Les systèmes de paiements prospectifs : leçons tirées du régime Medicare des États-Unis Murray N. Ross, Ph. D. Vice-président, Kaiser Permanente

Introduction et objectifs À la suite de l’introduction des GDC pour les soins médicaux aux personnes hospitalisées au début des années 1980, le régime d’assurance-maladie des États-Unis, Medicare, a peu à peu délaissé le système de remboursement basé sur les coûts des dispensateurs de soins de santé pour adopter un système de paiements prospectifs pour presque tous les services. La transition est en grande partie terminée : Medicare rembourse désormais de façon prospective les services dispensés dans presque tous les milieux de soins. Tous les systèmes de paiements prospectifs ont comme caractéristique d’associer un paiement prédéterminé à chaque unité de soins. L’objectif de Medicare est de préserver l’accès aux soins tout en offrant aux dispensateurs de soins des mesures d’encouragement pour accroître leur efficacité. L’expérience américaine ne repose pas sur une conception ambitieuse, mais plutôt sur un processus long de deux décennies au cours duquel de nouvelles méthodes de paiement instaurées progressivement ont entraîné des conséquences attendues et inattendues. Elle présente une occasion unique d’en apprendre davantage sur les possibilités et les limites des systèmes de paiements prospectifs et sur les facteurs qui en favorisent la réussite.

Aperçu Programme Medicare des États-Unis Les systèmes de paiements prospectifs (ou de financement basé sur les activités) L’expérience de Medicare relative aux paiements prospectifs Foire aux questions

Que nous apprend le Medicare? Principal acheteur de services médicaux aux États-Unis, le régime Medicare couvre environ 60 % des besoins en soins de santé de 46 millions de personnes (2010) âgées de 65 ans et plus, qui souffrent d’insuffisance rénale en stade terminal ou présentent un handicap. Pour cette population, Medicare fonctionne comme un système à payeur unique. Le régime rembourse directement les dispensateurs de services pour environ 85 % des personnes couvertes. Pour les 15 % restants, Medicare expose des régimes d’assurance- maladie (comme Kaiser Permanente) à un risque financier. Medicare fait face à des défis similaires à ceux des systèmes d’autres pays : Comme il s’agit d’un régime universel, Medicare ne peut refuser les personnes admissibles. Sur le plan politique, Medicare doit recevoir un financement suffisant pour maintenir un accès aux soins et à la technologie comparable à celui offert par les régimes privés. En tant que régime financé principalement par les fonds publics, Medicare doit s’efforcer de remplir ces objectifs dans la mesure de ses moyens.

Aperçu de Medicare : avantages Services et fournitures médicalement nécessaires pour le traitement de maladies aiguës Partie A (paiement direct des services en établissement) Soins pour patients hospitalisés (franchise de $, coassurance après 60 jours) Soins en établissement de soins infirmiers (skilled nursing facility — SNF) après trois jours d’hospitalisation (20 premiers jours gratuits; 80 jours suivants au tarif journalier de 141 $) Soins à domicile et soins palliatifs (gratuits) Partie B (paiement direct des soins ambulatoires) Services de médecins et équipement médical durable (coassurance de 20 % après franchise de 162 $) Services aux patients en consultation externe et centres chirurgicaux ambulatoires (coassurance de 20 à 50 % après franchise), services de laboratoire (gratuits) Partie C (régimes privés pleinement exposés au risque) Paiement des services des parties A et B selon un partage des coûts actuariellement équivalents Partie D (régimes privés pleinement exposés au risque) Ordonnances des patients en consultation externe, partage des coûts selon une proportion 75/25, lacune dans la couverture, protection catastrophique

Aperçu de Medicare : admissibilité et financement Admissibilité 65 ans et plus : personnes qui ont travaillé (ou dont le conjoint a travaillé) pendant 10 ans sont admissibles sans frais à la partie A et peuvent adhérer à la partie B moyennant un supplément Moins de 65 ans : certaines personnes atteintes d’incapacité et toutes les personnes au stade terminal de l’insuffisance rénale Financement Partie A : cotisation sociale de 1,65 % prélevée auprès des employeurs et des travailleurs Partie B : les primes versées par les bénéficiaires couvrent 25 % des dépenses (115 $ par mois en 2011) les revenus généraux couvrent la portion restante Partie C : les régimes d’assurance privée remboursés à partir des fonds des parties A et B les régimes peuvent prélever un supplément directement auprès des adhérents Partie D : les primes versées par les bénéficiaires couvrent environ 25 % des dépenses les revenus généraux couvrent la portion restante

Ventilation des dépenses de Medicare, 2009 Source : Medicare Payment Advisory Commission

