ANATOMIE RADIOLOGIQUE DE L’EPAULE

STRUCTURES OSSEUSES de l’épaule FACE ANTERIEURE : Clavicule Corps de l’omoplate,fosse scapulaire Apophyse coracoide Acromion Glène Tete de l’humérus FACE POSTERIEURE Corps de l’omoplate Épine de l’omoplate Tete humérale Acromion 2

Techniques d’exploration Radiographies standards os et calcifications Echographie muscle, tendons Arthrographie+ cavité articulaire, coiffe Scanner / Arthroscanner cavité articulaire, coiffe, labrum IRM

CLAVICULE Ceinture scapulaire avec l’omoplate Segment interne convexe en avant facette sternale Segment externe convexe en arrière facette acromiale

Clavicule : technique radiologique : résultats Face : Standard (fractures et luxations +++) Face stricte Rayon ascendant : externe défilé clavicule désuperpose des premières cotes) interne corps

Clavicule : luxation

Incidences de l’épaule de face RE VFenD RO RI

Epaule de face en rotation neutre RO Cliché indispensable devant toute épaule rhumatologique ou traumatologique. Critères de réussite: - Enfilé l’interligne gléno-huméral - Projection coracoïde sur la tête Humérale - Artic. acromio-claviculaire non dégagée - Trochiter dégagé dans l’espace supéro-externe de l’humérus 9

Epaule de face en rotation neutre RO Position du patient Cliché pris en double obliquité Rayon incident incliné de 20° à 25° en cranio-caudal Debout ou assis Dos décollé côté opposé l’axe des épaules formant un angle de 45° avec le récepteur Epaule exploré contre la plaque 11

Epaule de face en rotation neutre RO Descriptif anatomique 1 Trochiter ( face sup dégagée) 2 Trochin (vue de face) 3 Coracoïde 4 Glène 5 Acromion 6 Clavicule 7 Espace sous acromial 8 Articulation gléno-humérale 9 bord ant de la glène 10 bord post de la glène 11 Articulation acromio- clav. 12 Gouttière bicipitale Obliquité moyenne du col anatomique 11 9 10 12 12

Epaule de face en rotation neutre RO La face supérieure du trochiter est dégagée avec une corticale régulière et dense (zone d'insertion du sus-épineux). Le trochin est vu de face La gouttière bicipitale se projette en situation paramédiane externe sur la tête humérale. L'interligne scapulo-huméral est déterminé par le rebord glénoïdien antérieur et le contour interne de la tête humérale. Le rebord glénoïdien postérieur plus externe que l'antérieur peut se superposer légèrement à la partie interne de la tête humérale. La portion externe de l'apophyse coracoïde se superpose avec le segment supérieur de l'interligne gléno-huméral et se superpose sur la tête humérale le pied de l'apophyse coracoïde apparaît comme une image pseudo-lacunaire Résultat 13

Epaule de face en rotation externe RE Résultat Le trochin doit saillir en dehors, critère de réussite du cliché 1 Espace sous-acromial siège de calcification du sous épineux 2 Facette supérieur du trochiter 3 Berges interne de la gouttière bicipitale 4 Trochin saillie en dehors 5 Verticalisation du col anatomique en bas et en dedans Position du patient 4 A partir de la position RO faire une abduction de l’avant-bras main en supination

Epaule de face en rotation externe RE Résultat Le segment antérieur du trochiter (zone d'insertion du sus-épineux) est dégagé Le trochin vu de profil se projette à l'extérieur de la tête humérale. On distingue la berge interne de la gouttière bicipitale où s'insère le tendon du sous-scapulaire. L'interligne scapulo-huméral est bien dégagé le col anatomique est très oblique en bas et en dedans.

Epaule de face en rotation interne Résultat La diaphyse humérale Est coiffée symétriquement par la tête humérale 1 Espace sous-acromial siège de calcification du sous épineux 2 Trochiter, vue de face 3 Berges externe de la gouttière bicipitale 4 Trochin saillie en dedans 5 Horizontalisation du col anatomique 6 bord inféro-antérieur de la glène Siège de fracture lors de luxation antérieure de l’épaule Position du patient A partir de la position RO faire une adduction de l’avant-bras, main dans le dos si possible

Epaule de face en rotation interne Résultat Le col anatomique est presque horizontal la tête humérale coiffe la diaphyse de façon symétrique. Le trochiter est vu de face La gouttière bicipitale est interne Le trochin vu de profil, constitue le bord interne de la métaphyse humérale.

