ASPECTS SCANNOGRAPHIQUES DES ATTEINTES MEDIASTINALES AU COURS DES TRAUMATISMES THORACIQUES M.El yagoubi , M.Ouledsneib , N.Touil , O.Kacimi , N.Chikhaoui Service de Radiologie des urgences , CHU IbnRochd , Casablanca , Maroc

INTRODUCTION Les traumatismes thoraciques représentent la principale cause de mortalité en traumatologie après les traumatismes crâniens: 33% des traumatisés et 40 à 50% des conducteurs sans ceintures de sécurité. 50% des décès par AVP. 1ère cause de décès immédiat : enfant et adulte jeune. 25 à 50% des décès secondaires (lésions thoraciques ↔ pronostic du traumatisé). 25% graves d’emblée, 25% aggravation secondaire.

MECANISMES Traumatismes fermés : Compression ou écrasement. Décélération. Blast. Traumatismes pénétrants : Armes blanches ou armes à feu à faible énergie cinétique. Armes à feu à haute énergie cinétique. Tir à bout portant. Autres traumatismes : thermiques, chimiques,ionisants.

PLACE DE L’IMAGERIE Le cliché standard du thorax en incidence AP, reste au premier plan dans l'évaluation initiale des lésions thoraciques nécessitant un traitement urgent. L’échographie réalisée en urgence pour la recherche de lésions traumatiques des organes intra abdominaux Permet : – grâce à la voie sous-xiphoïdienne, la recherche de collection liquidienne pleurale ou péricardique. – et grâce à la voie intercostale le bilan des lésions cardiaques et de certaines lésions aortiques.

INTERET DE LA TDM THORACIQUE Protocole: Acquisition sans injection. Acquisition avec injection à un temps artériel avec positionnement du logiciel de détection du produit de contraste au niveau de la portion antérieure de la crosse de l’aorte. Dose de PDC injectée: 120 ml à une concentration de 300 mg/ml avec un débit de 3ml/mn.

INTERET DE LA TDM THORACIQUE Etude en fenêtre médiastinale, parenchymateuse pulmonaire et osseuse. Intérêt des reconstructions 2D et 3D pour l’étude des structures osseuses. Permet un bilan complet, à condition que le patient soit hémodynamiquement stable. Détecte plus que 80% des lésions qui passent inaperçues sur les radiographies et qui nécessitent un traitement.

LESIONS MEDIASTINALES LESIONS VASCULAIRES PNEUMOMEDIASTIN PNEUMOPERICARDE TRAUMATISME DE L’ARBRE TRACHEOBRONCHIQUE TRAUMATISME DE L’OESOPHAGE THORACIQUE TRAUMATISMES CARDIAQUE ET PERICARDIQUE

LESIONS VASCULAIRES Traumatismes de l’aorte : Environ 1% des traumatismes thoraciques admis vivants. Cause fréquente de décès lors des AVP : 10 à 20% dans les séries autopsiques. Traumatismes des autres vaisseaux : TSA : Plus rares , décélération brutale. Désinsertion complète des artères sous-clavières ou lésions partielles avec faux anévrisme du TABC. Veines pulmonaires : Exceptionnel. Survivants → tamponnade , hémoptysie grave , FAV pulmonaires. Hémothorax ou rupture péricardique → décès. Veine cave : Rapidement mortelle. Artères coronaires : Ischémie myocardique, IDM, décès brutal, manifestations parfois retardées.

TRAUMATISME DE L’AORTE Siege : Isthme aortique (90-98%). Aorte thoracique descendante (7-12%) . Aorte ascendante sus-sigmoïdienne (8%). Arc aortique (2%) . Localisations multiples possibles. Rupture 1 à 3 tuniques (intima, média, adventice), segment de paroi ou circonférentielle : Grade I: rupture intimale. Grade II: rupture sous-adventicielle. GradeIII: rupture complète des 3 tuniques.

TRAUMATISME DE L’AORTE Classification de Stanford: type A : aorte ascendante et crosse aortique. type B : aorte descendante. Classification de De Bakey: type 1 : ensemble de l’aorte. type 2 : aorte ascendante. type 3 : aorte descendante en aval de la sous clavière gauche.

TRAUMATISME DE L’AORTE

TRAUMATISME DE L’AORTE Signes en TDM : Faux chenal. Différence de calibre entre aorte ascendante et descendante. Épaississement ou irrégularité de la paroi aortique. Lacunes intraluminales. Hématome périaortique. Hémomédiastin. Rupture traumatique de l’aorte avec hemomédiastin.

