Rappel des différents types de prise en charge de l’IRC terminale PR C. Noël, CHRU de Lille INFORMATION des PATIENTS DONNEURS VIVANTS Rappel des différents types de prise en charge de l’IRC terminale - Hémodialyse: centre lourd, domicile, auto dialyse, Centre M. - Dialyses péritonéales... - Transplantation rénale: deux types de procédures: → la greffe à partir de donneur prélevé sur personne décédée, donneur à cœur battant ou arrêté → la greffe à partir de donneur vivant

Activité de greffe rénale avec donneur vivant 51% de 20 à 40% > 40% 42% 36% 38% 39% 11% < 20% 8% 10% 16%

Autorisations de Prélèvement d'organes sur Donneur vivant Interdit sur mineur (sauf dérogations pour les cellules souches hématopoïétiques) Possible sans dérogation que sur père ou mère Par dérogation frère, sœur, fils, fille, grands-parents, oncle, tante, cousins germains, époux, conjoint du père ou de la mère ou concubin >2 ans Beau-père, belle-mère lors d’un remariage Modification de la loi bioéthique 2010-2011 « élargissement du cercle des donneurs vivants à toute personne ayant une relation étroite, stable et avérée avec le receveur »  Lien familial  Lien affectif : famille non apparenté, amis, partenaires,  bon samaritain: non  dons croisés: oui Evaluation par le tribunal de grande instance + comité DV

Dons croisés D R D R En cas d’Incompatibilité dans 2 couples volontaires Incompatibilité ABO Incompatibilité tissulaire (cross-match +)

1. Description générale de la procédure

Acceptation de la procédure Préparation du dossier initial du receveur et premières informations Par l’équipe de Néphrologie qui prend en charge le patient avant greffe Équipe de Néphrologie de greffe Évaluation de la candidature du receveur Entretien information bénéfice/risque donneur Bilan de faisabilité du donneur Acceptation de la procédure Équipe Chirurgie de Transplantation Évaluation du dossier receveur et donneur Proposition de date d’intervention Passage du D devant Comité de DV Tribunal de grande instance Examen dossier - comité des donneurs vivants (ABM)

Synthèse et Courriers destinés: - à l’équipe chirurgicale - au donneur FAISABILITE: RDV pour évaluation (2 x 1/2 journées) - examen clinique, bilan biologique (sang/urines) bilan morphologique rénal: Angio scanner spiralée, (Angio-Uro IRM) d’autres examens complémentaires pourront être demandés en fonction de la première évaluation, de l’âge … mesures de correction d’hygiène de vie ou traitements Synthèse et Courriers destinés: - à l’équipe chirurgicale - au donneur - aux néphrologuex et médecins traitants Tests immunologiques donneur/receveur (crossmatch)

 RDV avec chirurgien + anesthésiste - évaluation par l’équipe de Chirurgie de transplantation, - discussion avec radiologues, - puis décision équipe médico-chirurgicale, - programmation date d’intervention - Expression du consentement du donneur signée - Demande et engagement signés du responsable de l’équipe de greffe vers l’ABM avec envoi du dossier et prise de RDV  Comité du donneur vivant audition du donneur Renforcement éthique, juridique et médical de la protection du donneur (convoqué) Vérification de la compréhension de l’information S’assure de liberté de la décision du donneur

2 mois à 4 mois…ou plus si problème Constitution du Dossier « définitif » Un donneur peut à tout moment revenir sur sa décision Tribunal de grande instance - lieu d’expression du « consentement libre et éclairé » - Conformité des conditions fixées par la loi (qui peut être donneur…) Comité donneurs vivants: vérification de l’ensemble du dossier 2 mois à 4 mois…ou plus si problème

Loi de Bioéthique Code de la santé publique. Livre VI. TITRE 1er Information et Evaluation des donneurs Recommandations – Bonnes pratiques Référentiel pour l’évaluation du donneur potentiel Critères d’exclusion d’un donneur potentiel Principes généraux et information aux risques Principe du suivi du donneur après l’intervention Aspects financiers de la greffe de donneur vivant