Incidence de Railhac ou FVD (Face vraie en décubitus)

Incidences de l’épaule de profil G É N Ï D E Lamy Bernageau Blum Obatta Axillaire Faux profil

Profil de coiffe (Lamy) Localisation d'une calcification ou d'une brèche (arthrographie) dans la coiffe des rotateurs Instabilités de l'épaule Conflit sous-acromial morphologie de l’acromion - plat - courbe (risque de rupture) - crochu. Critère de qualité La tête humérale doit remplir l’espace séparant le Y et l’articulation acromio-claviculaire de 2/3 Superposer les berges du Y Ne pas superposer la diaphyse humérale et l’écaille de l’omoplate 4 20

Profil de coiffe (Lamy) Acquisition - Debout ou assis - Rotation du corps environ 45° - De préférence en postéro-antérieur - Epaule analysée contre la plaque -Coude à 90°et légèrement déplacé en arrière -Rayon directeur + ou - 15° par rapport à l’horizontal

Profil de coiffe (Lamy) 1 Acromion 2 Coracoïde 3 Epine omoplate 4 Tête humérale 5 Glène 6 siège de calcification 7 Clavicule 8 Ecaille de l’omoplate 1 1 1 1 7 6 6 6 6 3 4 4 4 3 5 5 2 2 8 Glène post Glène ant

Profil de coiffe (Lamy) Résultats L'omoplate est vue de profil sous la forme d'une image en Y: l'écaille de l'omoplate forme le pied de l'Y; l'apophyse coracoïde correspond à la branche antérieure et l'acromion à la branche postérieure. La cavité glénoïde est vue de face à la jonction de ces trois branches. La tête humérale est centrée sur la cavité glénoïde. La diaphyse humérale est dégagée de l'omoplate.

Profil glénoïdien ou profil de Bernageau Luxations récidivantes antérieures de l'épaule ou syndromes douloureux antérieurs, instabilité antérieure : étude des rebords glénoïdiens Acquisition - Position assise ou debout - Bras en l’air - Epaule étudiée en profil contre la plaque - Inclinaison Rx directeur de 30° en cranio-caudal - Postéro-antérieur

Profil glénoïdien ou profil de Bernageau Critères de qualité -         On doit avoir l’image de la casquette : visière et calot -         On doit voir la tête humérale, la clavicule, l ‘omoplate -         L’omoplate est vue de profil -         Le grand axe de la cavité glénoïde est perpendiculaire à l’axe de l’humérus/omoplate : dans ces conditions les 2/3 inférieurs du rebord glénoïdien sont bien dégagés et se projettent juste en avant du 1/3 supérieur -         La visière : elle est formé par la partie inférieure de la glène -         La partie inférieure : c’est la partie inférieure de la glène -         Le rebord supérieur : c’est le bord supérieur de la glène- 25

Profil glénoïdien ou profil de Bernageau Résultats Les deux tiers inférieurs du rebord glènoïdien antérieur se dégagent en avant du tiers supérieur formant un éperon osseux à angle aigu qui prolonge en avant la cavité glénoïde. 1 : processus coracoïde 2 : clavicule 3 : acromion 4 : épine 5-6-7 : rebord glénoidien 8 : écaille de l’omoplate 26

Profil axillaire Bilan des luxations postérieure de l’épaule Acquisition: - Patient assis en bout de table - Abduction - Coude reposant sur la table , plié à 90° - Rayon descendant incliné de dedans en dehors de 15° Critères de réussite: - Tête humérale vue en rotation interne - Trochin en avant, face ant. dégagée - Trochiter en arrière - Ecaille de l’omoplate vue en enfilade, l’épine se projettant en arrière - Apophyse coracoïde en avant de la glène - Seule la ½ postérieure de la tête s’articule avec la glène

Profil axillaire Bilan des luxations postérieure de l’épaule Profil glénoïdien 1 Tête humérale 2 Trochin 3 Trochiter 4 Glène 5 Coracoïde 6 Acromion 7 Epine de l’omoplate 8 Bord post de la glène 9 Ecaille omoplate 10 gouttière bicipitale 5 2 9 Artic. Acromio-clav 10 1 4 8 6 3 7 Résultats Le rebord glénoïdien antérieur est presque vertical. Cette incidence objective la tête humérale en rotation interne, l'articulation acromio-claviculaire, l'acromion et l'apophyse coracoïde. 28

CRITERES DE REUSSITE -         On doit voir la tête humérale, la clavicule, l’omoplate -         L’acromio-claviculaire doit être enfilée de face -         La tête humérale doit avoir le trochin bien visible -         Les rebords glénoïdaux antérieur et postérieur doivent être bien visible ainsi que le corps de l’omoplate -         La glène doit être bien visible -         L’apophyse coracoïde doit être bien déroulée en avant de la glène -         L’acromion est en arrière de la glène  

