APPORT DE L’IRM DANS LES TUMEURS DU COL UTERIN H MHALLA(1), R ATTAOUI(1), A BEN MILED(1), S GHARBI(1), M DRISS(2),K MRAD(2), M MRAD(3), KH BEN ROMDHANE(2), OUESLATI(3), S MEZGHANI BOUSSETTA(1) Service de radiologie(1) et service de gynéco-obstétrique(3) Hopital régional Ben Arous Service d’anatomo-pathologie(2) Institut Salah Azaiez Tunis

INTRODUCTION Le cancer du col est le 3ème cancer gynécologique le plus fréquent et atteint préférentiellement les femmes jeunes. Le carcinome épidermoide est la variante la plus fréquente , les tumeurs mésenchymateuses; lymphome, mélanome ou sarcome sont plus rares. La stratégie thérapeutique est de plus en plus efficace grâce à l’avènement de la chimio et de la radiothérapie concomitante. L’IRM devient impérative en complément de la clinique en optimisant la planification thérapeutique en offrant un bilan d’extension initial complet.

OBJECTIF Illustrer différentes tumeurs du col épithéliales et non épithéliales en précisant la sémiologie IRM de l’extension locorégionale et ganglionnaire avec une approche de corrélation radio-histologique.

MATERIEL ET METHODE Série radio cliniques de tumeurs du col ayant été explorés dans notre institution par IRM pelvienne. Le protocole IRM avait comporté les séquences classiques T2, T1 et une acquisition dynamique en écho de gradient après injection de PDC. Le diagnostic anatomopathologique a été fait sur pièces de biopsie du col.

RAPPEL ANATOMIQUE Le col utérin est un organe cylindrique de 2 à 4 cm de long. Il est entouré par des culs de sac vaginaux qui le divisent en 2 parties: Une partie supra vaginale qui prolonge le col; c’est l’endocol qui se continue avec l’endomètre. Une partie vaginale dite l’exocol qui est percée au centre de sa partie inférieure de l’orifice externe du col. L’exocol est protru dans le vagin par les lèvres cervicales et il est tapissé par un épithélium malpighien. -L’endocol est tapissé par un épithélium de type glandulaire.

La zone de jonction cylindro-squameuse entre ces 2 structures est le point de départ de la plupart des cancers du col.

PROTOCOLE SE pondération T2, SANS FAT SAT, Matrice>400, épaisseur de coupes 4-5mm Incidence Sagittale à l’axe du bassin: Limites du champs: Symphyse pubienne en bas , L4 en haut, plan musculaire de la paroi abdominale en avant, bord postérieur du sacrum e arrière, bifurcation iliaque externe/hypogastrique latéralement. Incidence axiale à l’axe du col: Limites du champs: Symphyse pubienne en bas, promontoire en haut, plan musculaire de la paroi abdominale en avant, bord postérieur du sacrum en arrière, bords externes des toits des cotyles en dehors.

Incidence coronale: perpendiculaire au dernier plan: Limites du champs: 1 cm sous le plan des releveurs de l’anus en bas, pédicules rénaux en haut, bord antérieur du sacrum en arrière, bifurcation iliaque commune en avant, crêtes iliaques latéralement. Séquences fast turbo SE T2 en incidence axiale stricte pour l’étude ganglionnaire: du promontoire à la veine rénale gauche. Séquence T1 sans puis avec Fat Sat en axial et sagittal Séquence T1 Fat Sat post Gado dans les 3 plans.

CLASSIFICATION La classification utilisée dans le cancer du col utérin est celle de la fédération des gynécologues et obstétriciens : FIGO IA Lésions pré-cliniques limitées au col IA1 Invasion du stroma <3 mm en profondeur et <7 mm horizontalement IA2 Invasion de 3 à 5 mm en profondeur et < 7 mm horizontalement IB Limitée au col : Clinique ou > I A2 IB1 Diamètre < 40 mm IB2 Diamètre > ou = 40 mm II Dépassant le col IIA Atteinte du vagin ou de l’isthme sans atteinte du paramètre IIB proximal Atteinte proximale du paramètre IIB distal Atteinte distale du paramètre III Etendue sans atteinte des organes de voisinage IIIA Atteinte du 1/3 inférieur du vagin IIIB Atteinte paroi pelvienne ou retentissement du haut appareil urinaire IV Envahissant les organes de voisinage IVA Atteinte de la muqueuse vésicale ou rectale IVB Métastases à distances

