Troubles psychologiques et comportementaux de la personne âgée C.HEIN Service de Neurogériatrie CHU Casselardit

Votre demande… Agitation/Psychiatrie Agitation/Iatrogénie Agitation/Alzheimer Dépression et Risque suicidaire

Un comportement Ensemble des réactions observables objectivement, d’un individu qui agit en réponse à une stimulation venue du milieu extérieur ou intérieur

Alimentation, sommeil, conduites sexuelles FONCTIONS INSTINCTUELLES Alimentation, sommeil, conduites sexuelles et sphinctériennes COGNITION PSYCHOLOGIE COMPORTEMENT ADAPTÉ

TROUBLES DU COMPORTEMENT Agressivité, apathie, opposition… TROUBLES DES FONCTIONS INSTINCTUELLES Alimentation, sommeil, conduites sexuelles et sphinctériennes COGNITION TROUBLES PSYCHIATRIQUES TROUBLES DU COMPORTEMENT Agressivité, apathie, opposition…

MILIEU DE VIE PATHOLOGIE COGNITIVE PSYCHOLOGIE TROUBLES DES FONCTIONS INSTINCTUELLES Alimentation, sommeil, conduites sexuelles et sphinctériennes PATHOLOGIE COGNITIVE PSYCHOLOGIE TROUBLES DU COMPORTEMENT Agressivité, apathie, opposition… MILIEU DE VIE

Vous êtes appelés auprès d’une femme de 82 ans pour l’apparition de troubles de la vigilance brutale ou subaigue. Elle est subfébrile à 38°C. L’examen neurologique ne retrouve pas de signe de focalisation segmentaire mais l’examen est rendu difficile par les troubles attentionnels présentés par la patiente. L’examen somatique général est également peu contributif et gêné par les troubles du comportement à type d’anxiété et d’agitation.

Agressivité, apathie, opposition… FONCTIONS INSTINCTUELLES Alimentation, sommeil, conduites sexuelles et sphinctériennes Trouble aigu De La cognition PSYCHOLOGIE COMPORTEMENT Agressivité, apathie, opposition…

SYNDROME CONFUSIONNEL Trois éléments sémiologiques constants et spécifiques: Les troubles de la vigilance et de l’attention, Les altérations du rythme veille-sommeil, Le caractère fluctuant de l’ensemble des signes. S’associe de manière constante à des troubles du comportement. Symptômes associés: Désorganisation et fragmentation de la pensée, Troubles mnésiques, Anomalies de la perception (onirisme), Perturbations psychocomportementales (anxiété, irritabilité, agitation, agressivité, perplexité, déambulation…), Signes physiques: pâleur, bouffées vasomotrices, tachy ou bradycardie, hypo ou hypertension …

PL après imagerie morphologique Quelle étiologie devez-vous évoquer en priorité et quels moyens mettez vous en œuvre pour la confirmer ou l’infirmer ? Infectieuse Une méningite PL après imagerie morphologique

Quelles autres étiologies doivent être évoquées dans ce contexte ? Tous le reste…

Quel est votre bilan paraclinique de première intention, en argumentant, devant un tel syndrome en l’absence de point d’appel neurologique ou général? Ionogramme sanguin avec urée et créatinine Calcémie Glycémie Numération formule sanguine Vitesse de sédimentation ou CRP ECG Radiographie pulmonaire Bandelette urinaire

Un problème fréquent prevalence % incidence# Service de gériatrie ou de médecine interne 11 – 37 5 - 38 11 - 52 Service de chirurgie 14 Unité de soins intensif 31 Service de psychiatrie ou unité de soins palliatif 13 – 42 Maison de retraite # durant le séjour hospitalier ou après l’intervention chirurgicale

Incidence de la démence Un problème grave: incidence de la démence après un épisode confusionnel Age N delirium+ Incidence de la démence Rockwood 1999 >65 16 18 * Rahkonen 2000 51 25 * Rahkonen 2001 >85 20 65% / 3yr Lundström 2003 Après fracture du col 29 69% / 5yr * pour 100 personnes années

Un problème grave: une maladie mortelle? Taux de mortalité élevée: le syndrome confusionnel est un facteur de risque indépendant de mortalité: Intrahospitalière 8-35% (vs. 1-8%) A 6 mois 15-31% (vs. 10-15%) A 1 an 38-42% (vs. 14-21%) (Francis 1990, Jitapunkul 1992, Francis and Kapoor 1992, Pompei 1994, George 1997, McCusker 2002) La mortalité à 5 ans des patients non dément ayant présenté un syndrome confusionnel après une chirurgie pour fracture de hanche est de 72.4% (vs. 35% chez les patients non confus) (Lundström 2003).

