Troubles Hydroélectrolytiques et Gestion des Apports Steven Grangé & Dominique Guerrot Enseignement Transversal CHU Rouen 19/02/2015
95 % Quel pourcentage de patients hospitalisés en médecine a une perfusion et/ou des diurétiques ? 95 %
Le 19/02/2015 au CHU de Rouen quelle est la probabilité qu’au moins un patient ait présenté une complication sérieuse liée à une inadéquation de prescription de perfusion et/ou de diurétiques ? 99,9 %
L’eau et les électrolytes sont ubiquitaires Notre potentiel de iatrogénie hydroélectrolytique l’est aussi
Au programme ce soir Quelques rappels très rapides des bases Les principaux solutés utilisés Comment adapter les prescriptions en pratique : Hypovolémie vraie Hypovolémie efficace Hypervolémie Hyponatrémie Hypernatrémie Acidocétose diabétique
Quels apports ? Patiente 80 ans, au SAU pour malaise. ATCD cardiopathie ischémique. OMI francs, qq crépitants limités aux bases. PA 85/50. ECG N, Tropo N, Créat 100 mmol/l, Urée 22 mmol/l, Na+ 130, K+ 4, pas de cause au malaise -> Hospitalisation NaCl 0,9% 1000 ml/j ? NaCl 0,9% 1000 ml/j (+ Lasilix) ? Gélofusine 500 ml puis NaCl 0,9% selon évolution ? G5% 1000 ml/j + 4 g/l NaCl ? G5% 1000 ml/j ? G5% 250 ml/j ?
Quels apports ? Patient 90 ans, au SAU pour AEG. ATCD tb cognitifs. Discret pli cutané. PA 140/70. Poids ≈ 65 kg. Créat 80 mmol/l, Urée 10 mmol/l, Na+ 150, K+ 4, RA 28, CRP 10 -> Hospitalisation NaCl 0,9% 2000 ml/j ? NaCl 0,9% 1000 ml/j + G5% 1000 ml/j ? Ringer Lactate 2000 ml/j ? G5% 2000 ml/j + 4 g/l NaCl ? G5% 2000 ml/j ? G5% 250 ml/j ?
Les compartiments liquidiens
OSMOLARITE PLASMATIQUE HYDRATATION : Eau vs Sel INTRA CELLULAIRE EXTRA CELLULAIRE STOCK EN EAU STOCK EN SODIUM VARIABLE A REGULER OSMOLARITE PLASMATIQUE VOLEMIE EFFICACE MOYEN D’ACTION DU REIN OSMOLARITE URINAIRE NATRIURESE L.Cheddani
Le Ionogramme Urinaire Un échantillon suffit en général Pour explorer une hypo ou hyper natrémie : Osmolarité U Pour explorer une hypo volémie vraie ou efficace Natriurèse
Le G5%
Vous prescrivez 1 litre de G5% EFFET IMMEDIAT
Vous prescrivez 1 litre de G5% A L’EQUILIBRE
Le sérum « physiologique »
Vous prescrivez 1 litre de NaCl 0,9% EFFET IMMEDIAT
Vous prescrivez 1 litre de NaCl 0,9% A L’EQUILIBRE
Solutions balancées
Solutions balancées
Solutions balancées
Vous prescrivez 1 litre de Plasmalyte EFFET IMMEDIAT
Vous prescrivez 1 litre de Plasmalyte A L’EQUILIBRE
Quels apports ? Patiente 80 ans, au SAU pour malaise. ATCD cardiopathie ischémique. OMI francs, qq crépitants limités aux bases. PA 85/50. ECG N, Tropo N, Créat 100 mmol/l, Urée 22 mmol/l, Na+ 130, K+ 4, pas de cause au malaise -> Hospitalisation NaCl 0,9% 1000 ml/j ? NaCl 0,9% 1000 ml/j (+ Lasilix) ? Gélofusine 500 ml puis NaCl 0,9% selon évolution ? G5% 1000 ml/j + 4 g/l NaCl ? G5% 1000 ml/j ? G5% 250 ml/j ?
HYPONATREMIE L’ excès d’eau qui ressemble à un déficit en sel
HYPONATREMIE L’ excès d’eau qui ressemble à un déficit en sel
Hyponatrémie vraie (Osm plasmatique ↓) Elimination d’eau Apports d’eau Apports d’eau > Elimination = HypoNa
Hyponatrémie et ICq
T S Syndrome Cardiorénal ? → La Canaud G et al, Nature Med 2013
Stimulation volémique de la sécrétion d’ADH Hypovolémie efficace !! Robertson GL, JCEM 1976
Améliorer la qualité du sel ? +
Va falloir choisir …
CAT proposée Patiente 80 ans, au SAU pour malaise. ATCD cardiopathie ischémique. OMI francs, qq crépitants limités aux bases. PA 85/50. ECG N, Tropo N, Créat 100 mmol/l, Urée 22 mmol/l, Na+ 130, K+ 4, pas de cause au malaise -> Hospitalisation NaCl 0,9% 1000 ml/j ? NaCl 0,9% 1000 ml/j (+ Lasilix) ? Gélofusine 500 ml puis NaCl 0,9% selon évolution ? G5% 1000 ml/j + 4 g/l NaCl ? G5% 1000 ml/j ? G5% 250 ml/j HEC Hypovol efficace HIC + Diurétiques prudemment + RH
Quels apports ? Patient 90 ans, au SAU pour AEG. ATCD tb cognitifs. Discret pli cutané. PA 140/70. Poids ≈ 65 kg. Créat 80 mmol/l, Urée 10 mmol/l, Na+ 150, K+ 4, RA 28, CRP 10 -> Hospitalisation NaCl 0,9% 2000 ml/j ? NaCl 0,9% 1000 ml/j + G5% 1000 ml/j ? Ringer Lactate 2000 ml/j ? G5% 2000 ml/j + 4 g/l NaCl ? G5% 2000 ml/j ? G5% 250 ml/j ?
HYPERNATREMIE Le déficit en eau qui ressemble à un excès de sel
HYPERNATREMIE Le déficit en eau qui ressemble à un excès de sel
PEC de l’hypernatrémie Déshydratation cellulaire, pure ou non Hydratation PO … si possible G2,5% ou G5% +++ Apport NaCl si DEC associée (1-2 g/l si modérée) Correction < 10 mmol/l en 24h Calculer le déficit en eau …
Utilisez votre portable ! + Diurèse = Volume théorique à apporter en 48h
Quelques règles archi simples Le patient a une Hyponatrémie : Pas de G5% HEC : Pas de NaCl ni de Bicar de Na, … Vous avez prescrit (ou laissé) Du NaCl : Pas de diurétique Un Diurétique : Pas de NaCl Insuffisance rénale sévère : Pas de KCl