CAS N°1 Monsieur Henri T…, 57 ans, vient pour contrôler sa TA . En effet, celle-ci a déjà été mesurée à 3 reprises à la médecine du travail et par vous-même à 155/90 dans les 3 mois précédents. Il fume 5 à 6 cigarettes par jour et ne pratique ni sport, ni exercice physique notamment parce que son frère est décédé d'un infarctus du myocarde à 63 ans en faisant du vélo. Il aime bien manger, et a l’habitude de boire depuis longtemps 1 verre de Bordeaux par repas, mais il consomme aussi beaucoup d’eau de Vichy pour mieux digérer. Il est asymptomatique , sa TA ce jour est à 160/95 mm Hg, avec un cœur régulier à 72 puls/mn. Son poids est de 81 kg pour 1m73 (IMC = 27,1) et le reste de l’examen clinique est normal. Son bilan biologique montre : Glycémie : 5,67 mmol/l (1,02 g/l) Créat : 97,20 mmol/l (11mg/l) Clairance créat: 69,12 ml/min Cholestérol total: 6,55 mmol/l (2,54 g/l) - Triglycérides : 1,14 mmol/l (1,00g/l) HDL : 1,31 mmol/l (0,51 g/l) - LDL cholesterol: 4,72 mmol/l (1,83 g/l) Evaluez le risque cardio-vasculaire de ce patient avec les données ci-dessus. Quelle stratégie thérapeutique en découle ? Quelles mesures de prévention concernant l’hygiène de vie préconisez-vous pour réduire ce risque ? Quels objectifs chiffrés sont à atteindre chez ce patient ?

PRISE EN CHARGE DES PATIENTS ADULTES ATTEINTS D’HTA ESSENTIELLE – HAS 2005 La prise en charge du patient hypertendu repose à la fois sur les valeurs de la pression artérielle et sur le niveau de risque cardio-vasculaire global (RCV) L’HTA est définie de façon consensuelle par une PAS  140 mmHg et/ou une PAD  90 mmHg, mesurée au cabinet médical, et confirmées (au minimum par 2 mesures par consultation, au cours de 3 consultations successives, sur une période de 3 à 6 mois).

Indications Automesure et MAPA Avant de débuter un traitement : si PA entre 140- 179/90 mmHg et en l’absence d’une atteinte des organes cibles, d’antécédents cardio-cérébro-vasculaires, de diabète ou d’insuffisance rénale chez le sujet âgé (après s’être assuré de sa faisabilité) A tout moment de la prise en charge : en cas d’HTA résistante et dans l’évaluation thérapeutique Indications plus spécifiques à la MAPA : évaluer le mode de variation de la PA nocturne Rechercher une variabilité inhabituelle de la PA Dans les cas où l’automesure n’est pas réalisable

Automesure 135/85 mmHg MAPA éveil MAPA sommeil 120/70 mmHg MAPA 24 h Seuils de Pression artérielle définissant une HTA pour les mesures hors cabinet médical Moyenne des mesures Automesure 135/85 mmHg MAPA éveil MAPA sommeil 120/70 mmHg MAPA 24 h 130/80 mmHg

Comment estimer le RCV global ? Notions de malade à «haut risque» ou «faible risque» subjective, conduit à surestimer ou sous estimer le RCV PREFERER : Approche semi-quantitative : par sommation des facteurs de RCV Calcul du RCV absolu en fonction de tables Modèle de Framingham ou modèle européen Score ..\..\..\..\..\..\..\..\Program Files\PttCalcMed 5

Question 1 :Risque cardio-vasculaire de Henri Homme de plus de 50 ans Antécédent familial : NON (sous réserve de rechercher les autres antécédents familiaux) Tabagisme en cours Hypercholestérolémie Donc HTA grade 1 + 3 FRCV : Risque élevé Facteurs associés non majeurs aggravant le risque CV : Sédentarité Surcharge pondérale : mesurer le périmètre abdominal à la recherche obésité androïde Rechercher HVG et microalbuminurie

