Arrêt Cardiaque Les Points Clés de la Régulation Médicale-Centre 15 Deuxième Rencontre de Médecine d’Urgence Franc-Comtoise 16 Mai 2014 Dr BOIDRON Laurent-Dr LABOUREY Jean-Marc

La chaine de survie : L’amélioration de la survie de l’ACR est le fruit d’une prise en charge Multidisciplinaire

Le centre 15 est concerné par: 4 des 7 phases de la prise en charge de l’ACR Rôle essentiel dans Détection et la Coordination

Reconnaissance immédiate de l'arrêt cardiaque et mise en œuvre du système pré hospitalier d'urgence Dès le début de l’appel Pour chaque Appel Ce qui veut dire que la communication doit être standardisée, protocolisée Langage simple-Langage contrôlé

Tout ce que vous direz ne sera pas retenu contre-vous mais ne sera pas entendu

Prise d’Appel But sécurisation de la prise en charge du patient Systématique : Évaluation de la conscience Moyen simple: réaction à la douleur (main qui tombe sur le visage n’est pas valide au téléphone) Si doute sur la conscience : le patient est inconscient jusqu’à preuve du contraire Évaluation de la respiration Au moindre doute évaluation de la qualité Devant toute manifestation épileptoïde : en début et fin de crise

Recherche : ACR devant témoin Signe de décès : Fin de vie : Doit être Recherché : protocole de service pas de réanimation Confirmation Médecin régulateur Fin de vie : régulation médicale immédiate Au moindre doute RCP

RCP-T Discours directif ; on ne demande pas On impose l'algorithme « regarder, écouter et sentir » doit être banni : perte de temps

Inconscience + Respiration Agonique  MCE Mettez vos Mains en plein Milieu du thorax Appuyez fort et vite RYTHME au moins de 100/min DEA : recherche uniquement si deux témoins Engagement des SMUR et des Moyens de secours

Le centre 15

Le Temps est Compté

Alors Pourquoi ne pas confier le début de la prise en charge par ARM Il n’existe pas de différence significative concernant la qualité du conseil entre ARM et médecin : A. Sigaux et Al Reçu le 13 août 2013 ; accepté le 23 octobre 2013© SFMU et Springer-Verlag France 2013

Assistant de Régulation Médicale Coaching téléphonique Détecte la respiration AGONIQUE Méthode simple Reproductible Devant tout doute ou respiration Anarchique Respiration absente sur une période de 10 Sec. ACR jusqu’à preuve du contraire Si respiration + : on effectue 3 mesures tt 15sec. MCE jusqu’à l’arrivée des secours Rythme la cadence : Métronome

MEDECIN Recherche de critère éligible ECMO Appel : SMUR sur place : Engagement HELISMUR en plus du SMUR de proximité Pré-Alerte de l’équipe de réanimation SMUR sur place : Suppose que l’on connaisse l’arrivée du SMUR Dans le 15 min Recherche de l’étiologie de AC Si AC réfractaire : procédure ECMO ( triplex équipe de réa) Plateau technique : ECMO (Low-Flow ≤ 100 Min )

Changer philosophie ni scoop and run ni stay and play Run and Play

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Massage Cardiaque Par Téléphone t-RCP Massage Cardiaque Par Téléphone

t-RCP Identification Examen Analyse 1- QU'EST CE QUI SE PASSE QU'ELLE EST LA SITUATION ? 2- POURQUOI C'EST COMME ÇA 3 – COMMENT L'EVITER

Réalité 100 70 55 Sensibilité 100 ACR 71 reconnus dont 10 massés 26 t-CPR 10 CPR effective Specificité 100 t-CPR : 55 AC Berdowski J, Beekhuis F, Zwinderman H et al. Importance of the First Link: Description and Recognition of an Out-of-Hospital Cardiac Arrest in an Emergency Call. Circulation 2009;119:2096-2102. Nurmi J, Pettila V, Biber B et al. Effect of protocol compliance to cardiac arrest identification by emergency medical dispatchers. Resucitation 2006;70:463-469.