Un problème fréquent et grave Fréquent dans la population âgée malade (prévalence de 25 à 30%). Mauvais pronostic: 25-40% seront institutionnalisés; 20-30% de mortalité dans les 6 mois. Existe-t-il un moyen de modifier le pronostic?

Un problème fréquent et grave Fréquent dans la population âgée malade (prévalence de 25 à 30%). Mauvais pronostic: 25-40% seront institutionnalisés; 20-30% de mortalité dans les 6 mois. Causes nombreuses et souvent associées: Intoxication/ sevrage/ traumatisme/ AVC/Epilepsie/ Fièvre / Fecalome / Globe / Douleur Cause psychologique en dernier lieu

Mesures préventives et prise en charge Eviter le bruit, l’agitation et la panique Lumière Lui parler en le nommant Se présenter, voix calme et rassurante Le regarder en face Expliquer la situation Lunettes et prothèse auditive Ne pas l’attacher

Un couple âgé vous consulte. Madame T âgée de 78 ans se plaint que son mari âgé de 82 ans est agité, agressif, et accusateur. Elle est déprimé et fatiguée par le comportement de son époux et voudrait un traitement pour le calmer. Monsieur T ne sait pas pourquoi il est « chez le docteur » mais dit que c’est parce que sa femme a insisté. Il a des difficultés à préciser son histoire clinique à cause de troubles sévères de la mémoire. Il est suivi depuis 4 ans pour une maladie d’Alzheimer, et traité par Donepezil 5mg. Ses autres antécédents sont une HTA équilibrée, une surdité appareillée.Il est en bonne forme physique. L’examen clinique et les examens biologiques réalisés la semaines dernière sont normaux.

Avant d’être diagnostiqué, Monsieur T était bénévole pour la bibliothèque du quartier. Il a interrompu cette activité, il y a 6 mois en raison d’erreurs de plus en plus fréquentes dans le rangement des ouvrages. Il en a été très frustré et depuis n’a plus que des activités à domicile. Il demande une attention et une supervision de plus en plus importante et Madame T a du prendre une aide ménagère, en l’occurrence un homme. Monsieur T l’a renvoyé plusieurs fois, l’accusant de voler des objets. D’ailleurs, il accuse sa femme de le rejoindre quand elle va faire les courses. Madame T a très peur que son époux devienne violent, car l’aide ménagère a déjà parlé de ne plus venir dans ce cas. Voilà pourquoi ils sont là.

VOTRE APPRÉCIATION DE LA SITUATION CONCERNANT M.T La démence a progressé de façon significative Probable difficulté à faire face aux actes de la vie quotidienne Délire de type interprétatif CONCERNANT Mme.T Retentissement du délire de son époux , risque d’épuisement et de dépression

VOTRE CONDUITE À TENIR Pour M.T Ne pas se centrer sur le délire, mais essayer de faire verbaliser ce qui préoccupe le patient Essayer d’obtenir son adhésion à un traitement, ici sans doute neuroleptique Prescrire par exemple Risperidone en une prise le soir en le revoyant dans 6 semaines Augmenter l’Aricept à 10 mg Pour Mme T Proposer un accueil de jour en lui disant de laisser passer 2 semaines au traitement d’agir Discuter le remplacement de l’aide ménagère