STRATEGIE THERAPEUTIQUE DECISION DE TRAITEMENT 140-159/90-99 mmHg 160-179/100-109 mmHg 180/110 mmHg O FRD CV Risque Faible MHD 6 mois puis TTT pharmaco si objectif non atteint Risque moyen MHD 1 à 3 mois puis TTT pharmaco si obj non atteint Risque élevé MHD et TTT pharmacologique 1 à 2 FDR CV Risque moyen MHD 1 à 3 mois puis TTT pharmaco si objectif non atteint 3 FDR CV et/ou AOC et/ou Diabète Risque élevé MHD et TTT pharmacologique Maladie CV ou rénale associée

Facteurs de risque pour estimer le risque cardio-vasculaire global en cas d’HTA Age (>50 ans chez l’homme et > 60 ans chez la femme) Tabagisme (tabagisme actuel ou arrêté depuis moins de 3 ans) Antécédents familiaux d’accident cardiovasculaire précoce Infarctus du myocarde ou mort subite, avant 55 ans chez le père ou un parent du 1er degré de sexe masculin Infarctus du myocarde ou mort subite, avant 65 ans chez la mère ou un parent du 1er degré de sexe féminin ; AVC précoce (< 45 ans) Diabète (Diabète traité ou non traité) Dyslipidémie LDL-cholestérol  1,60g/l (4,1mmol/l), Ou HDL-cholestérol  0,40g/l (1 mmol/l) qq soit le sexe.

ESTIMER LE RISQUE CARDIO – VASCULAIRE GLOBAL DU PATIENT HYPERTENDU Autres paramètres à prendre en compte pour la prise en charge du patient hypertendu - Obésité abdominale (périmètre abdominal > 102 cm chez l’homme et 88 cm chez la femme) ou obésité (IMC 30 kg/m²) Sédentarité (absence d’activité physique régulière) Consommation excessive d’alcool (plus de 3 verres de vin/j chez l’homme et 2 verres/j chez la femme) Atteinte des organes cibles (AOC) hypertrophie ventriculaire G Microalbuminurie : 30 à 300 mg/J ou 20 à 200 mg/l Maladies CV et rénales -IR: DFG<60ml/min ou prot >500mg/J -AIT et AVC -Insuffisance coronarienne -artériopathie aorto-iliaque et des MI

STRATIFICATION DES NIVEAUX DE RISQUE CARDIO-VASCULAIRES PA 140-159/90-99 160-179/100-109 PA  180/110 O FDR associé Risque faible Risque moyen Risque élevé 1 à 2 FDR associés 3 FDR et/ou AOC et/ou diabète Maladie CV/rénale

Question 2 :Mesures concernant l’hygiène de vie pour réduire le risque : Hiérarchisation Il est essentiel d’obtenir l’arrêt du tabac chez l’hypertendu, en particulier parce que le bénéfice d’une réduction de la TA est moindre chez les fumeurs que chez les non fumeurs, contrairement aux autres groupes de patients à haut risque (diabétique, coronarien, hyperlipidémique) A l’inverse, le sevrage tabagique entraîne un bénéfice important et précoce : En prévention primaire, 2 à 3 ans après le sevrage, le risque coronarien ne diffère plus significativement de celui des non fumeurs. ..\..\..\..\..\..\..\..\Program Files\PttCalcMed

Mesures concernant l’hygiène de vie Réduction du poids en cas de surcharge pondérale; maintenir l’IMC ≤ 25Kg/m², ou à défaut, obtenir une baisse de 10% du poids initial : réduction de l’HTA et du risque coronaire Pratique d’une activité physique régulière, adaptée à état clinique du patient, d’au moins 30 min, x 5 fois par semaine

Règles diététiques Limiter l’apport en graisses d’origine animale (viandes grasses, beurre, fromages) Acides gras saturés Choisir pour cuisiner acides gras mono (olive,noix, colza) ou poly-insaturés (tournesol, maïs), Augmenter la consommation de poissons à 3 fois par semaine : Acides gras poly-insaturés oméga 3 Manger 5 portions de fruits et légumes par jour, et manger des céréales Réduire la consommation de sel, (Changer eau minérale) à moins de 6g/jour Ne pas consommer plus de 2 verres de vin par Jour

L’activité physique Les bénéfices de l’activité physique sur la santé sont liés principalement à la quantité totale d’activités pratiquées, qu’elles soient continues ou intermittentes. Les interventions les plus efficaces sont les plus informelles, les plus proches de l’activité quotidienne, les plus modérées dans leurs exigences, et aussi celles qui intéressent de petits groupes organisés où il y a stimulation réciproque .