Réalité 26 10 Berdowski J, Beekhuis F, Zwinderman H et al. Importance of the First Link: Description and Recognition of an Out-of-Hospital Cardiac Arrest in an Emergency Call. Circulation 2009;119:2096-2102. Nurmi J, Pettila V, Biber B et al. Effect of protocol compliance to cardiac arrest identification by emergency medical dispatchers. Resucitation 2006;70:463-469.

Réalité 40 % 236 s time for CPR: 236 s[194-292] in hauff-2003; 315s [153-750] in Oneil-2007. Time to deliver instruction 79s (hallstrom-2003). Time to first chest compression in simulation study 163s [108-230] in cheung-2007 (Deakin-2007) but recognition already done. 2.4 min of instruction in Jallstrom-2000. And chest compression only 1.4 min less than plus mouth-to-mouth. 75 s between call and proposing t-CPR. 174 sbetween collapse and t- CPR in rea-2001) 236 s en moyenne dans toutes ces etudes, mais grandes variation (d'ou sigma carré pour variacnne) Progression popssible car taux de massage environd e 40 % Hallstrom A, Cobb L, Johnson E & Copass M. Cardiopulmonary resuscitation by chest compression alone or with mouth-to-mouth ventilation. N. Engl. J. Med. (2000) 342: pp. 1546-53. O'Neill JF & Deakin CD. Evaluation of telephone cpr advice for adult cardiac arrest patients. Resuscitation (2007) 74: pp. 63-7. Hauff SR, Rea TD, Culley LL, Kerry F, Becker L & Eisenberg MS. Factors impeding dispatcher- assisted telephone cardiopulmonary resuscitation. Ann Emerg Med (2003) 42: pp. 731-7. Rea TD, Eisenberg MS, Culley LL & Becker L. Dispatcher-assisted cardiopulmonary resuscitation and survival in cardiac arrest. Circulation (2001) 104: pp. 2513-6. σ² Hallstrom A, Cobb L, Johnson E & Copass M. Cardiopulmonary resuscitation by chest compression alone or with mouth-to-mouth ventilation. N. Engl. J. Med. (2000) 342: pp. 1546-53. O'Neill JF & Deakin CD. Evaluation of telephone cpr advice for adult cardiac arrest patients. Resuscitation (2007) 74: pp. 63-7. Hauff SR, Rea TD, Culley LL, Kerry F, Becker L & Eisenberg MS. Factors impeding dispatcher-assisted telephone cardiopulmonary resuscitation. Ann Emerg Med (2003) 42: pp. 731-7. Rea TD, Eisenberg MS, Culley LL & Becker L. Dispatcher-assisted cardiopulmonary resuscitation and survival in cardiac arrest. Circulation (2001) 104: pp. 2513-6.

Intérêt t-RCP 5 % 4 min Eisenberg 1979, un de facteur augmentant survie est le RCP dans les moins de 4 minutes. + 5 % de 13 a 18 %M de survie - Rea 2011. Eisenberg M, Bergner L & Hallstrom A. Paramedic programs and out-of-hospital cardiac arrest: i. factors associated with successful resuscitation. Am J Public Health (1979) 69: pp. 30-8. Rea TD, Eisenberg MS, Culley LL & Becker L. Dispatcher-assisted cardiopulmonary resuscitation and survival in cardiac arrest. Circulation (2001) 104: pp. 2513-6.

Risque t-RCP Bouche-à-bouche Aucun risque - retard à la mise en route RCP (explications plus longues) - Arrêt massage - Risque inhalation chest compression only better than associated with mouth-to-mouth (hallstrom 2000), few risk in non-cardiac arrest patient (white 2010). White L, Rogers J, Bloomingdale M, Fahrenbruch C, Culley L, Subido Cet al. Dispatcher-assisted cardiopulmonary resuscitation: risks for patients not in cardiac arrest. Circulation (2010) 121: pp. 91-7. Hallstrom A, Cobb L, Johnson E & Copass M. Cardiopulmonary resuscitation by chest compression alone or with mouth-to-mouth ventilation. N. Engl. J. Med. (2000) 342: pp. 1546-53.