Vous intervenez dans une maison de retraite médicalisée. On vous demande de voir deux patients. Mr X, 76 ans, souffrant d’une maladie d’Alzheimer probable et d’une BPCO, qui vit en institution depuis 2 ans. Il est incontinent, ne peut se laver ou s’habiller seul mais peut manger seul si on l’aide. Il participe aux ateliers occupationnels et déambule dans la structure. Depuis deux semaines, il est tendu, ne tient pas en place et crie des injures par moments. Mme Y, 85 ans, a une démence vasculaire, une hypertension artérielle, un diabète et une surdité. Elle est rentrée dans la maison de retraite depuis 4 mois. Elle est incontinente, ne se lave ni ne s’habille seule. Elle mange seule et passe ses matinées à parler et accompagner les soignant et les après-midis à regarder la TV. Depuis 5 jours, elle interagit moins avec les soignants et crie de temps en temps. Elle a tapé une infirmière qui essayait de la calmer durant ses épisodes.

Discussion M.X et Mme Y Tension artérielle, température, pouls, HGT pour Mme Y Normaux Pas de de toux, pas de modification dans l’élimination Pas de changement de traitement Pas de changement de chambre, d’évènement traumatique M.X A l’examen clinique, RAS. Mais en l’observant il frotte ses genoux souvent. Un traitement par AINS est mis en place permettant l’arrêt des cris. Il reste tendu, l’équipe le trouve triste. Après 3 semaines sous IRSS, son comportement s’est normalisé.

Discussion Mme Y La soignante qui est la plus au contact de Mme Y rapporte que sa petite fille, qui passait tous les jours, est en voyage pour un mois. Elle veillait à ce que sa grand-mère porte des prothèses auditives, qu’on lui a perdu. Après avoir trouvé les prothèses dans la chambre d’un autre résident, la patiente ne crie plus. Au retour de sa petite fille, elle retrouve son comportement enjoué.

Agressivité, apathie, opposition… FONCTIONS INSTINCTUELLES Alimentation, sommeil, conduites sexuelles et sphinctériennes Pathologie chronique De La cognition PSYCHOLOGIE COMPORTEMENT Agressivité, apathie, opposition…

TROUBLES DE LA COGNITION Apparition aiguë: syndrome confusionnel Maladie chronique: syndrome démentiel

Le syndrome démentiel Altération de la mémoire et d’au moins une autre fonction intellectuelle (langage, praxie, gnosie ou fonctions exécutives) ayant un retentissement sur la vie professionnelle, familiale ou sociale, sur les activités de la vie quotidiennes.

Symptômes Psychologiques et Comportementaux de la Démence Outre le déclin cognitif, la démence comporte une perturbation de la relation à autrui Somatiques ou iatrogènes ils sont observée chez 80 % des patients à un moment de leur évolution

Troubles Psycho-comportementaux Expression variable (NPI) Symptômes positifs Symptômes négatifs Origines multiples Pathologies somatiques et/ou métaboliques Comorbidité psychiatrique Situation environnementale particulière Association à syndrome démentiel impose De connaître la personnalité antérieure Histoire et évènements de vie

Prévalences de la symptomatologie psychotique chez les déments Délire Hallucinations Auditives / Visuelles Psychose Troubles de la reconnaissance Hôpitaux 31% 9%/14% 44% 30% Ambulatoire 5% 29% 19%/19% 23% 11% Maisons de retraite 35% 24% Recherche clinique 49% 39% 13%/26% 36% 28% Ballard et Coll 1999

Les troubles psycho-comportementaux dans les démences - Selon le type de démence - MA - Maladie fronto-temporale - Maladie à corps de Lewy disséminé - Démence vasculaire - Base neurobiologique: - la perte de neurones cholinergiques dans les régions régulant le comportement et les réponses émotionnelles (système limbique). Robert P. Curr Med Res Opin 2002 - dopamine, sérotonine: hallucinations, agressivité, Assal F,Cummings JL, Curr Opin Neurol 2002

100 50 -30 -20 -10 0 10 20 30 Jost & Grossberg 1996 Agitation • Dépression • Irritabilité • Agressivité • Apathie • Fréquence (% de patients) 50 Retrait social • Fugues • Hallucinations • Anxiété • Changement d ’humeur • Paranoïa • Délire • Accusations • Idées suicidaires • Comportement sexuel inadapté • -30 -20 -10 0 10 20 30 mois avant/après le diagnostic (MA) Jost & Grossberg 1996

Les troubles psycho-comportementaux dans les démences Manifestations « cliniques »: agitation, instabilité psychomotrice, désinhibition, troubles des conduites alimentaires, troubles des conduites sexuelles. Manifestations « psychologiques »: délire, trouble de l’identification (croyances paranoïdes simples et non systématisées), hallucinations, compulsions, apathie, manifestations dépressives et anxieuses.