Dispositions législatives et réglementaires Décret du 29 avril 1996 relatif aux modalités du consentement Art. R. 67-3-1. Le donneur qui entend consentir à un prélèvement d’organe sur sa personne, est informé des risques qu’il encourt et des conséquences éventuelles du prélèvement par le médecin responsable du service de l’établissement de santé dans lequel le prélèvement est envisagé, ou par un praticien du même établissement dûment désigné par ce responsable. Cette information porte sur toutes les conséquences prévisibles d’ordre physique et psychologique du prélèvement ainsi que sur les répercussions éventuelles de ce prélèvement sur la vie personnelle, familiale et professionnelle du donneur. Elle porte, en outre, sur les résultats qui peuvent être attendus de la greffe pour le receveur. Art. L. 67-3-3. Le magistrat qui recueille le consentement du donneur s’assure au préalable que celui-ci est exprimé dans les conditions prévues par la loi et que le donneur a été informé, conformément aux prescriptions de l’article R 671-3-1, des risques qu’il encourt et des conséquences éventuelles du prélèvement.

2. Avantages de la greffe avec DV

diminution de l’attente sur liste, avec D dcd, 1 à 10 ans…voir jamais intervention programmée - éventuellement, greffe préemptive - Aspects immunologiques et cas particulier des receveurs immunisés: intérêt du HLA et ou identification du HLA donneur interdit ou permis, testing immunologique élaboré, (frère/sœur)

Histocompatibilité - HLA Les compatibilités? Groupes sanguins A, B, O, AB Groupes tissulaires Histocompatibilité - HLA

Human Leucocyte Antigen Système HLA Human Leucocyte Antigen Peptide du soi Complexe majeur d’histocompatibilité

Carte d’identité du receveur Compatibilité parfaite Locus HLA receveur Classe 1: A 02/10 B 15/7 Classe 2: DR 11/13 DQ 3/5 Locus HLA donneur A 02/19 B 13 /- DR 11/13 DQ 4/5 Cellule X. R 4 identités : 1 A, 2 DR, 1DQ 3 non identités : 1 A, 1 B, 1 DQ Compatibilité parfaite - Seul les jumeaux vrais, - 1/155 000 (D x) - Frères et sœurs: 1/4

qui demande les papiers aux cellules Système Immunitaire: éduqué pour reconnaître le soi Notion d’immuno-surveillance Cellule X. R TCR Lcy T «  Super gendarme » qui demande les papiers aux cellules Cellule X. R

Système Immunitaire: rencontre avec l’étranger CPA Cellule X. R Destruction de la cible Cellule X. R

Production d’anticorps Y Antigène LT AG Y R LB

Prélèvement sanguin du receveur au contact des lymphocytes du receveur Le crossmatch: test de compatibilité ultime Prélèvement sanguin du receveur au contact des lymphocytes du receveur Recherche d’AC anti-HLA du receveur

Difficultés majeures d’accès à la greffe Comment s’immuniser contre le système HLA? AC anti HLA Greffe(s) antérieure(s) Transfusion(s) sanguine(s) Grossesse(s) Hyper immunisation Difficultés majeures d’accès à la greffe Y Y B cells

Recherche d’Anticorps anti-HLA Chez tout receveur pour l’inscription sur liste Chez tout patient en insuffisance rénale (dialysé ou non) susceptible d’être inscrit après grossesse après transfusion sanguine (« risque EPO: perte des bonnes habitudes ») après arrêt des traitements IS lors d’échec de greffe sur liste d’attente : - 1 / 6 mois si « naïf » - 1 / 3 mois si patient immunisé (réglementation ABM: patient retiré de CRISTAL si pas de recherche de – de 3 mois) - après transfusion sanguine

Intérêt des frères et sœurs Pour la greffe avec DV Pas d’AC anti-HLA chez le receveur Présence d’AC anti-HLA chez le receveur Pas de compatibilité HLA nécessaire (receveur naïf) Crossmatch en cytométrie en flux Commencer par le typage du donneur pour rechercher: - des AG HLA interdits - des AG HLA permis Crossmatch en lymphocytotoxicité Crossmatch en cytométrie en flux Intérêt des frères et sœurs (1/4 ident.) Intérêt des frères et sœurs (1/4 ident.) Si plusieurs donneurs

Meilleurs résultats que greffes à partir d’un prélèvement sur personne décédé qualité du greffon +++ Sélection du donneur (le moindre risque potentiel) Pas de contexte pathologique comme le donneur décédé La mort encéphalique abîme très vite les tissus Procédure sécuritaire avec délai d’ischémie froide faible