Marqueurs 100 99 62 s n=88 Sensibilité 100 ACR 71 reconnus dont 10 massés 26 t-CPR 10 CPR effective Specificité 100 t-CPR : 55 AC n=88

Réalité 75 92 143 s n=88

Analyse Cognitive 11 En france on a des médecins régualteurs - on reconnaît plus, plus vite - on fait masser plus et plus précocément - on contrôle plus le geste n=88 106 s

t-RCP Identification Examen Analyse 1- QU'EST CE QUI SE PASSE QU'ELLE EST LA SITUATION ? 2- POURQUOI C'EST COMME ÇA 3 – COMMENT L'EVITER

Appelant Rare Réticent Téléphone Vite Émotion Peur Appel : rare (3%) Appelant : non compliant Profane En urgence Charge émotionnelle Au téléphone : Pas de contrôle visuel (position main, force) Geste difficile: seule Fréquence contrôlable Médecin Régulateur : motivation - Frein qui n'en sont plus: Portables avec haut parleur (participe probablement à l'augmentation du nombre de RCP)

Régulateur Mise en situation, entrainement mesure

Acquisition compétences TELÉPHONE EN URGENCE SAVOIR FAIRE FAIRE Objectif SAVOIR FAIRE SAVOIR

t-RCP Identification Examen Analyse 1- QU'EST CE QUI SE PASSE QU'ELLE EST LA SITUATION ? 2- POURQUOI C'EST COMME ÇA 3 – COMMENT L'EVITER

Simulation Mise en situati Redroductibilité i intra groupe et inter personnel (on

Perspectives Formation Mesure, debriefing, modification comportement Certification Evaluation de performance ou de compétence Audit Analyse du groupe, mesure des erreurs Mesure dans le contexte

Perspectives Mesures cognitives Variables de progression (Q inutiles, utiles) Raisonnement, charge cognitive Empathie Compliance Constantes physiologiques Formation Mesure, debriefing, modification comportement Certification Evaluation de performance ou de compétence Audit Analyse du groupe, mesure des erreurs Mesure dans le contexte

Empathie Essentiel au soin de qualité (Larson 2005) « A detach concern for patient » (More 1994) Expression lors d'opportunités Emotion, progression ou challenge Codage par ECCS selon grille de correction (Bonivici 2009)

Messages ACR ACR DSA ? Compliance Ne parle pas Pas de Mouvement abdominaux- thoracique DSA ? Compliance D'accord ? Ensemble Empathie Pas bouche à bouche ACR Rendre réceptif aux ordres de massage Empêcher l'hésitation Compliance: - Attention à la culpabilisation ( pas de SAMU si pas de RCP) - Explication MCR - Milieu de la poitrine, sur l'os plat

Messages Explication de la compression Instauration précoce du massage Haut-Parleur Milieu de la poitrine Bras tendus Instauration précoce du massage Patient sur le dos L’appelant se met a genou Pose son téléphone Répartir charge cognitive

Messages Contrôle de la fréquence Rétrocontrôle Garde en ligne Régulateur compte Les 2 ensembles Appelant seul Rétrocontrôle Geste Encouragements Garde en ligne « Savoir compter » Atteindre 120 /min Ne pas interrompre le massage Majorer compliance Arrivée secours - Garder en ligne si possible (si pas d'autre appels, voir mettre en attente et reprendre - Proposition pourquoi pas musique d'attente avec métronome

Discussion Détection ? ARM Médecin T-RCP ? ARM Médecin Boite vocale

Conclusions Application de normes « Si pas t-RCP, pas de SMUR » Au type de question (bon vs pas bon) Au cheminement (Expert vs Novices) « Si pas t-RCP, pas de SMUR » Si t-RCP Renforcement Décharge cognitive Contrôle du geste Jusqu'au bout Finir en concluant sur cette diapo Attention avec un simulateur on fait beaucoup de chose mais pas forcement de la pédagogie. L'important est l'entrainement et la définition de norme en fonction du travailleur. Ici le médecin est un travailleur expert, les normes doivent prendre en compte cette spécificité (Cf résultat sur 11 % des médecins)

Congrès des CESU, Amiens 2013 Conclusions Existe-t-il un patient plus grave que l'arrêt cardio-respiratoire ? « Jamais la première fois sur l'appelant » Pr JC Granry Congrès des CESU, Amiens 2013

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