Les troubles psycho-comportementaux dans les démences - Fréquents et graves: 50% - Accélération du déclin cognitif, de la perte d’autonomie - Modification de la qualité de vie - Source de mortalité - Source de iatrogénie Reisberg & coll. Int Psychogeriatr, 1996 Arfken & coll. Gerontol B Psychol Sci Soc Sci, 1999 Bridges-Parlet S. J Geriatr Psychiatry Neurol, 1997

Les troubles psycho-comportementaux dans les démences -  hospitalisations (urgences) Impact sur le coût: 30% du coût direct Impact sur le fardeau de soins et les aidants Nourhashemi & al.. Alzheimer Dis Assoc. Disord. 2001 Schnaider Beeri M, & al. Int J Geriatr Psychiatry 2002 Teri L. Alzheimer Dis Assoc Disord, 1997

Les troubles psycho-comportementaux dans les démences le challenge: développer une expertise clinique - pour les reconnaître et les identifier en pratique quotidienne - identifier les causes - porter un diagnostic avant une prescription de psychotropes (différencier du syndrome confusionnel)  optimiser les choix thérapeutiques  évaluer les résultats des stratégies thérapeutiques

Difficultés d’analyse sémiologique: Les troubles psycho-comportementaux dans les démences Difficultés d’analyse sémiologique: Repérage précoce: - Souvent non reconnus au début, même par les proches - Les patients s ’en plaignent peu - Les aidants en parlent peu (culpabilité, honte…) - Les soignants assument / assimilent au vieillissement - Les médecins ne questionnent pas systématiquement - la participation cognitive n ’est pas prise en compte Tardivement: - Intrication des différents troubles : fréquent - Interférences d’ étiologies somatiques,environnementales.. - Concomitance de pathologies psychiatriques antérieures - Masquage de la sémiologie par les traitements

Principes thérapeutiques Les troubles psycho-comportementaux dans les démences Principes thérapeutiques - Stratégie différente selon que le trouble est - aigu / chronique - d ’intensité modérée / sévère - le type de symptôme - degré de sévérité - association d ’interventions: - environnementale: information, soutien, sécurité - médicamenteuse: molécule  symptôme Alexopoulos & al.1998

N P I N EUROPSYCHIATRIC INVENTORY Idées délirantes Hallucinations Agitation/Agressivité Dépression Anxiété Euphorie Apathie Impulsivité Irritabilité Comportement moteur Sommeil Appétit / Alimentation Cummings et al. 1994

Arbre décisionnel en cas d ’agitation ou d ’ apathie Problème somatique? Problème somatique non oui S. "psychiatriques" S.réactionnels++ Confusion Infection Fécalome Douleur Inconfort Iatrogénie Sur ou sous Stimulation Incompréhension Environnement Contrainte besoins insatisfaits Dépression S.psychotiques Angoisse... Liés à la maladie Déambulation...

Quelles questions se poser dans la prise en charge des troubles du comportement chez le dément ? Un intervention pharmacologique est-elle indiquée ? Si oui, quel est le symptôme cible ? Quelles interventions comportementales ou psychosociales permettraient: De rendre le milieu de vie plus accessible au patient De permettre des actions structurées que le patient peut faire et y trouver une satisfaction Existe-t-il des services pour des activités supervisées et adaptées ? Quelles structures peut réduit le fardeau de l’aidant et son stress ?

Approche non-pharmacologique Doit permettre de rechercher le processus psychopathologique sous-jacent. Doit essayer de comprendre le sens et la fonction des symptômes. Vise soulager la souffrance, à prévenir la perte d’autonomie, à mettre en place des stratégies de soins. Personnels qualifiés.