USA : Greffes 1998-2002 % Graft Survival Source 100 80 60 n t1/2 HLA-Id 2,198 3,584 2,803 3,094 34,208 29.4 18.7 18.5 18.0 10.2 1-Haplo Spouse Unrelated p<0.001 Deceased 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Années post-greffe Cecka. Clinical Transplant 2003

France, résultats ABM rapport 2004 O incompatibilité : n = 544 1 – 3 incompatibilités : n = 11600 4 – 6 incompatibilités : n = 715 France, résultats ABM rapport 2004 Age Reprise immédiate Qualité du greffon

3. Evaluation des donneurs

EVALUATION DU DONNEUR VIVANT De façon générale Compatibilité A B O Bilan immunologique (Typage HLA, cross-match, cas particulier) Historique complet (antécédents personnels et familiaux) Examen clinique normal Pas de facteur de risque, généraux et rénaux Fonction rénale normale, absence de protéinurie sur 24 h Morphologie rénale Évaluation psychologique (psychologue à disposition)

Explications sur les paramètres de surveillance rénale

Explication sur la protéinurie: - Signe l’atteinte du filtre rénal - Toxicité rénale par réabsorption - Notion d’hyper filtration HTA

en fonction de l’état hémodynamique et de la masse néphronique La fonction rénale est appréciée par la mesure du Débit de Filtration Glomérulaire: DFG 173 L/jour ! 7,200 L/heure Grande variabilité en fonction de l’état hémodynamique et de la masse néphronique (à la naissance) DFG: 120 ml/mn 1,5 à 3 millions/rein! Diurèse: 2 à 3 L / jour !

4. Causes d’échecs chez le receveur Rejet aigu Rejet chronique Toxicité des médicaments Observance thérapeutique Complications infectieuses Récidive de la maladie initiale sur le greffon Complications chirurgicales

Risque chez le receveur: thrombose artérielle ou veineuse

5. Démarche d’information sur les risques pour les donneurs afin d’établir une réflexion bénéfice/risque

Etablissement d’un dialogue entre donneur et équipe de G - confort du donneur par rapport à sa décision de donner - S’assurer de la compréhension: consentement informé Initialement, démarche « affective »  démarche + objective Impacts du don sur: - morbidité et mortalité à court terme (post-chirurgie) - risque général et rénal à long terme - risques d’échecs chez le receveur +++ - aspects sociaux et financiers Réflexion sur bénéfice/risque (d’où délai de réflexion) Discussion recommandée entre Donneur, entourage du donneur, receveur (famille et couple), psychologue.

par la néphrectomie d’un rein sain Risques représentés par la néphrectomie d’un rein sain risques immédiats risques retardés

Risques représentés par la néphrectomie d’un rein sain risques immédiats: Anesthésie: mortalité (1/145 000) Entre 0,02 et 0,03% (3/10 000) Chirurgie: - douleurs lombaires habituellement modérées, (moins importantes si prélèvement par célioscopie) - Pneumothorax … - hémorragie locale dans la loge de néphrectomie, abcès sous phrénique, - infection urinaire ou de paroi, - thrombose veineuse, embolie pulmonaire

Complicatons de la chirurgie thoracique pneumothorax,atélectasie, pneumopathie

dans la loge de néphrectomie hémorragie locale abcès de la loge Diaphragme dans la loge de néphrectomie hémorragie locale abcès de la loge

Complication chirurgie abdominale - infection urinaire ou de paroi, - thrombose veineuse, embolie pulmonaire

En dehors des douleurs lombaires qui sont assez fréquentes, ces complications surviennent selon les études (comportant jusqu'à 2200 greffes sur 175 centres de transplantation) dans 0.23 % des cas (soit 1 cas sur 1000) au maximum jusqu'à 2,5 % des cas. Le décès est survenu dans 0,03 % des cas sur cinq ans de greffes familiales sur les 175 centres pris en référence Hospitalisation en chirurgie 5 à 7 jours Arrête de travail conseillé pendant 1 mois

Risques retardés Répondre à la question: peut-on vivre avec un seul rein? et combien de temps ?...

