Pr B. NOUASRIA CHU de Bejaia DIPHTERIE Pr B. NOUASRIA CHU de Bejaia

INTRODUCTION Toxi-infection due à Corynébactérium diphteriae Gravité liée:=> caractère extensif des fausses membranes avec obstruction des VR et la sécrétion de toxines par la bactérie provoquant des désordres vitaux à distance Déclaration obligatoire et prévention vaccinale Algérie :surveillance épidémiologique renforcée

Historique 1825 Bretonneau décrit la diphtérite et nomme ainsi l’angine à fausses membranes et le croup et rapporte le cas d’une petite fille guérie par trachéotomie Trousseau 1855, Marfan 1905 1883 Klebs découvre le bacille que Loeffler isole et cultive en1884 1888 Roux et Yersin reproduisent la maladie chez l’animal et montrent le rôle de la toxine 1898 Von Behring et Kitasato (cobaye) découvre l’antitoxine 1924 Ramon découvre la vaccination par l’anatoxine

Agent causal :c. diphteriae bacilles gram positif groupés en palissade souvent associés par paires en lettre d’alphabet( L ,V) Producteur d’une exotoxine après lysogénisation par un phage bêta porteur du gène de la toxine Affinité particulière pour les cellules nerveuses et myocardiques voire rénales On en rapproche les souches de C.ulcerans producteur de la même toxine et responsable de zoonoses (équine) dont la transmission interhumaine est exceptionnelle Certaines souches de CD ne sont pas productrices de toxines infections systémiques graves ou des angines à fausses membranes localisées

C DIPHTERIAE

Épidémiologie CD :bactérie strictement humaine Transmission par les gouttelettes de Pflugge Réapparition de la diphtérie (flambées) durant l’année 1993 (563 cas et 31décès) Dernière épidémie:Sétif octobre 1996 400 cas (adultes jeunes) 2003 -04 : Tiaret et Tamanrasset (15 cas) Micro épidémies en 2005 à Mila 04 cas (nomades) Généralisation de la vaccination Couverture encore insuffisante chez l’adulte

Physiopathologie Après pénétration par voie respiratoire ( voire cutanée), CD se multiplie au niveau de ce site provoquant des fausses membranes extensives et la production d’une exotoxine par activation du gène de la toxine Fixation sur les cellules myocardiques nerveuses et rénales Pouvoir pathogène :inhibe la synthèse protéique de tous les tissus Gène porté par le bactériophage intégré dans le chromosome bactérien

Clinique 1- Angine diphtérique commune - incubation: < à 07jours - Début progressif peu fébrile avec dysphagie et malaise - Examen :amygdalite avec des amygdales recouvertes d’un enduit blanchâtre,( blanc d’œuf =pellicule de Bretonneau) évoluant vers une coloration grisâtre correspondant aux fausses membranes -Phase d’état : T°38-38,5°C tachycardie ,abattement, pâleur intense

1- Angine diphtérique commune Fausses membranes: adhérentes,cohérentes ,et extensives initialement localisées,puis s’étendant dans toutes les directions vers la luette (doigt de gant),les cavités nasales ( voie nasonnée,et coryza séreux ou mucopurulent) et le larynx responsable de l’obstruction des voies aériennes inférieures (Croup). Elles se reproduisent rapidement en quelques jours après leur arrachement et sont riches en bacilles diphtériques ( FM en culture )

1- Angine diphtérique commune Adénopathies sous-angulo-maxillaires parfois volumineuses et douloureuses (cou proconsulaire, bull neck) Laryngite diphtérique ou croup :au début dysphonie, avec toux et voix rauques puis voix éteinte et toux rauque et enfin ,toux et voix éteinte phase dyspnéique laryngée: Urgence thérapeutique Le Dg est cliniquement évident et peut être étayé par une notion d’épidémie ou de contage . A confirmer par l’examen bactério systématique dont on n’attend pas les résultats pour isoler le malade, le traiter en urgence et examiner l’entourage .

ANGINE DIPHTERIQUE Angine érythémateuse grosses amygdales

Diphtérie pharyngée amygdalienne couleur blanc ivoire ou jaune gris, l’enfant est indifférent et pâle T° peu élevée Dg :MNI ,Candidose Angine érythémato-pultacée Enduit pultacé recouvrant les amygdales

Fausses membranes

Diphtérie pharyngée

Évolution Évolution bénigne si traitée précocement En quelques heures les FM cessent de s’étendre pour se décoller par leurs bords et tomber en 2 à 5j la gorge est nettoyée. La pâleur et l’asthénie persistent encore plusieurs jours. La convalescence dure 15j . Elle est parfois grevée de complications dont la survenue est toujours possible jusqu’à 90j après le début de l’angine

EVOLUTION En l’absence de Traitement ou en cas de Traitement tardif ou insuffisant: Survenue de complications (extension au larynx, surtout myocardite passage à l’angine maligne et décès toujours possible)