L’activité physique Principes à mettre en oeuvre pour obtenir un changement de comportement : Prendre en compte trois questions essentielles pour le patient : Qu’est-il physiquement capable de faire ? Qu’est-il psychologiquement prêt à faire ? Quel est son objectif ? « Notre rôle est de discuter avec lui des objectifs réalisables, par petites étapes. Plus l’objectif est petit, plus le succès est garanti. » La problématique est la même que celle des interventions brèves pour les problèmes en rapport avec le tabac ou l’alcool. Il s’agit d’un parcours à long terme, avec ses aléas et ses rechutes, pas d’une intervention ponctuelle et définitive

Question 3 : Objectifs cibles TA inférieure à 140/90 LDL-Cholestérol < 1,30g/l Tabac = O Réduction du poids autour de 75 Kg en 6 mois (IMC < 25 ou 5 à 10% du poids)

Prise en charge du patient dyslipidémique

STRATEGIE THERAPEUTIQUE OBJECTIFS TENSIONNELS HTA essentielle PAS <140 et PAD < 90 mmHg HTA chez le diabétique PAS <130 et PAD < 80 mmHg HTA et insuffisance rénale PAS <130 et PAD<80 mmHg et protéinurie <0,5g/j

STRATEGIE THERAPEUTIQUE DECISION DE TRAITEMENT 140-159/90-99 mmHg 160-179/100-109 mmHg 180/110 mmHg O FRD CV Risque Faible MHD 6 mois puis TTT pharmaco si objectif non atteint Risque moyen MHD 1 à 3 mois puis TTT pharmaco si obj non atteint Risque élevé MHD et TTT pharmacologique 1 à 2 FDR CV Risque moyen MHD 1 à 3 mois puis TTT pharmaco si objectif non atteint 3 FDR CV et/ou AOC et/ou Diabète Risque élevé MHD et TTT pharmacologique Maladie CV ou rénale associée

LE TRAITEMENT PHARMACOLOGIQUE Choix des antihypertenseurs Cinq classes d’antihypertenseurs recommandées en 1ère intention dans l’HTA essentielle non compliquée : les diurétiques thiazidiques Les bêta-bloquants Les inhibiteurs calciques Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) et Les antagonistes de l’angiotensive II (ARAII)

Diurétique Thiazidique ASSOCIATIONS THERAPEUTIQUES SYNERGIQUES (Effets additifs ou potentialisation validés par études cliniques) IEC -bloquant ARA II Diurétique Thiazidique ICA

Indications spécifiques Classes thérapeutiques préférentielles CHOIX DU TRAITEMENT ANTIHYPERTENSEUR EN CAS DE SITUATIONS PARTICULIERES ( Choix basé sur des essais contrôlés) Indications spécifiques Classes thérapeutiques préférentielles Sujet âgé, hypertension systolique Diurétique thiazidique Inhibiteur calcique dihydropyridine de longue durée d’action - Néphropathie diabétique (type 1) à partir du stade de microalbuminurie IEC ou ARA2 Diurétique de l’anse (si IR sévère) - Néphropathie diabétique (type 2) à partir du stade de microalbuminurie ARA2 ou IEC Néphropathie non diabétique

Indications spécifiques Classes thérapeutiques préférentielles CHOIX DU TRAITEMENT ANTIHYPERTENSEUR EN CAS DE SITUATIONS PARTICULIERES ( Choix basé sur des essais contrôlés) Indications spécifiques Classes thérapeutiques préférentielles Cardiopathie post IDM IEC Bêta-bloquant Maladie coronarienne Inhibiteur calcique de longue durée d’action Insuffisance cadiaque systolique Diurétique thiazidique Diurétique de l’anse IEC (1ère intention ) ou ARA2 (en cas d’intolérance IEC) Antialdostérone (aux stades III et IV de la NYHA) Hypertrophie ventriculaire gauche ARA2 Antécédents d’Accident Vasculaire Cérébral Diurétique thiazidique et IEC