Approche non-pharmacologique Exercice physique Stimulations cognitives Luminothérapie …

Classes thérapeutiques - Anticholinestérasiques - Antidépresseurs - Benzodiazépines… - Thymorégulateurs Neuroleptiques Prudence: - escalade posologique - plurithérapie - effet LT Schneider

Anticholinestérasiques Effets anti-apathique Effets anti-hallucinatoire Effets comportementaux et sur la régulation de l’humeur.

Behavior: Neuropsychiatric Inventory (NPI) 12-item total -8 p=0.0303 p=0.0618 p=0.0083 p=0.0005 anticholinestérasique -6 -4 Placebo Clinical improvement LS mean change from baseline ± SE -2 On the NPI total scores we can see that there is no marked change in the placebo group over the study period though the ITT analysis left mean scores as 1 point worse for the placebo subjects. By contrast there was improvement in NPI total scores of 4-5 points during 6 months with a similar mean treatment difference in the endpoint analysis All items on the NPI on a categorical analysis were in favour of donepezil with statistically significant benefits on Depression Anxiety Apathy Baseline 2 Clinical decline 4 4 8 12 18 24 ITT LOCF Study week

Exelon® et comportement: réduction significative des symptômes (en maison de retraite) Réduction des troubles comportementaux et psychiatriques, Moyenne d’évolution du NPI (sem 26) par rapport aux scores initiaux Comp mot aber Agitation Anxieté Apathie Appetit Delires Dépression Desinhibition Euphorie Hallucinations Irritabilité troubles nocturnes – 5 – 4 – 3 – 2 – 1 1 MMS M 10: amélioration de 1,9 points au NPI MMS < 10: amélioration de 3 points au NPI * Amélioration Etude B452 (étude ouverte) Résultats présentés à l’IPA 1999 *p<0.05 par rapport au début

Les antidépresseurs Troubles dépressifs Manifestations cliniques liées à un manque de contrôle des émotions Symptomatologie anxieuse

Inhibiteurs Recapture Sérotonine Dépression Anti-impulsivité Agressivité Desinhibition sexuelle et alimentaire Stéréotypie Symptômes psychotiques Cris, …

IMAO Moclamine Sélégiline Symptôme dépressif Apathie (déficit dopaminergique)

Buspar (Buspirone) Inhibiteur des récepteurs sérotoninergiques 1A Anxiété Troubles du comportement

Benzodiazépine Anxiété Anxiété vespérale Déambulation nocturne …

Carbamate Anxiété Anxiété vespérale Déambulation nocturne

Anti-épileptiques Carbamazépine, valproate, gabapentine Régulateur de l’humeur Troubles du comportement (agitation, agressivité, …) Cris…

Neuroleptiques « classiques » Sédation, anxiolyse Anti-productif Anti-déficitaire Effet anticholinergique Recherche dose minimale efficace Réévaluation+++ Indication: Symptômes psychotiques, états d’agitation, agressivité, angoisse CI: DCL Effets indésirables +++

Neuroleptiques atypiques Mêmes indications Profil de tolérance meilleur Rispéridone: HypoTA orthostatique Olanzapine: Anticholinergique Clozapine: Agranulocytose, anticholinergique

Grands Principes Débuter à faible dose et monter lentement Reévaluer la prescription à court et moyen terme Tolérer le symptôme

TROUBLES DU COMPORTEMENT Agressivité, apathie, opposition… TROUBLES DES FONCTIONS INSTINCTUELLES Alimentation, sommeil, conduites sexuelles et sphinctériennes COGNITION TROUBLES PSYCHIATRIQUES TROUBLES DU COMPORTEMENT Agressivité, apathie, opposition…

Les pathologies psychiatriques La dépression Les syndromes délirants

La dépression du sujet âgé Toujours y penser: sous diagnostiquée et sous traitée Idées reçues sur le vieillissement 15 à 30 % des personnes âgées consultant en médecine de ville présentent des symptômes dépressifs significatifs 45 % en institution Moins de 20 % sont traités 75 % des suicidés âgés ont consulté leur médecin dans le mois précédent

Les états dépressifs du sujet âgé Fréquents et de diagnostic difficile. Les dimensions sociales, psychologiques, environnementales et biologiques sont intriqués. Les états dépressifs du sujet âgé sont méconnus, banalisés, souvent considérés comme conséquence du vieillissement. Ils sont donc insuffisamment traités et ne bénéficie pas d’une prise en charge globale.

