NEPHROLOGIE INSUFFISANCE RENALE AUX URGENCES Invité Pr DUCLOUX 11 mai 2011 Fabienne COQUET Rémy LAMARCHAND Audrey REIX Thomas SOUSSY

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Avis néphro ? Dans quel cas ? IRA, créatininémie augmentée I R A Anurique I R A avec dilatation des cavités pyelo-calicielles Troubles métaboliques Indications de dialyse Complications ou aggravations d’IRC Greffé rénal Néphropathie

IRA 1 2 3 Définitions de l’IRA Rétention aiguë d’urée et de créatinine Déséquilibre hydro-électrolytique et acido-basique Rétention hydrosodée 1 2 3 + 50 µmol/L de créatinine ou 50 % de la clairance de la créatinine + 44,2 µmol/L si créatinine  221 ou + 20 % si créatinine  221 Critères 2004 de l’ADQIG : 3 stades de sévérité 2 stades pronostiques

Critère biologique : taux de filtration glomérulaire Catégorie d'IRA   Critère biologique : taux de filtration glomérulaire Critère clinique : diurèse horaire Sévérité risque créatinine de base x 1,5 < 0,5 ml/kg/h pendant 6h atteinte créatinine de base x 2,0 < 0,5 ml/kg/h pendant 12h défaillance créatinine de base x 3,0 ou créatinine > 355 µmol/l < 0,5 ml/kg/h pendant 24h ou si augmentation aiguë > 44 µmol/l anurie depuis 12h Pronostic perte fonctionnelle persistance de l'IRA; perte complète de la fonction rénale > 4 semaines IR terminale insuffisance rénale persistante plus de 3 mois 

Objectifs et méthodes de l’étude IRA Service de néphrologie conventionnelle 2001-2004 Admission Paramètres cliniques Paramètres biologiques Exclus Provenance réanimation Transplantés rénaux Inclus 50% créatinine basale + 100 µmol/L rapide si IRC Taille/récupération Caractéristiques épidémiologiques Facteurs de mortalité Facteurs de récupération rénale

Caractéristiques démographiques et médicales de la population Nombre de patients 349 Age moyen 71,6 ± 14,8 ans Sex ratio 1,33 (H:199 ; F:150) Antécédents   cardio-vasculaires 74,7% (260) diabète 24,1% (84) néoplasie 22,7% (79) cirrhose 3,5% (12) IRC pré-existante 44% (153)

Provenance des patients

Etiologies des IRA Etiologie Pourcentage Médicaments 37,3% (123) Déshydratation 36% (126) Instabilité hémodynamique 15,1% (53) Obstacle 11% (38) Décompensation cardiaque 9,7% (32) Glomérulopathies 7,8% (27) Myélome 5,7% (20) Syndrome hépato-rénal 2,1% (7) Embolie/sténose artère rénale Rhabdomyolyse aiguë 1,8% (6) HTA maligne 1,5% (5) Fièvre hémorragique Maladie des emboles de cholestérol 1% (4) Microangiopathie thrombotique 0,6% (2)

Nécessité d’avis lorsque le contexte évoque une IRA organique NTIA GNA Vascularites … 18% Critères de gravité de l’IRA nécessitant ou pouvant nécessiter rapidement un traitement spécialisé Aggravation aiguë d’une néphropathie chronique IRA fonctionnelle sans signe de gravité IRA d’origine hémodynamique Patients nécessitant la réanimation

Avez-vous la possibilité d'avis néphro dans votre hôpital ?

Si jamais, dans ce cas faites vous appel à un avis au CHU ?

En l’absence de service de Néphrologie dans l’hôpital, CHU Besançon CH Montbéliard CH Vesoul CH Dole Pontarlier Gray Jura Haute-Saône Astreintes 24h/24 dans tous les services En l’absence de service de Néphrologie dans l’hôpital, l’appel à un néphrologue doit être encore plus précoce

Avez-vous la possibilité de réaliser une dialyse dans votre hôpital ?

Qui réalise les dialyses dans votre hôpital ?

Critères de dialyse en urgence OAP chez un patient anurique Acidose sévère (pH<7,2) Hyperkaliémie menaçante (>7 mmol/l) Encéphalopathie urémique Hyperhydratation grave (Na<120 mmol/l) Critères très théoriques Le critère est très dépendant de la diurèse

Découverte d’IRA : protocole au SAU ?

Examens complémentaires devant IRA et but Echo abdo / doppler / scan : dilatation des cavités pyélo-calicielles, obstruction, sténose des artères rénales, globe vésical, polykystose, reins d’IRC RP : surcharge pulmonaire Iono sang : hyperkaliémie, calcul de la clairance BU / iono U : infection, protéinurie, différence IRA organique ou fonctionnelle, hématurie GDS : acidose (gravité) ECG : signe d’hyperkaliémie

Précède toutes les autres investigations Quelles questions se posent devant une élévation de la créatinine ? Existence de signes de gravité ? Hyperkaliémie, acidose, dysnatrémies, OAP S’agit-il d’une IRA ? Anémie, hypocalcémie, atrophie rénale S’agit-il d’une IRA obstructive ? Dilatation des cavités pyélocalicielles, globe vésical S’agit-il d’une IRA fonctionnelle ? Signes d’hypovolémie, de déshydratation S’agit-il d’une IRA organique ? Précède toutes les autres investigations

Interrogatoire Examen clinique Biologie Contexte Signes fonctionnels Examen clinique Globe vésical Touchers pelviens Retentissement Biologie Ionogramme sanguin (GdS) NFS-Plaq Calcémie Ionogramme urinaire Bandelette (ECBU) ECG Rx Thorax (ASP) Echographie rénale

Différence IRA organique et fonctionnelle avec : Tension et signe de déshydratation Urée/Créat P - Urée U/P - Créat U/P - Na U - Na/K U - FENa (Critères de Kleinknecht) Osmolarité urinaire Recherche de cylindres urinaires Atcd du patient Médicaments néphrotoxiques ou injection de PC

Contexte clinique Prise médicamenteuses (diurétiques, IEC, ARA2, …) Examen clinique

Utilisation des diurétiques Diurétiques de l’anse Hyperhydratation « Relance de la diurèse » Bolus ou infusion continue Arrêt si inefficace

Pour les infirmières disposez vous d’un protocole en cas d’accueil d’un patient IR ?

Gestes systématiques dans ce cas ? TA Iono Bandelette urinaire ECG Ne pas prélever sur le bras non dominant (IRC)

Votre question ? Pourquoi voit'on des médecins hydrater des OAP sous prétexte qu'ils sont IRC? Quelle imagerie la plus appropriée pour explorer une insuffisance rénale (dans la vraie vie, réalisable partout ou presque) ? chez la personne âgée, quelle formule est la plus précise = cockroft ou mdrd ?