de la prostate ont au moins un dosage de PSA 0.53% une biopsie de prostate 0.37% une prise en charge de cancer (études de la CNAMTS sur 11 M d’hommes de ≥ 40 ans entre 2009 et 2011) 2003 - 2,7 M dosages PSA 2010 - 4,6 M dosages PSA 11/04/2017

Un impératif : limiter les risques Dépister rend malade ! Le dépistage consiste à rechercher une maladie chez une personne asymptomatique, sans plainte L’évaluation de la balance bénéfice-risque est essentielle Informer et évaluer Les avantages et les inconvénients doivent être clairement identifiés et décrits Les traitements ultérieurs doivent avoir fait la preuve de leur efficacité Le suivi, l’évaluation et l’assurance qualité d’un programme de dépistage sont fondamentaux 11/04/2017

03 Surtraitements

Faible développement des thérapeutiques non médicamenteuses validées HAS, Avril 2011 Rapport d’orientation Règles hygiéno-diététiques Traitements psychologiques Thérapeutiques physiques Risques CV Insomnie Freins Contexte socio culturel Image de la prescription médicamenteuse en fonction de la consultation Mode de financement (paiement à l’acte) Durées des explications nécessaires Manque d’information des médecins et des patients (sur l’efficacité et les compétences) Manque d’adhésion des médecins et des malades (rapidité du résultat) Inégalité socio-économique 11/04/2017

Traitements trop prescrits en France Antibiotiques (avec risque de sélection de bactéries résistantes) Statines (Evaluation HAS Juillet 2010 CP 2013) Les statines sont cout-efficaces en prévention secondaire et en prévention primaire seulement en cas de facteurs de risque associés Benzodiazépines (20% des sujets de plus de 65 ans consomment des BZP de façon chronique) avec un risque d’effets secondaires connus Plusieurs actions HAS depuis 2007 jusqu’à CP de Sept 2012 Programme Alerte/Maitrise/Iatrogénie 11/04/2017

Evolution des consommations en Europe 2005-2009 Anxiolytiques Hypnotiques 11/04/2017

Surtout les spécialistes (ex Pilules de 3G, NACO ) Les Médecins choisissent souvent le médicament le plus récent et le plus cher Surtout les spécialistes (ex Pilules de 3G, NACO ) Causes multiples (montrer ses compétences, réticences vis-à-vis des génériques,poids de l’industrie…) Le médicament mins cher n’est pas disponible (Lucentis/Avastin…) Malgré les évaluations médico-économiques de la HAD (ex statines, traitements de l’HTA) 11/04/2017

Les Recommandations de la HAS sont- elles suivies ? Problème de l’accessibilité des recommandations – site HAS – présentation, lisibilité Problème de la mise en œuvre - RMO - Incitation financières (ROSP) - Coproduction et diffusion par les professionnels 11/04/2017

Le points sur les travaux DISCIPLINE SAISINES LIVRABLES Calendrier prévisionnel GYNECO-OBS RADIO échographie < 11° S de grossesse Avis actes 2014 OPHTALMO Intervention sur le cristallin avec ou sans vitrectomie analyse bibliographie note problématique pertinence CARDIO Endoprothèses vasculaires sans IDM note problématique Référentiel (fractionnement) JUIN 2013 T2 2014 DIGESTIF PEDIATRIE Appendicectomie Note de problématique PUBLIE référentiel DIGESTIF Cholécystectomies Fiche « points-clé et solutions » GASTRO Endoscopie digestive diagnostique et anesthésie en ambulatoire TERMINE 11/04/2017

Le point sur les travaux DISCIPLINE SAISINES LIVRABLES Calendrier prévisionnel PNEUMO BPCO BPC surinfectées Note problématique pertinence PUBLIE Enquête de pratique T2 0134 PEDIATRIE Bronchiolites PUBLIÉ GYNECO-OBS Césarienne programmée Recommandation Programmes pertinence ORL – PEDIATRIE Amygdalectomies/ adénoïdectomies Avis actes ORTHO Libération canal carpien et autres nerfs superficiles Référentiel Programme Prothèses de genou: SSR Orientation SSR Grille d’orientation 11/04/2017