RESULTATS Age CDD Biopsie Ex sous AG Anapath C.H 71 Métrorragie Carcinome épidermoide H.O 42 Carcinome épidermoide Tm envahissant le col, étendu au 1/3 sup vagin S.N 57 Dl pelvienne Dyspareunie Tm col avec atteinte du paramètre D prox, paramètre G libre B.M 41 M.C Tm col avec atteinte du paramètre G prox, paramètre D libre H.N 51 Polype cervical Léiomyome H.A 33 Dysurie-constipation LMNH B

RESULTATS IRM SIGNAL Taille vagin Paramètres vessie rectum ADP+ méta Paroi C.H Hypo, T1 Hyper T2 Gado+ 4,3*2,8*4,4 + D - H.O Hypo, T1 Hyper T2 Gado+ D+/-G S.N Iso T1, Hyper Té Gado+ 4,5*4*4 B.M Hypo T1, Hyper T2 Gado+ 4,2*3,8*2,8 +/-D M.C 5*2,5*6 D+G H.N Iso T1, Hypo T2 Gado+ 18*14*17 H.A T1, T2 intermédiaires Gado+ 10*12*13 + Rein nodules carcinose

Aspects IRM: carcinome épidermoide Aspect IRM de la tumeur: En pondération T2: Hypersignal modéré contrastant avec l’hyposignal du stroma cervical fibreux. En pondération T1: Isosignal par rapport au corps utérin. En séquence injectées : rehaussement plus précoce de la tumeur par rapport aux corps utérin Hypersignal T2. Isosignal T1,

Infracliniques ne sont pas visibles sur les séquences étudiés. Stades IA : Infracliniques ne sont pas visibles sur les séquences étudiés. Stades IB: Limités au col supérieur à 5 mm. Respect de l’anneau stromal fibreux cervical en Hyposignal T2 autour de la tum. Evaluation de la taille tumorale ( <4cm: chirurgie;> 4cm: radio-chimio première) Mme B.M 41 ans FR++ Clinique: TV: col induré, rétracté/ spéculum: col rouge et formation bourgeonnante de 2-3 cm au niveau de la lèvre supérieure saignant au contact. Biopsie: carcinome épidermoide du col peu différencié non kératinisant. IRM: séquence coronale T2: processus tumoral des parois latérales droite et antérieure du col respectant l’hyposignal du cintre fibreux autour.

Interruption localisé de l’Hyposignal T2 du vagin Stades IIA: Extension tumorale au delà du col avec envahissement du vagin sans atteindre son 1/3 inférieur Interruption localisé de l’Hyposignal T2 du vagin Rehaussement tumoral précoce en périphérie sans atteinte du 1/3 inférieur du vagin Mme O.H -Clinique: Ex sous AG: volumineuse masse envahissant tout le col et s’étendant au tiers supérieur du vagin. ANAPATH : Carcinome épidermoide infiltrant bien différencié. Séquence T2: processus tumoral envahissant le col et s’étendant au cul de sac vaginal antérieur.

Stades IIB: Envahissement paramétrial Interruption de l’Hyposignal T2 de l’anneau stromal fibreux +/- signal paramétrial. Tout l’intérêt des coupes axiales T2. Mme S.N 57 ans. FR+ Clinique: masse bourgeonnante au niveau du col envahissant le vagin. Biopsie: carcinome épidermoide infiltrant le col. Ex sous AG: tumeur du col bourgeonnante; paramètre droit atteint de façon proximale, paramètre gauche libre. Séquence axiale et coronale T2: Volumineuse masse cervicale circonférentielle en hypersignal T2. Interruption du cintre fibreux témoignant d’un envahissement paramétrial à droite.

Stades IIIA: Envahissement du 1/3 inférieur du vagin Interruption de l’Hyposignal T2 de la paroi du tiers inférieur du vagin remplacé par un hypersignal T2. Stades IIIB: Extension à la paroi pelvienne Stades IVA: Extension aux organes de voisinage vessie et/ou rectum. Vessie: Interruption de l’hyposignal T2 de la paroi vésicale, épaississement nodulaire irrégulier de la paroi, spicules siégeant au niveau du cul de sac vésico-utérin, masse prolabée dans la vessie.

Mme C.H 71 ans, FR:- -Clinique: TV: col dur, immobile, vagin infiltré jusqu’au tiers moyen, leucorrhées fétides ANAPATH : Carcinome épidermoide infiltrant bien différencié non kératinisant. -Séquences axiale et sagittale T2: Comblement du cul de sac vésico utérin avec infiltration vésicale comme en témoigne l’aspect irrégulier en hypersignal T2 de la paroi vésicale postérieure. Absence d’envahissement de la paroi rectale.

Séquences T1 Fat Sat post Gado sagitale et axiale. Rehaussement tumoral précoce en périphérie avec une zone centrale non rehaussée nécrotique étendu à la paroi vésicale postérieure. Rectum: Interruption de l’hyposignal T2 de la paroi antérieure du rectum, épaississement irrégulier de la paroi, spicules siégeant au niveau du cul de sac de Douglas.