Objectifs d’un système de paiement Medicare est juste un payeur sur le marché des soins de santé aux États-Unis; il ne dispense pas de soins directement. Le régime prend donc des décisions relatives aux remboursements de services et de patients individuels; il ne prend pas de décisions budgétaires relatives à une population. Les paiements (et la part des coûts assumée par le patient) doivent au minimum couvrir les coûts variables du dispensateur. Pour éliminer les obstacles à l’accès, les paiements doivent également tenir compte des éléments suivants : variation de la gravité de la maladie selon les bénéficiaires; variation du coût de prestation des soins selon l’emplacement géographique. Le remboursement des coûts doit répondre aux besoins du dispensateur sur le plan des revenus et tenir automatiquement compte des sources de variation; ce système n’encourage pas à l’efficacité. Le paiement prospectif peut harmoniser les ressources aux besoins des patients et comporter un élément d’efficacité. Élément essentiel : expose les dispensateurs à un risque financier pour la prestation de soins

Éléments d’un système de paiement Unité de paiement : service, jour ou épisode de soins qu'est-ce qui est inclus dans le « forfait » de services et qu’est-ce qui en est exclu? plus l’unité est volumineuse, plus le potentiel d’efficacité est grand. Système de classification des services et des patients coûts relatifs aux services et aux patients varient et tout est calculé dans le prix : nécessité des regroupements. Valeurs relatives qui tiennent compte des variations dans les besoins en ressources paiements plus élevés pour services consommés par les groupes qui coûtent plus chers. ajustement pour les variations des coûts qui ne sont pas du ressort des dispensateurs. Autres ajustements réassurance peut prémunir les dispensateurs et les patients contre les coûts exceptionnels. certains dispensateurs peuvent se distinguer de façon systématique (pratique en région rurale à faible volume)

Établissement des taux de paiement Selon le système de paiement, deux décisions doivent être prises : établir les taux de paiement initiaux; ajuster les paiements au fil du temps. Façon la plus facile d’établir les taux de paiement initiaux : diviser le bassin de dépenses par le nombre d’unités de paiement, puis procéder à des ajustements pour tenir compte des groupes clients et les prix des entrées. C’est essentiellement ce qu’a fait Medicare au fil des ans, mais des fonds ont été ajoutés au bassin (« au cas où ») dans certains cas, et le bassin a été réduit afin de réaliser des économies dans d’autres cas. Mode d’ajustement des taux de paiement au fil du temps, un facteur de première importance : À moins que la croissance des prix unitaires ne soit limitée, le système présente peu d’avantages par rapport au remboursement basé sur les coûts en ce qui a trait à l’établissement de budgets. (Les mesures d’encouragement à la marge ne sont pas utiles si la moyenne est trop élevée.) Par contre, si la croissance est trop limitée, l’accès aux soins risque de diminuer. Il faut tenir compte des nouvelles technologies, de l’accroissement des groupes clients et d’autres facteurs.

Pourquoi un système de paiements prospectifs? Coût Medicare par personne, Source : Centers for Medicare and Medicaid Services

Instauration des GDC Unité de paiement : le congé Services inclus : 72 heures avant l’intervention; temps de récupération limité Seuls les coûts hospitaliers sont inclus — exclusion des coûts des médecins et des soins de courte durée Système de classification : Groupes de diagnostics connexes (GDC) Classification des patients en fonction du diagnostic de sortie; des distinctions tiennent compte des complications et de l’utilisation des services Valeurs relatives Charges des hôpitaux — converties en dollars en fonction d’un « montant normalisé » Ajustement de la portion du montant de base relative à la « main-d’œuvre » au moyen d’un indice des salaires Autres ajustements Paiements de base ajustés en fonction du « degré d’enseignement » Ajustement distinct pour les hôpitaux qui traitent une forte proportion de patients à faible revenu

Que s’est-il passé? À court terme, l’adoption des GDC a semblé produire sur les dépenses de Medicare exactement l’effet escompté par les décideurs. Les dépenses par adhérent sont passées de 15 % annuellement pendant les six années qui ont précédé l’adoption à 7 % annuellement pendant les six années qui ont suivi. Une partie de cette baisse est attribuable à un faible taux d’inflation pendant les années qui ont suivi l’adoption des GDC, mais environ la moitié de la baisse s’explique par une réduction des coûts réels. Toutefois, l’idée que les paiements prospectifs entraîneraient un accroissement de l’efficience des hôpitaux ne s’est pas matérialisée immédiatement, puisque les coûts par cas ont continué de croître d’environ 9 % annuellement. Comme les décideurs ont exercé un contrôle serré sur l’augmentation des paiements, il s’en est suivi un déclin marqué des marges. Les marges des hôpitaux pour les services aux patients hospitalisés sont ainsi passées de 13 % à 1984 à -1,5 % en 1990.

