Réseau qualité gestion des risques Territoire de santé n°1 Lundi 8 juin 2009

Ordre du jour Informations générales Retour sur les trois groupes de travail Améliorer l’Identitovigilance Améliorer la coordination des vigilances et des risques Outils Internet : Blog « Santéqualité29 » Nouvelles perspectives de travail Questions diverses

Informations générales

Amélioration de l’Identitovigilance

Améliorer la coordination des vigilances et des risques L’évaluation des risques professionnels (HIACT) La mise en place d’une cartographie des risques (Keraudren) Les fiches de signalement d’évènement indésirables (CHU)

L’évaluation des risques professionnels (HIACT)

La mise en place d’une cartographie des risques (Keraudren)

Rappels Définition Gestion des risques : « processus régulier, continu et coordonné, intégré à l’ensemble de l’organisation, qui permet l’identification, le contrôle, l’évaluation des risques et des situations à risques qui ont causé ou pourraient causer des dommages aux patients, aux visiteurs, aux professionnels, aux biens de l’établissement ». (Recommandations pour l’élaboration et la mise en œuvre d’un programme de gestion des risques dans les établissements de santé, DHOS, 2004). HAS : Manuel V2007, référence 11 (La gestion des risques) Manuel V2010, PEP

A quoi ça sert ? La cartographie des risques relève d’une approche globale qui permet : D’identifier l’ensemble des risques potentiels susceptibles de remettre en cause les objectifs et missions d’une entreprise ; De hiérarchiser ces risques, en fonction de leur criticité calculée sur la base de critères de gravité, d’occurrence et de détectabilité. C’est cette cartographie des risques qui permettra d’établir le programme d’action de gestion des risques. Répond aux attentes de la HAS

Le modèle utilisé Modèle du BAQIMEHP La cartographie regroupe, comme présentés dans le document ministériel précité, les risques en deux grandes catégories : Risques liés à la prise en charge du patient, Risques liés à la vie de l’établissement. Modèle de cartographie

Organigramme d’identification des risques Prise en charge du patient Vie Hospitalière Risques liés aux personnes Risques internes Risques externes Risques liés aux activités médicales et paramédicales Risques liés aux activités médico-techniques Risques liés aux produits de santé Risques liés aux processus communs Locaux Risques naturels Risques professionnels Blanchisserie Infections nosocomiales Autres Secteurs d’hospitalisation : Risques communs Chirurgie Réanimation Urgences Psychiatrie SSR Médecine Maternité USLD Stérilisation Médicaments Déchets Risque social Identification du patient Energie Imagerie PSL Transport Travaux Exploration fonctionnelle DM Droits des patients Risque alimentaire Incendie Fluides médicaux Laboratoire Organisation des soins Système d’information Secteur de rééducation Secteurs interventionnels : - Bloc chirurgical - Bloc obstétrical - Anesthésie - SSPI Coordination des soins Gestion documentaire Malveillance Autres

Tableau Excel Ce tableau permet : De disposer d’une liste de risques donnée à titre d’exemples. Elle ne peut pas avoir un caractère exhaustif dans la mesure où chaque établissement peut avoir à faire face à des risques qui lui sont spécifiques. Il est donc nécessaire, pour chaque établissement, sur la base de cette liste, de mener une réflexion interne pour l’adapter à son contexte et environnement. Il suffit pour cela de retirer ou de rajouter des lignes dans le tableau Excel. De calculer la criticité de chacun des risques identifiés dans la liste. Pour établir cette criticité (C), trois critères ont été retenus dont deux critères sont, au moins, nécessairement à retenir, à savoir : La gravité (G) ; Probabilité d’occurrence (O)*  La criticité du risque se calcule ainsi : C = G x O *NB : On utilise le terme de « probabilité d’occurrence » dans l’identification des risques a priori et on utilise le terme de « fréquence » dans l’identification des risques a posteriori.