Facteurs de risque rénal En dehors de toute néphropathie initiale Tozawa et al Kidney Int 2002 RRs - tabac: 1.4 - obésité 1.45 - diabète 2.28 - HTA: 2.28 (h) > 1.56 (f) protéinurie 106177 >20 ans pendant 17 ans IRCT

Que se passe t’il après néphrectomie? Surcharge pondérale Après néphrectomie d’indication médicale - 2 groupes: protéinurie et IR / Pas d’IR ni de protéinurie - BMI > 30: PU 60% à 10 ans et 92% à 20 ans - BMI < 30: PU 7% à 10 ans et 23% à 20 ans - BMI > 30: IR 65% . BMI <30: IR 9% à 20 ans Praga et al. Kidney Int 58; 2000

Après 50 ans ou si doute MAPA HTA Que se passe t’il après néphrectomie? 144 donneurs dont 100 évalués après 10 ans Torres et al. Kidney Int 31; 1987 Après 50 ans ou si doute MAPA 37% Gabolde et al. NDT 2001

Que se passe t’il après néphrectomie? Néphrectomie après traumatisme Word War II in US Army 1942-1945: n= 495 hommes. Narkun-Burgess et al kidney Int 43; 1993 45 ans de suivi Pas de différence (matching en âge) en terme - de protéinurie - d’HTA - d’I.Rénale IR (diabète, obstruction, athérosclérose, pyélonéphrite)

Effet à long terme: Après néphrectomie chez l’enfant (7-52 ans de suivi) Baudoin et al AJKD 21;1993 (6 patients PU>250mg/D après 25ans)

Rien n’est plus trompeur que les statistiques en médecine, Université de Minnesota: Ramcharan and Matas Am J transplant 2; 2002 773 D groupe suivi 20 à 30 ans: n= 74: 12mg/L créat, Bandelette U+: 5%, HTA 36% groupe suivi >30 ans: n=29: 13 mg/L créat, Bandelette U + : 11%, HTA 38%  464 évalués (84 décédés et 3 en dialyse)  380 D suivis 20 ans et + Pas de différence statistiquement significative entre 2 groupes matchés avec 2 reins 5 patients en IRCT (2 greffés) 5 patients en IRCT (2 greffés) Rien n’est plus trompeur que les statistiques en médecine, ...sauf peut être, les soutiens-gorges chez une femme Céline

Espérance de vie des donneurs (par rapport à une population générale) Fehrman-Ekholm et al (Suède) Transplantation 64;1997 430 LD. Suivi >20 ans 1/3 HTA, 1% PU>1g/D pas de décès en IR

Situations limites et recommendations

A Report of the Amsterdam Forum on the Care of the Live Kidney Donor (April 1-4, 2004) Kidney transplant physicians and surgeons met in Amsterdam, the Netherlands, from April 1-4, 2004 for An International Forum on the Care of the Live Kidney Donor. Forum participants included over 100 experts and leaders in transplantation, representing over 40 countries from around the world, including Africa, Asia, Australia, China, Europe, India, Israel, New Zealand, North and South America, Pakistan, Saudi Arabia, Singapore, Scandinavia, and Turkey.

Donneurs hypertendus donneurs contre indiqués si PA > 14/9 Sauf: - si âge > 50 ans, - contrôle facile (1 seul hypertenseur) - pas d’autre anomalie suivi rigoureux facteur de risque évolutif

Obésité Contre indication si BMI > 30 Si BMI > 25 OK si : - pas d’autres facteurs de risque mesures hygiéno-diététiques information sur évolutivité possible

Hématurie microscopique Protéinurie Contre indication formelle si > 300 mg/24 heures Intérêt du dosage de la microalbuminurie Hématurie microscopique OK si isolée, mais: - ECBU et bilan urinaire - Voire biopsie rénale

Débit de filtration glomérulaire DFG Mesuré Contre indication si < 80 ml /mn Prévenir: - une néphrectomie fait perdre environ 30% de la FR du vieillissement rénal (environ 1 ml/mn /an après 40 ans) adaptation à l’âge du donneur au moment du prélèvement

DFG: Grande variabilité de la masse néphronique en fonction de l’âge 150 120 90 60 40 30 40 50 60 70 80 âge DFG ml/mn 600 000 à 1,3 millions/rein! Vieillissement rénal: perte d’environ 1 ml de DFG tous les ans après l’âge de 40 ans