Profil descendant rétro-huméral ou de Bloom-Obata CRITERES DE REUSSITE -         L’omoplate est vue de profil -         L’acromion est dégager en arrière -         L’apophyse coracoïde est rejetée en arrière -         La glène est pratiquement médiane  

Profil descendant rétro-huméral ou de Bloom-Obata Instabilité post de l’épaule Profil glénoïdien 1 Trochin 2 Coracoïde 3 Rebord glénoïdien antérieur 4 Rebord glénoïdien postérieur 5 Clavicule 6 Acromion 7 Bord post. de la tête humérale Résultats La tête humérale est en rotation interne; l'apophyse coracoïde se projette sur la glène vue de profil; l'écaille de l'omoplate et l'acromion sont déplacés en arrière.

Face stricte, bras levé (faux profil) CRITERES DE REUSSITE -         On doit avoir la tête humérale, l’omoplate, la glène, la clavicule -         L’articulation acromio-claviculaire doit être enfilée -         La pointe de l’apophyse coracoïde doit être en dessous ou au contact de la clavicule -         Les parties molles péri-articulaires doivent être explorables  

Face stricte, bras levé (faux profil) Acromio-claviculaire Base de la coracoïde Col de l’omoplate 1 Tête humérale 5 Acromion 2 Glène 6 Art. acromio-claviculaire 3 Omoplate 7 Courbe de la clavicule 4 Coracoïde 8 Trochiter Résultats Cette incidence réalise un faux profil de l'articulation scapulo-humérale; elle dégage le col de l'omoplate et la base de l'apophyse coracoïde; elle permet surtout l'étude de face de l'articulation acromio-claviculaire 8 5 6 7 4 1 2 3

ECHOGRAPHIE Innocuité, disponibilité, faible coût, spécificité dynamique Sonde linéaire de 7,5 mHz Examen bilatéral et comparatif, standardisé Recherche de synovite, bursite, lésions de la coiffe des rotateurs

ECHOGRAPHIE Etude antérieur Etude antéro sup ( RI) Etude post Long biceps Subscapulaire BSAD Ligament acromio coracoidien Articulation acromio claviculaire Etude antéro sup ( RI) Sus epineux Infra epineux Etude post Epanchement Sous epineux

Versant antérieur

Versant antérieur

Tendon du long biceps

Versant antérieur : tendon subscapulaire

Versant antéro-supérieur

Versant postérieur

Éléments de la stabilité active La coiffe des rotateurs Supra-épineux Infra-épineux Petit rond Subscapulaire Le tendon du long biceps 45

ARTHROSCANNER EPAULE Positionnement : épaule en position neutre Topogramme : art acromio-clav - pointe omoplate Acquisition : hélicoïdale millimétrique de l’articulation acromio-clav jusqu’au rebord inf de la glène Pitch de 1 à 1,5 et un incrément de reconstruction de 0,5 mm. W= 2500/600

ARTHROSCANNER EPAULE Reformatage Axial perpendiculaire à la glène Para-saggitales dans le plan d’obliquité de la glène Para-frontal, perpendiculaire au plan de la glène 47

Représentation schématique de la coupe d’arthroscanner passant par le pôle supérieur de la tête humérale 48

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dans le plan // à la glène Coronale ou frontale Acquisition en axial Reconstruction 2D Para sagittale dans le plan // à la glène Coronale ou frontale Plan perpend.à la glène Sagittale 50

EPAULE : MUSCLES - Région latérale * deltoide - Région antérieure  * sous scapulaire - Région postérieure   * supra-épineux  * infra-épineux  * petit rond et grand rond 51

DELTOIDE Etendu de la ceinture scapulaire jusqu'au tiers supérieur de la face externe de l'humérus 3 chefs musculaires : Chef antérieur ou claviculaire : tiers externe du bord antérieur de la clavicule, descend obliquement en bas et en dehors et vient se terminer sur la lévre antérieure du V deltoïdien. Chef moyen ou acromial : a une disposition penniforme. Sa direction est verticale. Chef postérieur ou épineux : s'insére sur toute l'étendue du bord inférieur de l'épine de l'omoplate par une forte lame tendineuse. Il se termine par un tendon sur la lèvre postérieure du V deltoïdien.