Les échelles : Il appartient à chaque établissement de se déterminer les échelles de gravité et de fréquence. Pour la gravité : Indice 1 : gravité mineure (sans dommage) Indice 2 : gravité moyenne (risque non vital) Indice 3 : gravité élevée (altération) Indice 4 : gravité très élevée (irréversibilité, risque vital) Pour la probabilité d’occurrence : Indice 1 : possibilité faible de survenue Indice 2 : possibilité moyenne de survenue (risque peu récurrent) Indice 3 : risque récurrent (événement attendu) Indice 4 : probabilité très élevée

La détectabilité Ce critère permet de relativiser le niveau de criticité obtenu par les deux critères précédents. Lorsqu’un risque est facilement détectable, la criticité est moindre car il existe une possibilité de l’éviter ou d’en diminuer les effets. Au contraire, un risque difficilement détectable, donc avec peu de possibilité de le voir venir ou de l’éviter, a une criticité plus importante (à partir du moment où G x O est, bien entendu, identique dans les deux cas). Le niveau de criticité s’établira donc ainsi : C = G x O x D L’échelle de détectabilité peut être la suivante : Indice 1 : risque facilement détectable (visuel ou automatique) Indice 2 : détection quasi certaine Indice 3 : risque difficile à détecter Indice 4 : risque non détectable

Conseils BAQIMEPH Pour définir les échelles et classer les risques, l’établissement doit tenir compte de son expérience : les évènements qui se sont produits, les mesures préventives qu’il a mis en œuvre, les mesures de contrôle et les actions qui peuvent contribuer à diminuer la gravité, la fréquence et augmenter la détectabilité. Une fois la criticité établie, l’établissement hiérarchise les risques (de la criticité la plus forte à la moins forte), et établit, son programme d’actions prioritaires en tenant compte de la faisabilité de chaque action envisagée pour traiter les risques.

Exemple d’adaptation de la cartographie Dans le cadre de la certification le groupe de travail « Risques et qualité » a eu en charge l’adaptation de la cartographie Groupe multidisciplinaire ( Gastro-entérologue, anesthésiste, responsable bloc, IDE, cuisinières, responsable qualité , secrétaire… 5 réunions Validations par les responsables de services Validation en COPIL et en COVIRIS Protocole d’utilisation de la cartographie en cours d’écriture par le bureau qualité (Qui, Quoi, Ou, Quand, Comment, Combien, Pourquoi) Reste à la compléter régulièrement en utilisant l’ensemble des sources d’informations

Les fiches de signalement d’évènement indésirables (CHU)

Le manuel de la HAS V2010 Critère 8.f : PEP : E1 Une organisation est mise en place pour assurer le signalement et l’analyse des évènements indésirables E2 Les professionnels sont formés à l’utilisation des supports de signalement. Les professionnels concernés sont formés aux processus de hiérarchisation et d’analyse des causes. L’analyse des causes des EI graves est réalisée en associant les acteurs concernés. E3 Des actions correctives sont mises en œuvre suite aux analyses. Les causes profondes récurrentes font l’objet d’un traitement spécifique à l’échelle de l’établissement. L’efficacité des actions correctives est vérifiée.

La gestion des EI dans nos établissements Les FSEI présentent des formes assez proches avec système de cases à cocher (ou menu déroulant pour le Centre de Roscoff). La fiche de l’HIA est essentiellement composée de cartouches de commentaires. La graduation des EI n’est pas toujours faite de manière appropriée par les déclarant et parfois requalifiée par le gestionnaire de la FSEI. Discussion autour de ce qu’il conviendrait de déclarer : tous les EI graves ou mineurs, y compris les erreurs de traitement… La formation des professionnels permet d’augmenter substantiellement le nombre de déclarations. Les professionnels engagés dans des démarches de certification ou mise en assurance qualité déclarent davantage. L’anonymisation des fiches peut présenter un obstacle à l’analyse.

Vers une informatisation Permettant de : Faciliter la gestion : envoi de mails aux personnes concernées par le traitement de la fiche, inclusion de mails de rappels… Faciliter le retour d’information au déclarant : envoi de mail ou tableau de bord de suivi Faciliter la déclaration : mise en place d’un guichet unique à la fois pour les EI et pour les fiches de vigilances (effectif à Roscoff, en projet au CHU) Il existe des solutions informatiques sur le marché. Le centre de Roscoff a développer le sien en interne.

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