Diphtérie laryngée

2-Manifestations toxiniques L’atteinte myocardique: complication majeure, fréquente (syndrome malin secondaire de Marfan) principale cause de décès débute précocement (10ème j): troubles de la conduction et/ou du rythme cardiaque avec un risque permanent de décès brutal. Séquelles tardives possibles L’atteinte neurologique : peut s’observer jusqu’au 90ème jour: - paralysie vélo palatine - paralysie de l’accommodation - paralysie des muscles du larynx - paralysie des membres . Syndrome malin tardif de Grenet Elles sont précoces ou tardives partielles ou généralisées

Manifestations toxiniques Paralysie vélo palatine: la plus fréquente et la plus précoce évoquée devant la constatation de troubles de la phonation et de la déglutition ( nasonnement de la voie , reflux par le nez des liquides ingérés avec risque de fausse route. Paralysie de l’accommodation: accompagne presque toujours la PVP: pseudo presbytie guérit sans séquelles Paralysie des muscles du larynx ou du pharynx: voix rauque et troubles de la déglutition++

Paralysie extensive des muscles respiratoires: muscles du cou ,les intercostaux,les abdominaux et le diaphragme => Détresse respiratoire (80% de mortalité) Paralysie des membres : Tableau de polynévrite sensitivomotrice tardif avec dissociation albumino-cytologique du LCR L’atteinte rénale :rare protéinurie, hématurie et insuffisance rénale oligo-anurique

Autres localisations diphtérie cutanée , conjonctivite diphtérique… Coryza pseudo-membraneux ou rhinite diphtérique Adénoidite diphtérique Toutes les formes cliniques possibles entre l’angine érythémateuse simple pauci symptomatique simple à la forme grave d’emblée ou maligne d’évolution rapidement mortelle

Diphtérie cutanée

Arguments diagnostiques Prélèvement de gorge en urgence à l’aide d’un écouvillon pour la microbiologie pour examen direct et ensemencement sur milieu spécifiques(bordure de la FM) Recherche du gène de la toxine par PCR Test d’Elek et inoculation au cobaye ATBiogramme Dg différentiel: MNI,candidose, AS, Angine de Vincent

Attitude thérapeutique et suivi Urgence thérapeutique++: Sérothérapie SAD +Antibiothérapie systématique: The earlier, the better. Hospitalisation et isolement obligatoire à lever après deux prélèvements de gorge négatifs réalisés à 24 h d’intervalle après arrêt des antibiotiques) Repos strict au lit avec surveillance clinique 21j à prolonger dans les formes graves D O immédiate

Attitude thérapeutique (2) 1- Sérothérapie:en urgence Sérum antidiphtérique équin à injecter le plus rapidement possible par voie S/C ou IM à la posologie de: enfant: 20 000 à 40 000UI (2000à 5000UI/kg) adulte: 40 000 à 60 000UI sans dépasser 120 000UI Selon la gravité (méthode de besredka) 0,1 ml de SAD S/C puis 0,25ml 15mn après si pas de réactions après 15 mn ½ dose S/C et ½ dose IM

Attitude thérapeutique (3) Antibiothérapie: Enfant: Pénicilline G 100 000UI/Kg/j en 2 injections 10j Adulte : Pénicilline G 2 millions d’unités/j en 2 injections 10j Si allergie Érythromycine 50 mg /kg /j en 4 prises 10j Adulte 2g/j en 2 prises 10j

Attitude thérapeutique (4) Vaccination (anatoxine) A l’issue de la guérison vacciner le malade maladie non immunisante primo vaccination de 3 doses de DT à un mois d’intervalle + rappel un an après

Attitude thérapeutique Traitement des complications - Croup corticoïdes IV si aggravation transfert en réanimation pour intubation ou trachéotomie - Myocardites ou paralysies traitement en milieu spécialisé

Mesures prophylactiques des sujets contacts Autour du cas: Entreprendre une enquête épidémiologique :recherche de nouveaux cas, faire un prélèvement de gorge chez les contacts pour dépister les porteurs sains Administrer systématiquement une antibioprophylaxie au sujets contacts: benzathine pénicilline enfant <6ans 600 000UI en IM enfant> 6 ans 1 200 000UI si allergie érythromycine : 50mg/kg/j 10j

Mesures prophylactiques (2) Vacciner les sujets contacts selon leur statut vaccinal - chez les sujets contacts non vaccinés procéder à la vaccination immédiate + SAD 1000UI - Chez les sujets contacts vaccinés depuis plus d’un an et moins de 05 ans administrer une dose de rappel - chez les sujets contacts vaccinés depuis moins d’un an la sérothérapie et la vaccination sont inutiles

Pour le malade Isolement respiratoire Déclaration obligatoire auprès Du SEMEP LA PREVENTION REPOSE SUR LA VACCINATION COLLECTIVE