SOUS SCAPULAIRE Insertions : fosse sous-scapulaire de l'omoplate. insertion sur la partie haute du trochin. Actions : un rotateur interne et un adducteur pour l'humérus il fait partie des moyens de stabilisation antérieure de l'articulation gléno-humérale. Il est un stabilisateur de la longue portion du biceps au sein de sa gouttiére  il s'oppose à l'excentration vers le haut de la tête humérale lors de la mise en tension du muscle deltoïde TM

SOUS EPINEUX (M. Infraspinatus) Aplati et triangulaire Insertions : le corps musculaire s'insére sur les 3/4 internes de la fosse sous épineuse par implantation directe de fibres charnues et des lames aponévrotiques attachées sur les crêtes osseuses le corps charnu, se dirige en dehors et vient s'insérer sur la facette antéro-moyenne du trochiter Action : Rotateur externe du bras, abducteur du bras SOUS EPINEUX (M. Infraspinatus)

SUS EPINEUX (M. Supraspinatus) Epais et triangulaire Insertions : 2/3 internes de la fosse sus épineuse se dirige en dehors s'inséree sur la facette antéro-supérieure du trochiter. Action : Rotateur externe du bras, abducteur du bras (éléve le bras à angle droit, comme le faisceau moyen du deltoïde

MUSCLE PETIT ROND (M. Teres Minor) Muscle aplati et allongé, situé sous le sous épineux. Origine : A la face postérieure de l’omoplate, le long de son bord externe Insertion : sur le trochiter et sur le bord externe de l’humérus. Action : Rotateur externe de l’épaule.

MUSCLE Gd ROND (M. Teres Major) Muscle épais, tendu de l'angle inférieur de l'omoplate à la coulisse bicipitale. Corps musculaire : le corps musculaire est oblique en haut, en avant et en dehors se termine par un tendon aplati qui se fixe en arrière du grand dorsal sur la lèvre interne de la gouttière bicipitale Action : Adducteur et rotateur interne du bras. Il est de plus élévateur de l'omoplate

1. le long biceps naît au-dessus de la cavité glénoïde de l’omoplate par un tendon qui traverse d’abord la capsule , se coude, passe entre le trochiter et dans la coulisse bicipitale. De ce tendon naissent des fibres charnues qui rencontrent celles du court biceps. 2. le court biceps naît par un tendon sur l’apophyse coracoïde puis devient charnu et rejoint le long biceps

1. le long triceps, bi-articulaire naît d’un tendon à la partie inférieure de la glène de l’omoplate 2. le vaste externe naît sur la face postérieure de l’humérus

Trapèze (trapezius) Le trapèze est une large couche de fibres musculaires plates qui recouvre les muscles postérieurs du cou et de la région des omoplates. Il naît de la base de l’occiput, puis des apophyses épineuses, des vertèbres cervicales et dorsales jusqu’à D 10. Le trapèze se termine en trois parties formant trois faisceaux : 1. le faisceau supérieur se termine sur le bord supérieur de la clavicule et sur l’acromion. Ses fibres sont orientée à l’oblique et vers le haut. 2. le faisceau moyen se termine sur l’épine de l’omoplate. Ses fibres sont horizontales et ce faisceau est la partie la plus forte du trapèze. 3. le faisceau inférieur se termine sur la partie interne de l’épine de l’omoplate.

Rhomboïde (rhomboid) Le rhomboïde est muscle plat situé entre le rachis et l’omoplate. Placé sous le milieu du trapèze le rhomboïde prend son nom de sa forme parallélogramme à angles inégaux. Il naît sur le bord interne de l’omoplate et se termine sur l’apophyse épineuse des vertèbres C7 à D 4. Si le point fixe est le rachis, son action est d’entraîner l’omoplate en adduction et en sonnette interne. Si le point fixe est l’omoplate, il a une traction latérale des vertèbres dorsales. Cet effet est recherché dans certaines techniques de réalignement vertébral ( en cas de scoliose, par exemple).

IRM et ArthroIRM Technique L'examen est réalisé avec une antenne de surface, rotation externe modérée du membre examiné. Séquences : Spin-écho T1 (peut apprécier l ’éventuelle dégénérescence graisseuse) FSE T2 (rapides, avec saturation de graisse) Densité de proton saturation de graisse (bon compromis).

L'étude de l'épaule est effectuée dans trois plans de coupe Coupes fines 3 à 4 mm L ’arthroIRM 2 modalités : Séquences pondérées T1 avec injection de Gadolinium dilué dans du produit de contraste iodé ou du sérum physiologique. Séquences pondérées T2 rapide avec saturation de graisse et injection de sérum physiologique ou de contraste iodé

Les indications Etude de la coiffe des rotateurs : recherche d'anomalies de signal intra tendineux notamment sur les séquences en pondération T2. L'IRM permet de préciser le siège et la nature de l'altération tendineuse. Le bilan des instabilités de l'épaule relève essentiellement de l'arthroscanner. Certains auteurs avancent que l'IRM peut être réalisée dans le cadre du bilan préopératoire.