De la physiologie aux applications cliniques CYCLE MENSTRUEL De la physiologie aux applications cliniques Louise Dupeyron Delphine Héquet

PHYSIOLOGIE DEFINITIONS Modifications morphologiques et hormonales des différents composants de l’ appareil génital A chaque cycle : -phase de croissance et de maturation folliculaire -ovulation : libération d’un gamète unique -formation d’un corps jaune Les stéroïdes sécrétés par les follicules puis le corps jaune agissent à deux étages : -axe génital -axe hypothalamo-hypophysaire Absence de fécondation arrêt activité corps jaune en 14 jours menstruations

EVOLUTION DES FOLLICULES AU COURS DE CHAQUE CYCLE Phase folliculaire (variable) FSH Plusieurs dizaines follicules petit antrum grand antrum J6-J7 : un follicule dominant (10 mm) follicule de De Graaf ( 20 mm) Ovulation LH J14 : follicule de De Graaf ovocyte premier globule polaire ovocyte de second ordre Formation du corps jaune et phase lutéale (14 jours) Lutéolyse Dégénérescence du corps jaune en l’abscence de fécondation corps blanc

REGULATION DU CYCLE MENSTRUEL Montée du taux de FSH plasmatique Recrutement et stimulation de follicules à petit antrum oestradiol Oestradiol Le follicule dominant est moins sensible au rétrocontrôle négatif de la FSH via l’axe hypotalamo-hypophysaire poursuite de sa croissance involution des autres follicules Rétrocontrôle positif Augmentation sensibilité hypophysaire à GnRH libération brutale FSH, LH Décharge ovulante de LH Rupture du follicule pré-ovulatoire( 36 h après pic de LH ) et formation du corps jaune. Phase lutéale rétrocontrôle - Corps jaune progestérone et oestradiol FSH LH

MODIFICATIONS CYCLIQUES DES ORGANES GENITAUX ET DES SEINS PHASE FOLLICULAIRE (DEUXIEME SEMAINE) PHASE LUTEALE COL Entrouvert, rosé Fermé, bleuté GLAIRE Abondante et filante Peu abondante, épaisse ENDOMETRE Prolifération à partir de la couche profonde Différenciation sécrétoire SEINS Croissance des extrémités canalaires Augmentation de la perméabilité capillaire Diminution de la perméabilité capillaire TEMPERATURE ≤ 37 ≥ 37

PATHOLOGIES PETITS TROUBLES DU CYCLES Manifestations cliniques anorganiques accompagnant le cycle et variations non pathologiques de l’abondance et du rythme des règles Dysménorrhée essentielle -Diagnostics differentiels : endométriose, dystrophie macropolykystique des ovaires, obstacle à l’écoulement du sang menstruel -Mécanismes : contractions utérines et ischémie tissulaire dues aux prostaglandines, +/- facteurs psychologiques -Traitement : antalgiques, progestatifs (J6 à J25) et oestro-progestatifs (diminution du flux menstruel) Syndrome pré-menstruel -Mécanisme : sensibilité anormale aux stéroïdes sexuels ( progestérone+++) neurotransmetteurs cérébraux facteurs culturels et psycho-sociaux -Traitement : information, conseils hygiéno-diététiques blocage de l’ovulation ( progestatifs à doses antigonadotropes, oestro-progestatifs )

Syndrome intermenstruel -Marque l’ovulation (douleurs, pertes glaireuses, saignements minimes) -Mécanisme : tension, rupture du follicule, épanchement pelvien douleur chute des oestrogènes écoulement sanglant -Cas particulier : rupture hémorragique de follicules ( douleur + signes d’hémopéritoine ) -Traitement : antalgiques Variations non pathologiques de l’abondance et du rythme des règles -Irrégularité du cycle : traitement par progestatifs ( J16 à J25 ) -Règles trop longues ou trop abondantes : traitement des ménorragies -Règles trop courtes : pas de traitement

TROUBLES DE L’OVULATION Anovulations -Accidentelles : causes affectives, kyste fonctionnel, postpuberté, periménopause -Chroniques ( plus 3 mois ) : causées par des anomalies de la commande gonadotrope clinique : aménorrhées, irrégularités menstruelles, métrorragies, présence d’une glaire cervicale abondante et filante à distance d’un épisode métrorragique examens complémentaires : courbe de température(monophasique et basse), test à la progestérone (positif), biopsie de l’endomètre, dosages hormonaux Insuffisance lutéale -Mécanisme : corps jaune de mauvaise qualité sécrétion de progestérone insuffisantes -Causes : dérèglement de la commande gonadotrope ( post-puberté, hyperprolactinémie, insuffisance lutéale primitive ) -Conséquences : hyperplasie de l’endomètre, dysplasie mammaire, stérilité, FCS à répétition -Examens complémentaires : courbe thermique biphasique mais hyperthermie courte et ou instable, dosages hormonaux -Traitement : substitutif, étiologique

HEMORRAGIES UTERINES FONCTIONNELLES DIAGNOSTIC D’EXCLUSION+++ RUPTURE DE L’EQUILIBRE OESTRADIOL-PROGESTERONE -Anomalies de la sécrétion de progestérone : absence accidentelle ou prolongée de sécrétion de progestérone, insuffisance lutéale, sécrétions prolongées de progestérone ( kyste fonctionnel lutéinique ) -Anomalies de la sécrétion d’oestradiol : ménopause (atrophie de l’endomètre) ORIENTATIONS ETIOLOGIQUES PAR LA CLINIQUE : Imprégnation oestrogénique anormale (glaire cervicale abondante et filante en 2ème partie de cycle), hirsutisme, galactorrhée, anomalies de poids EXAMENS COMPLEMENTAIRES : élimination des causes organiques et dosages hormonaux à interpréter en fonction de la courbe de température TRAITEMENT : étiologiques, symptomatiques AINS et antifibrinolytique pendant les règles Progestatifs en discontinu durée selon l’intensité

AMENORRHEE AMENORRHEE PRIMAIRE ( après 16 ans ) EXAMEN CLINIQUE ET BILAN DE PREMIERE INTENTION courbe température, dosage FSH, LH, Prolactine, échographie pelvienne, age osseux, test grossesse caractères sexuels signes d’hyperandrogénie : absence de caractères secondaires normaux virilisation sexuels secondaires age osseux courbe température ≤ 11 ans ≥ 11 ans Biphasique Monophasique Retard FSH,LH pubertaire simple Anomalies utéro- Testicule féminisant vaginales Syndrome Rokitanski- Sd ovaires polykystiques Anomalie Retard Kuster-Hauser Hyperplasie congénitale gonadique pubertaire Tuberculose des surrénales Turner par insuffisance Génitale Tumeur virilisante de Acquis gonadotrophines Prépubertaire l’ovaire ou surrénale Hypothalamo-hypo physaire, endoc

AMENORRHEE SECONDAIRE ( plus de 3 mois ) βHCG Grossesse - courbe thermique Monophasique Biphasique (ovulation) Test aux progestatifs HSC,HSG - + Synéchies Nle Sténoses cervicale Dosage FSH, LH Dosage PRL Tuberculose génitale Nle Causes ovariennes Hyperprolactinémie Dosage de LH Ménopause précoce Adénome Dysgénésie gonadique Médicaments Sd ovaires R gonadotrophines Hypothyroïdie Sd ovaires polykystiques

AUTRES APPLICATIONS CLINIQUES PUBERTE GROSSESSE MENOPAUSE