Perte de fonction rénale et vieillissement G. Thiel. Bruxelles 2004: 709 DV de 93 à 2001  1 ml/mn / an à partir de 40 ans Clairance rénale nécessaire / sans conséquences nécessitant d’intervention thérapeutique: 40 ml/mn à 80 ans Quel DFG accepter en fonction de l’âge au prélèvement? Formule: 40 ml/mn + différence d’âge (80 - âge) / 0.73 40 + différence d’âge (80 - âge) X 1.37 Exemples: clairance minimum nécessaire 70 ans: 40 ml + (80 - 70 ans) / 0.73 = 68.4 ( X 1.37= 68.5) 50 ans: 40 ml + (80 - 50 ans) / 0.73 = 95.9 : OK 40 ans: 40 ml + (80 - 40ans) / 0.73 = 109 ml/mn 30 ans: 40 ml + (80 – 30) / 0.73 = 123 ml /mn 20 ans : 40 ml + (80 – 20) / 0.73 = 137 ml/mn

Dyslipidémie Si isolée (et pas d’autres facteurs de risque) OK Mais: Correction par hygiène de vie puis traitement

Diabète Facteur de risque majeur de néphropathie puis d’insuffisance rénale + complications CV Facteur de risque évolutif Glycémie à jeun + hémoglobine glyquée Faire HPO si: Antécédents familiaux de diabète Antécédents de diabète gestationnel Consommation d’alcool Surcharge pondérale

Calcul rénal OK si unique et si taille < 1,5 cm, ou 1 antécédent resté isolé, mais: Pas de facteur de récidive potentiel (surcharge pondérale, bilan urinaire pathologique, voie excrétrice anormale) âge < 35 ans: danger de récurrence

Cancer La recherche d’une pathologie cancéreuse chez le donneur doit être envisagé notamment après 50 ans. Après cet âge on recherchera chez l’homme un problème prostatique (dosage de PSA) et chez la femme un problème gynécologique (consultation spécialisée et mammographie). Pour les deux sexe, une coloscopie et la radio de thorax seront systématiques. Il est souhaitable d’établir un consentement précisant que le concept de l’absence totale de risque de transmission d’un cancer ne peut pas être complètement acquis. En cas d’antécédents carcinologiques, seront acceptés les tumeurs cutanés de bas grade histologique en dehors des mélanomes et ceux pour lesquels on peut « raisonnablement » établir un critère de guérison sans risque de transmission au receveur, à condition que les traitements antérieurs n’aient pas entamé la «réserve néphronique» ou ne compliquent pas le futur geste chirurgical.

Exemples d’antécédents acceptables (sous les réserves précédentes) Cancer colique (dukes A avec recul > 5 ans) cancer cutané bas grade à l’exception du mélanome cancer in situ du col utérin Exclusion systématique: mélanome cancer du testicule carcinome rénal choriocarcinoma hémopathies malignes cancer du sein et bronchique gammapathie monoclonale

Possibilité de mener une grossesse à bien - Pas de risque prouvé d’hyper filtration pathologique après néphrectomie - Recommandation d’attendre 2 mois après la néphrectomie - Réalisation d’une microalbuminurie, DFG et chiffres de PA contrôlés avant d’entamer la grossesse

Organisation du suivi post greffe Nécessité Organisation du suivi post greffe d’un registre

Pourquoi un registre? EVALUATION des EQUIPES INCERTITUDES du DEVENIR - Evolutivité des facteurs de risque rénaux - Accidents extra-rénaux

Face au degré d’incertitude prudence = surveillance La maladie rénale est silencieuse le drame des références tardives Actions potentielles - agir sur les facteurs de risque - traiter l’HTA, les dyslipidémies - réduire la protéinurie... Loin des yeux, loin du cœur...

Organisation d’une consultation annuelle On sait ce que l’on surveille: Poids, hygiène de vie, PA, protéinurie, fonction rénale, dysmétabolisme potentiel d’actions préventives REGISTRE = outil idéal Exhaustivité

2- Difficultés à prévoir Présentation du registre au donneur lors de l’information initiale Paradoxe: l’incertitude est source d’angoisse S’exposer au risque de refus Accepter le principe du consentement éclairé... … Ou faire un autre métier! Présentation du registre comme une garantie de succès