Stade IVB: rare lors du bilan initial Stade IVB: rare lors du bilan initial. La présence de ganglions inguinaux, lomboaortiques ou sus claviculaires envahis bien que non précisés par la classification FIGO, équivaut au stade IVB. Le statut ganglionnaire est ainsi bien précisé en IRM, en étudiant plusieurs critères: forme (ovalaire), contours (lobulés), signal (peu contributif), rehaussement (annulaire). Sensibilité 86-90% pour IRM versus 83-90% pour la TDM (AJR 2007 SALA et al), inférieures à celle du PET-FDG 92-99% (Cancer 2006 Chai et al)

Extension isthmique: n’étant pas prise en compte dans la classification de FIGO, pourtant problématique chez la femme désireuse de grossesse, actuellement la Trachélectomie élargie constitue une technique opératoire remédiant à cela. Séquence sagittale T2. Cette masse présente un isosignal T1 globalement homogène. Elle élargit le canal cervical dépassant l’isthme en infiltrant la partie inférieure du corps utérin.

Surveillance post thérapeutique: Mme S.N 65 ans, Hystérectomie; ADK endométrioide bien différencié infiltrant le myomètre épargnant le col. Réapparition de métrorragies avec à l’examen sous AG: un processus ulcérobourgeonnant de 6 cm du col avec infiltration paramétriale gauche jusqu’à la paroi pelvienne et distale droite. Biopsie: Adénocarcinome moyennement différencié. Radiothérapie externe pelvienne 2ème ex sous AG: col dur infiltré, paramètre gauche distal envahit, paramètre droit libre Coupes sagittale, coronale, axiale T2: Réponse favorable évaluée à plus de 50% de la masse tumorale décrite lors de l’examen sous AG

Tumeurs mésenchymateuses: Léiomyome du col Présente une localisation rare Aspect IRM: Hypo T2, rehaussement homogène, mais plusieurs signaux focaux peuvent se voir( dégénérescence hyaline, myxoide, kystique…) -Mme H.N 51 ans consulte pour hémorragie de grande abondance. - Clinique: TV: col induré, rétracté peu mobile, présence d’une masse dure faisant 15 cm sensible mobile/ spéculum: col rétracté par de multiples varices sans saignement actif. -CRO URG: col tuméfié tumoral parcouru par de nombreuses varices dont l’une d’entre elles est rompue et saigne de façon active -> biopsie: polype endocervical avec absence de signe histologique de malignité. CRO: Utérus polymyomateux arrivant à l’ombilic avec présence de 2 énormes fibromes du ligament large droit Histologie: Léiomyome du col. Séquence T2 plan coronal: Volumineuse masse du col de l’utérus aux contours nets se développant aux dépends de la lèvre cervicale antérieure et du bord latéral droit en hyposignal T2 homogène. La masse est bilobée, elle refoule les organes pelviens notamment la vessie qui est comprimée en bas et en avant

Séquences sagittale T1 spc et truffi T2 Volumineuse masse du col de l’utérus en isosignal T1 homogène et hyposignal T2 marqué (caractère fibreux en isosignal par rapport au myomètre la graisse est conservé. Refoulement des structures sans infiltration

Lymphome étendu au col Aspect IRM: souvent Hypo T1, Hyper T2 modéré pouvant prêter confusion avec le carcinome du col mais le respect de la muqueuse épithéliale et l’infiltration stromale massive peut orienter le diagnostic Mme H.A 33 ans présentant une grossesse de 18 SA consulte pour dysurie, constipation depuis 15 jours. Clinique au TV: masse pelvienne empêchant le TV. Coupes sagittale, axiale et coronale T2: Volumineux processus tissulaire pelvi-périnéal en signal intermédiaire T2 globalement homogène prenant le contraste intensément après injection de Gado. Ce processus englobe le méat urétéral, l’uretère, infiltre la paroi postérieure de la vessie et envahit la paroi antérieure du rectum. Latéralement s’étend aux fosses ischioanales , infiltre le piriforme doit et le sciatique proximal. En bas, infiltre le plancher pelvien. L’utérus est gravide siège d’une grossesse monofoetale. Signal intermédiaire T1 et T2, PDC intense et importante extension locorégionale viscérale et pariétale

CONCLUSION L’IRM est un examen morphologique princeps devant tout bilan initial d’extension du carcinome épidermoide du col, certains aspects sémiologiques permettent une approche diagnostique quand à la nature histologique (tumeurs non épithéliales). Cet examen présente également un grand intérêt dans le suivi post thérapeutique .