Le point sur les travaux DISCIPLINE SAISINES LIVRABLES Calendrier prévisionnel STOMATO Dents de sagesse note problématique pertinence FT1 2014 Fiches points-clés et solutions En perspective ORTHO Chirurgie du rachis Note de problématique T4 2013 Référentiel T1 2014 Arthroscopie de l’épaule Note problématique pertinence Recommandations T3 2014 UROLOGIE Infection urinaire T4 2013 Fiches « points-clés et solutions » T2 2014 11/04/2017

04 La sous-médicalisation

Inégalités socio-économiques de santé Espérance de vie à 35 ans 39 ans pour un ouvrier homme 46 pour une ouvrière 47 ans pour un cadre 50 ans pour une femme cadre Espérance de vie sans incapacité à 35 ans 60% pour un ouvrier 73% pour un cadre 11/04/2017

Inégalités socio-économiques causes Conditions matérielles de vie (logement, mutation, travail dangereux) Comportements à risque (alcool, tabac, obésité) Déterminants psycho-sociaux Effet inverse de l’état de santé sur le statut socio-économique 11/04/2017

Inégalités sociales de recours aux soins Plus marquée pour les soins de spécialités et les actes préventifs Causes multiples Information Barrières culturelles Barrières financières (reste à charge, couverture par l’AMC, dépassements d’honoraires) 11/04/2017

Les problèmes liés à la démographie médicale: ARTICLE 51 - LOI HPST La loi permet à l’initiative des professionnels sur le terrain La mise en place à titre dérogatoire De transferts d’actes ou d’activités de soins Sous la forme d’un protocole de coopération Avis conforme Demande d’adhésion Arrêté d’autorisation Équipe de soins Élabore un protocole ARS Vérifie le besoin de santé et la complétude du protocole HAS S’assure de la qualité et de la sécurité des soins 11/04/2017

L’ÉTAT DES LIEUX Répartition selon les délégués : 32 sur 69 protocoles concernent la médecine ambulatoire dont 8 la médecine générale et 10 la filière ophtalmologique, le reste est partagé entre les autres spécialités. 11/04/2017

L’ETAT DES LIEUX PROTOCOLE 51 novembre 2013 69 protocoles reçus (dont 10 ont donné lieu à deux saisines) 28 protocoles ont eu un avis favorable avec réserves 7 protocoles ont eu un avis défavorable 21 protocoles sont en instruction 12 protocoles ont été transformés en protocoles d’envergure nationale 14 ont été soit regroupés soit abandonnés par les promoteurs 11/04/2017

LES LIMITES Réponses à des besoins (très) locaux Autonomie des paramédicaux limitée Supervision médicale forte Protocolisation explicite Formation locale ≠ formation initiale Absence de modèle économique Tarification nouveaux actes Conditions de tarification actes médicaux Peu de portage professionnel Absence de schéma cible Relation entre les professionnels Métiers intermédiaires Organisation territoriale des soins Obstacles réglementaires Télémédecine Délivrance des médicaments Prescription 11/04/2017

EXEMPLE Démarche locale : ASALEE - Objectifs : Suivi par une IDE des patients atteints de maladies chroniques: Suivi du patient diabétique de type 2 : Prescription : examens de biologie, fond d’oeil, Prescription et réalisation : ECG Réalisation et interprétation de l’examen du pied. Suivi cardio vasculaire Prescription, réalisation et interprétation de la spirométrie Suivi du patient tabagique à risque de BPCO Prescription et réalisation des ECG Consultation de repérage troubles cognitifs : 5 tests de mémoire. - Autorisé dans 4 régions : Poitou-Charente, Aquitaine, Ile de France et Lorraine - Financement dérogatoire décidé par la CNAMTS et le ministère - Promu par l’association ASALEE = objectif 160 IDE en 2013 Mobilisation des équipes en lien avec l’ARS dans les zones déficitaires Plan de formation organisé dans chaque région

Le Projet Stratégique HAS 2013-2016 Contribuer à la Régulation des Soins par la Qualité et l’Efficience 11/04/2017