Les états dépressifs du sujet âgé Ce défaut diagnostique est lié: À la difficulté des malades âgés à exprimer leur douleur morale; À la difficulté pour les médecins d’ajouter la problématique psychiatrique aux prises en charge somatiques. La non-reconnaissance des états dépressifs a pour conséquence l’augmentation du taux de suicide surtout après 80 ans. Le risque de passage à l’acte suicidaire est plus important que chez l’adulte jeune.

Les données épidémiologiques Dans la population générale: Admis que 15% des individus présentent des symptômes dépressifs; La prévalence d’un épisode dépressif majeur est de l’ordre de 3% au delà de 65 ans. Dans les institutions d’hébergement, il est rapporté des prévalences allant de 5 à 30%. La première année suivant l’admission en institution, un épisode dépressif majeur survient chez 10 à 15% des résidents.

Principales caractéristiques sociales ou démographiques La dépression est plus fréquente: Chez les femmes notamment les veuves; Chez les personnes qui ne bénéficient pas d’un entourage attentif; Chez les malades souffrant d’affections somatiques graves et notamment sensorielles. En outre, les changements de mode de vie, les séparations, les deuils, le confinement à domicile, la perte de liens sociaux et familiaux, la perte des rôles sociaux ou encore un rôle nouveau comme celui de prendre en charge son conjoint dépendant sont autant de facteurs favorisant d’états dépressifs chez la PA.

L’intrication du vieillissement et de la comorbidité Chez le malade âgé, la sémiologie dépressive s’exprime avec retard, par des symptômes moins expressifs que chez l’adulte d’âge moyen. Les états dépressifs associent classiquement deux signes fondamentaux: douleur morale et ralentissement. Chez le malade âgé, cette symptomatologie est banale, relevant du vieillissement ou de pathologies organiques fréquentes à cette période de la vie.

La douleur morale Concernant la douleur morale, rappelons que la PA doit s’adapter au remaniement de ses capacités et de ses aptitudes. Ceci entraîne l’expression de sentiments qui ne traduisent que les efforts consentis pour accepter le processus du vieillissement. Ces sentiments peuvent alors être pris, à tort, pour une véritable souffrance. La douleur morale doit toujours être envisagée dans le contexte plus global de son origine, de sa tonalité et de son retentissement.

La tristesse La tristesse n’est pas forcément signe de dépression puisqu’elle fait partie des réactions normales à une perte (fréquente chez la PA). Ce trouble ne traduit une dépression que s’il est disproportionné par rapport aux difficultés existentielles et s’il envahit la totalité de sa vie psychique.

Le ralentissement Le ralentissement, classiquement qualifié d’idéomoteur, puisqu’il affecte la pensée et l’activité physique, est difficile à apprécier. En effet, le vieillissement et certaines maladies (maladie de parkinson, hypothyroïdie, insuffisance cardiaque, …) peuvent donner l’impression d’une vivacité atténuée. De même, la réduction de la fluidité verbale, de la richesse du langage et des associations d’idées dans certaines démences débutantes, peuvent être pris comme des signes de ralentissement. D’autres éléments orientent vers le diagnostic de dépression.

Les autres symptômes Le sentiments de vide intérieur. Les plaintes somatiques et les troubles du comportement. L’angoisse. Les troubles du sommeil.

La dépression du sujet âgé Tableau souvent atypique dit de « dépression masquée » Noyau dépressif moins marqué: anhédonie, tristesse, douleur morale… Par contre: Masque somatique Masque hypochondriaque Masque délirant Masque hostile Masque démentiel

Patiente de 82 ans, ancienne institutrice, traitée depuis pour une HTA par Catapressan 1cpé/j. Elle se plaint de chutes à répétition responsables récemment d’une fracture du poignet. A l’examen on note une marche à petits pas avec perte du balancement des bras. On retrouve une roue dentée bilatérale. Elle est mise sous Modopar 125 mg, 3 fois par jour et Artane 1cp/j. Après 15 jours, elle est amené par son mari car depuis deux jours. Elle voit des gens qui rentrent dans sa chambre. Elle critique « ses visions ». Son époux est inquiet parce qu’elle mélange les dates et « sa mémoire flanche ». Son MMS est à 22/30. Oubli d’un mot en rappel libre, calcul impossible, pentagone impossible Quelle est votre conduite à tenir ?

