Bilan et prise en charge du couple infertile Dr Marie Guillemain , CHI Eure Seine Jeudi 9 octobre 2014

Généralités (1) Fertilité : Probabilité d’obtenir une grossesse pour un cycle donné Infertilité : Absence de grossesse après 18 mois d’exposition Primaire : Jamais de grossesse antérieure (70%) Secondaire : grossesse antérieure ( 30 %) Fécondabilité : taux de grossesse par cycle 25 ans : 25 % 35 ans : 12% 42 ans : 6 % 45 ans : proche de 0% ….

Généralités (2) Epidémiologie (ABM 2010) 2 facteurs +++ 15 à 20 % des couples sont infertiles 10% bénéficieront d’un traitement 60% des couples traités auront une grossesse dans les 6 mois ( 80 % à 12 mois) 5 à 7 % de ces couples n’auront jamais de grossesse 2 facteurs +++ Age de la femme Durée de l’infertilité

Atteinte de l’une des étapes = diminution des chances de grossesse Généralités (3) Etapes nécessaires à l’obtention d’une grossesse Production d’ovocytes matures Ovulation Production de spermatozoïdes Rencontre des gamètes Fécondation Implantation de l’embryon Atteinte de l’une des étapes = diminution des chances de grossesse

Généralités (3) : Etiologies Infertilité d’origine féminine pure : 33 % Troubles de l’ovulation Anomalies tubaires Endométriose Facteur utérin et/ ou cervical Hyperprolactinémie Idiopathique Causes multiples Infertilité d’origine masculine pure : 20 % Oligoasthénotératospermie (OATS) Asthénozoospermie Tératospermie Oligospermie Azoospermie sécrétoire / excrétoire Causes immunologiques – génétiques Infertilité mixte : 39 % Infertilité inexpliquée : 8 %

Il faut parfois savoir attendre ! Indications du bilan Quand s’inquiéter Aménorrhée post pilule Antécédents évidents masculins ou féminins Cycles très irréguliers et longs / cycles courts Age > 35 ans 18 mois sans grossesse Quand rassurer Absence d’antécédents Femme jeune Cycles réguliers Il faut parfois savoir attendre !

Consultation du couple : Interrogatoire Madame : Age profession mode de vie Atcd gynéco : PR, régularité , abondance , douleurs…. Atcd chirurgicaux ( chir . Pelvienne ….) Atcd médicaux : diabète , dysthyroidie …. Atcd obst : nbr de grossesse , délai de conception, accouchement… Monsieur Atcd génital : infection , trauma … Atcd méd : diabète , HTA .. Troubles de la libido, de l’éjaculation … Atcd de grossesse avec une autre partenaire Couple Ancienneté du désir de grossesse Vie sexuelle Moments des rapports / cyle

Consultation du couple : Examen clinique Madame BMI Caractères sexuels secondaires Examen gynécologique complet Monsieur Morphologie, BMI, caractères sexuels secondaires TA Examen génital TR: examen de la prostate (en pratique, peu souvent réalisé , sur points d’appels )

Bilan = 4 questions Y’a-t-il une ovulation de qualité Normalité des voies génitales féminines Normalité de l’intéraction glaire /sperme Normalité du sperme

Bilan du couple : Madame Prescription par le MT = gain de temps ! Courbes de température Le matin, avant le lever , voie rectale Normale = décalage de la courbe vers J14 = ovulation Monophasique = pas d’ovulation Décalage tardif ou irrégulier = dysovulation Ne doit pas retarder la PEC ( 2-3 courbes maxi !)

Bilan du couple : Madame (2) Cycle témoin hormonal (J1= 1er jour du cycle) J3-J5 FSH < 10 mUI/mL LH<FSH Oestradiol <50 pg/mL Prolactine TSH J12-J13 Oestradiol > 200 pg/mL Echo : endomètre 7-10mm, follicule dominant > 18mm, normalité de l’appareil génital J23 Progestérone >10pg/mL

Bilan du couple : Madame (3) Bilan de réserve ovarienne (RO) AMH ( 2 à 6 ng/mL) Diminue avec l’âge et la fonction ovarienne Augmenté si OPK Non corrélé à la FSH Bon reflet du «  capital ovarien » 45 euros , non remboursé Compte de follicules antraux (CFA) J4-J5 Echo avec compte des follicules de moins de 9 mm Normal = 5 à 8 par ovaire IO si < 4 , OPK si > 12

Bilan du couple : Madame (4) Hystérosalpingographie (HSG) 1e partie du cycle Intégrité des voies génitales ? Etude de la cavité utérine Etude de la perméabilité tubaire , du brassage péritonéal

Malformations utérine Obstruction tubaire G Hydrosalpynx D Malformations utérine Polype fundique

Bilan du couple : Madame (5) Examens de 2e intention Hystéroscopie Coelioscopie (+/- test au bleu) IRM Pelvienne si suspicion d’endométriose Selle turcique si augmentation de la prolactine

Bilan du couple : Monsieur (1) Spermogramme Abstinence 4 à 6 jours Spermocytogramme Volume : 2 à 6 mL (inférieur = hypospermie) Num > 20M/mL (inférieur = oligospermie) Mobilité > 35 % à 1h et 4h ( inférieur = asthénospermie) Vitalité > 60 % Formes typiques > 20 % ( inférieur = tératospermie) Spermoculture Rendement migration survie ( N >5M)

Bilan du couple : Monsieur (2) Si spermogramme anormal Consultation urologique Bilan biologique FSH / LH Inhibine B Testostérone Glycémie TSH PRL Echographie scrotale Caryotype ( recherche microdélétion du chromosome Y)

Bilan du couple Test post coïtal ( = test de Hühner) Etude de l’interaction glaire sperme En période ovulatoire, abstinence 2-4 , 12 à 18h après un rapport , pas de toilette vaginale Qualité de la glaire ( score de Insler + si supérieur à 8) Abondance Filance Cristallisation Ouverture du col Au moins 5 spermatozoïdes / champ Pas de 1e intention CECOS Rouen : sous stimulation , pour orienter la PEC

Bilan du couple : Résumé Examen clinique Mr/Mme Madame Courbes de température Cycle témoin hormonal + bilan de RO HSG 2e intention : HSC , coelio , IRM Monsieur Spermogramme Si anormal : bilan hormonal, écho , cs uro , caryotype Couple : test de huhner

Au terme du bilan Négativité du bilan : infertilité idiopathique Troubles relevant d’une prise en charge étiologique Troubles relevant de l’AMP

Conclusion Le bilan est nécessaire pour proposer une prise en charge adaptée Le temps «  perdu » pour le bilan permet d’obtenir des résultats plus rapides Un petit «  coup de pouce » sans bilan peut mener à de grandes catastrophes !

Traitement du couple infertile

Induction simple Indications But : obtenir une ovulation de qualité Dysovulation Ovulation normale / sperme « subnormal » But : obtenir une ovulation de qualité Principe : Traitement hormonal Monitorage de l’ovulation Rapports sexuels

Inséminations intrautérines Indications Anomalies spermatiques modérées Echec de stimulation Pathologie de la glaire Don de sperme Infertilité idiopathique Principe Traitement hormonal + monitorage « transfert » du sperme directement dans l’utérus

FIV - ICSI Indications But : hyperstimulation ovarienne contrôlée Altérations tubaires Anomalies spermatiques sévères Echec des traitements précédents Infertilité idiopathique But : hyperstimulation ovarienne contrôlée Principe Stimulation/monitorage/déclenchement Fécondation « de contact » (FIV), assistée ( ICSI) Replacement embryonnaire 48 à 72h + tard Congélation embryonnaire