Croissance des dépenses Medicare par personne après l’adoption des GDC Source : Centers for Medicare and Medicaid Services

Croissance « excédentaire » des dépenses Medicare par personne après l’adoption des GDC Source : Centers for Medicare and Medicaid Services Bleu = Inflation Rouge = Dépenses excédentaires

Réactions des hôpitaux Amélioration de la codification Croissance annuelle des groupes clients d’environ 2,5 % pendant les années 1980; surcodification du tiers à la moitié des cas? Réduction de la durée du séjour Durée du séjour : de 7 jours en 1984 à 6,5 jours en 1990, puis à 5,5 jours en 1996 (aujourd'hui, 4,9 jours). Transfert des patients vers des établissements de soins en phase postaiguë Utilisation de milieux à plus faible intensité de soins est une bonne idée, mais Medicare n’a pas ajusté ses paiements à la baisse pour tenir compte du changement. Régime payait pour les mêmes soins, car les soins en phase postaiguë étaient encore remboursés en fonction des coûts. Réaffectation des frais généraux aux services de consultation externe et aux autres unités encore remboursées en fonction des coûts. Coûts associés aux patients en consultation externe surévalués de 15 à 20 %. Établissements de soins infirmiers en milieu hospitalier génèrent des coûts 50 % plus élevés que les établissements autonomes.

Marges des hôpitaux pour les soins aux patients hospitalisés Source : Medicare Payment Advisory Commission

La croissance « excédentaire » des dépenses par personne a repris une fois les hôpitaux habitués au système Source : Centers for Medicare and Medicaid Services

Les paiements prospectifs au-delà des GDC Deux décennies après sa création, Medicare a adopté les GDC pour le paiement des services aux patients hospitalisés. Le système de paiements prospectifs a depuis été étendu à l’ensemble du régime. Un barème d’honoraires pour les services des médecins a été instauré en Un système de taux de croissance durable a été adopté en 1997; des « ajustements » annuels sont encore nécessaires. Pour contrer les réactions indésirables des hôpitaux aux GDC et parce qu’une réforme globale n’était pas envisageable du point de vue politique, le Congrès a ordonné en 1997 l’instauration des paiements prospectifs pour les secteurs suivants : Établissements de soins infirmiers (1998) Établissements de réadaptation pour patients hospitalisés (1999) Services de consultation externe (2000) Organismes de soins à domicile (2001) Établissements de soins de longue durée (2002)

Expérience avec les nouveaux systèmes Il est encore trop tôt pour procéder à une évaluation, mais les résultats ne sont pas entièrement encourageants. Le barème d’honoraires pour les services des médecins a permis de maîtriser les coûts par service, mais n’a pas eu d’effet sur le volume. Le système de paiements prospectifs des services en consultation externe a connu des problèmes en raison de groupes de services caractérisés par une trop grande variation de coûts et par une incapacité à intégrer les nouvelles technologies. Le système de paiements prospectifs pour les établissements de soins infirmiers a été instauré avant que Medicare se dote d’une méthode adéquate de classification des patients et de calcul des valeurs relatives. Le système de paiements prospectifs des services de soins à domicile a été handicapé par l’absence d’une unité de paiement appropriée. Medicare a arbitrairement fixé la durée d’un épisode de soins à 60 jours, sans savoir combien de visites il devrait payer.

Croissance des dépenses Medicare par personne, Source : Centers for Medicare and Medicaid Services

Conclusions Le système de paiements prospectifs est un cadre, et non une solution universelle. Pas de « pilote automatique » : des décisions doivent être prises continuellement. Il est donc utile d’établir des objectifs à atteindre. Dans le cas de Medicare, l’objectif est de maintenir un accès aux soins comparable à celui des assurances privées au coût le moins élevé possible. Les paiements doivent être ajustés pour réaliser des économies. À eux seuls, les GDC et les autres systèmes de classification ne permettent pas de diminuer les coûts. Des unités de paiement bien définies et des systèmes de classification appropriés sont nécessaires. Si on ignore ce qu’on achète, comment peut-on en déterminer le prix? Les dispensateurs de services sont plus rapides que les décideurs. S’il y a une lacune, les dispensateurs l’exploiteront. Peu sera accompli si les décideurs exercent une maîtrise sur les prix, et les dispensateurs, sur le volume.

Annexe : Systèmes de paiements sélectionnés de Medicare

Les décideurs ont un plan…

Renseignements supplémentaires Murray N. Ross, Ph. D. Vice-président, Kaiser Foundation Health Plan, Inc. Directeur, Kaiser Permanente Institute for Health Policy One Kaiser Plaza, 22nd Floor Oakland CA Bureau : Courriel : Site Web :