TRAUMATISME DE L’AORTE Rupture aortique avec image de flap intimal postérieur (flèches)

PNEUMOMEDIASTIN Observé dans 10 % des traumatismes thoracique fermées. Défini par la présence d’air au sein du médiastin. Il est secondaire soit à une plaie pénétrante trachéobronchique, ou oesophagienne , soit la conséquence d’une rupture alvéolaire, par augmentation de la pression aérienne locale. L’air peut également entrer par une fracture faciale, laryngée, trachéale, une perforation duodénale, colique ou de la paroi thoracique. La cause la plus fréquente reste toutefois la rupture alvéolaire résultant d'un effet Macklin. L’effet Macklin désigne un processus physiopathologique évoluant en trois étapes: 1.rupture alvéolaire, 2.dissection de l'interstitium pulmonaire par l'air ainsi libéré, 3.diffusion de l’air le long des gaines conjonctives péribronchovasculaires jusqu’ au médiastin.

PNEUMOMEDIASTIN Un emphysème médiastinal peut s'étendre au delà du médiastin, et créer un: emphysème sous-cutané et musculaire. rétro pneumopéritoine. Pneumopéritoine. pneumorachis. Les pneumomédiastins sont associés à un: emphysème sous-cutané dans 59 % pneumothorax dans 51 % des cas.

PNEUMOMEDIASTIN Pneumomédiastin associé à un pneumothorax et à un emphysème des parties molles de la paroi thoracique.

PNEUMOPERICARDE Rare. TDM : l’air souligne l’ombre cardiaque qui est délimitée à sa portion supérieure par la ligne de réflexion péricardique à la racine des gros vaisseaux. Le pneumopéricarde peut résulter d’un traumatisme pénétrant ou d’une fistule entre le péricarde et l’arbre trachéo-bronchique ou œsogastrique. sur le scanner, un signe doit être recherché : en cas de pneumopéricarde, la ligne claire s’arrête au niveau de la fenêtre aorto-pulmonaire respectant ainsi le bouton aortique ce qui n’est pas le cas dans le pneumomédiastin.

PNEUMOPERICARDE Pneumopéricarde , pneumothorax et emphysème des parties molles pariétales.

TRAUMATISMES TRACHEOBRONCHIQUES Circonstances : Rares. AVP, contrôle VAS. Lésions : Traumatisme fermé : 95% zone de 2 à 2,5 cm autour la carène. Enfoncement paroi antérieure, fracture des cartilages, rupture, déchirure, cisaillement, lésion zones postérieures par hyperpression ou traumatismes iatrogènes. Clinique : Emphysème sous-cutané cervical, Contusion cervical ,détresse respiratoire, Hémoptysie, Dysphonie, Pneumothorax suffocant uni- ou bilatéral, Échec d’extubation.

TRAUMATISMES TRACHEOBRONCHIQUES Imagerie : Emphysème sous-cutané, Emphysème péri-trachéal, Emphysème médiastinal, Pneumopéricarde, Persistance d’un pneumothorax après drainage. Bronchoscopie virtuelle ( scanner multidetecteur). Endoscopie des VAS : Devant toute suspicion de traumatisme trachéo-bronchique. Fibroscopie souple ± bronchoscopie .

TRAUMATISMES TRACHEOBRONCHIQUES Solution de continuité de la paroi postérieure de la trachée associée à un pneumomédiastin.

TRAUMATISME DE L’OESOPHAGE THORACIQUE Il s’agit d’une lésion rare, en général liée à une plaie pénétrante . Le bilan est en général effectué après un scanner ayant montré que le trajet pénétrant passait au niveau de l’œsophage. On recherchera un pneumo-médiastin (60%) un épanchement pleural gauche et un flou des contours médiastinaux en rapport avec un hématome. Une opacification est peut alors être nécessaire à la recherche d’une perforation. seul le couple opacification-endoscopie permet d’obtenir une meilleure sensibilité.

TRAUMATISMES CARDIAQUE Les traumatismes cardiaques sont rares (entre 10 et 16 % des traumatisés du thorax). Ils surviennent typiquement après un choc direct. La contusion myocardique est la lésion la plus fréquente . lésions valvulaires . Défects septaux et atriaux. Lésions des artères coronaires. Hémopéricarde, rupture péricardique, pneumopéricarde : Rare.

CONCLUSION La réalisation d'une TDM thoracique devrait donc être systématique chez tout patient victime de traumatisme thoracique à haute énergie dès que l'état hémodynamique le permet et ce même si le cliché thoracique de face est considéré comme normal ; ceci pour une meilleure analyse et un inventaire complet des lésions mediastinales et thoraciques associées.