Syndrome psychotique et syndrome extra-pyramidal Arrêter dans l’ordre: anticholinergiques (Artane, Lepticur, Ditropan) Amantadine Sélégiline Agonistes dopaminergiques Diminuer les doses de L DOPA Penser aux syndromes extrapyramidaux iatrogènes: Neuroleptiques tous, Sibelium, Agréal, Isoptine, Tildiem, amiodarone, Prozac, Lithium, Dépakine, Anticholinesterasiques

Après vos adaptations, vous revoyez la patiente une semaine plus tard Après vos adaptations, vous revoyez la patiente une semaine plus tard. Plus d’hallucination, MMS 28/30 ( un mot oublié et le pentagone). Mais la patiente est encore tombée. Prévoyez-vous un bilan complémentaire ? Que conseillerez vous d’un point de vue thérapeutique ?

Chutes et syndrome parkinsonien Penser: Instabilité posturale, enrayage cinétique Hypotension orthostatique Kinésithérapie adaptée Contre-indiquer tout neuroleptique même le Primpéran, permettre Motilium Envisager un suivi cognitif

Un mois plus tard, vous êtes appelés en urgence au domicile de la patiente, elle crie et voit des voleurs, elle n’est pas confuse mais très hallucinée. Vous lui faites prendre quelques gouttes d’Haldol. Mais le surlendemain vous devez l’hospitaliser pour un état de rigidité. Quel diagnostic évoquez vous ? Quelle sera votre attitude thérapeutique par la suite ?

Maladie à corps de Lewy 20 % des démences dégénératives Détérioration cognitive progressive Deux signes pour diagnostic probable, un signe pour diagnostic possible: Fluctuation de l’attention et de la vigilance Hallucinations visuelles récurrentes Syndrome parkinsonien spontané, sans facteur iatrogène Eléments supplémentaires: chutes répétées, pertes de conscience, hypersensibilité aux neuroleptiques, délires, dépression, troubles du sommeil Hallucinations sensibles aux anticholinestérasiques

Le syndrome délirant Très peu d’étude spécifique pour la population âgée 10 % des patients âgés connaitront un épisode délirant Frontière étroite avec la confusion

Le syndrome délirant Systématisé et construit autour des centres d’intérêts du sujet ( propreté, propriété, santé, réputation) Thèmes: persécution, préjudice Mécanismes: interprétatifs ou imaginatifs plus que hallucinatoires Début insidieux, conséquence : claustration, procès…)

Le syndrome délirant En général, pas d’antécédent psychiatrique sinon la dépression 3/4 sont des femmes Célibat, bas niveau d’éducation, isolement socio-affectif, trouble sensoriel, sentiment d’insécurité et de vulnérabilité, âge. Syndrome d’EKBOM, syndrome de Charles BONNET, « folie à deux »…

Le syndrome délirant Pathologie psychiatrique vieillie Pathologie tardive: Toujours penser à la dépression Action sur les facteurs psycho-socio-environnementaux Evaluer les fonctions cognitives

Dix COmmandements contre les neuroleptiques dans la démence CHOlinergie: l’action anticholinergique est contraire à une maladie ayant un déficit AntiCHOlinestérasiques: dote et antidote !? COrps de Lewy COgnitif: aggravation du déclin Confusion Sous-Cortical: syndrome parkinsonien Convulsions COeur et dysautonomie COnstipation COmorbidité

En conclusion, Apparition aiguë d’un trouble comportemental= confusion jusqu’à preuve du contraire Confusion=marqueur de fragilité notamment cognitive Trouble du comportement chez le dément= penser à l’aidant (info/dépression), prise en charge non pharmacologique, douleur, maltraitance Délire ou hallucination= corps de Lewy et Dépression