Approche psychosomatique des affections dermatologiques

Que faut-il répondre ? - « c’est nerveux ? » - « c’est psy ? » - « c’est dans ma tête ? » - « c’est le stress docteur ? »

La peau est un organe Ce n’est pas juste « par-dessus ,ni superflu » -complexité des noms /confusions -croyances-peurs -maladies graves Il existe des liens peau et psychisme car la peau est un organe : -dérivé comme le cerveau de l’ectoderme -de la vie de relation (toucher, regard, beauté, séduction)

PLAN 1) Le Moi-Peau 2) Le Stress 3) Psychosomatique en Dermatologie 4) Quelques cas cliniques 5) Principes thérapeutiques

Le Moi-Peau et l’Attachement 1) BOWLBY (après-guerre) -question de la perte et de la séparation chez le jeune enfant, et la carence de soins maternels -attachement du NN à la mère est instinctif: c’est un lien affectif de proximité qui donne un sentiment de sécurité (importance des soins, des caresses)

2) WINNICOTT C’est dans ces 1ères étapes de l’attachement qu’il faut être une mère « suffisamment bonne » - soigner l’enfant en se montrant sensible à ce qu’il ressent - donner satisfaction à ses besoins au bon moment, de façon fiable Ces soins favorisent la tendance innée de l’enfant à habiter son corps : - prendre plaisir aux fonctions corporelles - accepter la limitation fournie par la peau : « membrane-frontière qui sépare le moi du non-moi » (l’enfant se forme une idée de son propre corps)

3) D. ANZIEU instaure cette idée du Moi-Peau Le bébé est tenu dans les bras, serré contre le corps de la mère, porté, manipulé, frotté, lavé, caressé. Il parvient ainsi à la perception de la peau - comme surface (zone de contact) échange, communication - comme limite protectrice (intérieur-extérieur) - comme enveloppe contenante (expériences agréables : allaitement)

Le Moi-Peau est une « enveloppe psychique » Il montre l’importance des échanges tactiles comme expériences émotionnelles stimulant la confiance, la tendresse, le plaisir, la sexualité, la pensée. Le Moi-Peau est une « enveloppe psychique » Symboliquement ces « fonctions » de la peau ont un fantasme correspondant : - attachement………….angoisse de séparation - contenance…………..fuite, hémorragie - limite protectrice……..effraction - maintenance du tout…désétayage, morcellement

A RETENIR Limite du corps (psychoses) Surface d’échange (toucher) Enveloppe contenante (perte)

STRESS Hippocrate : « toute rupture de l’équilibre normal est la cause de maladie » Cl. Bernard (1865) : « Tous les mécanismes vitaux quelques variés qu’ils soient, n’ont toujours qu’un seul but, celui de maintenir l’unité des conditions de la vie dans le milieu intérieur. Un dérangement de l’équilibre normal conduit à une fragilisation, à une vulnérabilité à la maladie. »

STRESS Définition : Selye 1963 C’est l’ensemble des contraintes qui déséquilibrent un organisme + les réactions de cet organisme pour rétablir l’équilibre (=syndrome général d’adaptation) Il n’existe pas de définition très précise mais tout le monde en parle, car tout le monde le ressent ou l’a déjà ressenti (corporellement surtout)

Contrainte Domaines : affectif, familial, social , professionnel Soit Minime : quotidienne, répétitive, banalisée, non vue Soit Majeure : évènementielle, aigüe, visible

Réactions ou réponses 1) physiques (sueurs, augmentation de fréquence cardiaque…) 2) comportementales 3) psychologiques (inquiétude, troubles du sommeil…) MAIS : elles sont variables pour chaque individu selon : - ses caractéristiques biologiques - surtout son histoire propre et ses traits de personnalité : c’est l’appareil de pensée, mental qui module la réponse = il existe une perception individuelle du stress (subjective)

Le concept de stress est non spécifique : un type d’agent stressant n’est pas relié à un type particulier de maladie Mais, c’est un concept qui a permis médicalement de faire le pont entre psychisme et maladies somatiques par le biais des réactions neuro-hormonales

Syndrome Général d’Adaptation SGA L’adaptation de l’organisme fait intervenir plusieurs systèmes : - nerveux : neuromédiateurs - endocrinien : hormones - immunitaire : cellules qui produisent les cytokines et les anticoprs Le SGA comporte 3 phases : choc / résistance / épuisement

1) Réaction d’alarme ou phase de choc Dure quelques mn à 24h Réponse d’urgence au stress face auquel l’organisme n’est pas encore adapté Réaction de fuite ou de lutte Axe hypothalamus -> médullosurrénale : sécrétion adrénaline et noradrénaline Augmentation : TA, FC, FR, glucose sanguin, apports énergétique aux muscles (attention au risque de sécrétion aigüe de catécholamines :arrêt cardiaque par troubles du rythme ou accident coronarien)

2) Phase de résistance Si stress persiste : l’organisme s’adapte et cherche un nouvel équilibre Axe hypothalamus -> hypophyse (ACTH) -> corticosurrénale Sécrétion de glucocorticoïdes (cortisol –réserves d’énergie) et minéralocorticoïdes (aldostérone – sodium sanguin)

3) Phase d’épuisement Si stress continue trop longtemps : Au-delà des limites physiologiques, au-delà des capacités d‘adaptation : fatigue, épuisement de l’organisme : décompensation

Cette notion de stress peut permettre d’ouvrir sur la vie psychique du patient : « Vous êtes tendu, débordé, anxieux, irritable, déprimé…? » « Vous n’arrivez pas à faire face ? » Cette notion de stress permet le pont entre psychisme et maladies somatiques, mais qu’appelle-t-on Psychosomatique ?

PSYCHOSOMATIQUE A) L’entendre sous la forme d’un lien = c’est somatique et psychique à la fois (l’homme a un corps et est un corps) B) Ne pas l’entendre sous la forme psychogénèse - cet évènement de vie engendre… - la personnalité de ce patient fait que… C’est réducteur (beaucoup plus complexe) et donc faux Il suffirait de « travailler sur la causalité psychique » pour « guérir le somatique » : *c’est culpabilisant pour le patient *c’est inopérant

ATTENTION S. Sontag dans « La maladie comme métaphore » dit : « expliquer au patient qu’il est, sans le savoir, la cause de sa maladie, c’est aussi ancrer en lui l’idée qu’il l’a mérité »

C’est quoi les maladies psychosomatiques ? Une affection somatique objectivable + Des facteurs psychologiques à côté des facteurs biologiques (l’un et l’autre jouent un rôle dans la survenue et/ou l’entretien de l’affection somatique) On exclue les maladies psychiatriques qui s’expriment sur la peau (délires d’infestation parasitaire, automutilations…)

Il existe une dermatose cliniquement objectivable (lésions par exemple de psoriasis, eczéma atopique, pelade…) Il existe « autre chose que le somatique » qui influe sur la façon d’accepter, de comprendre et de vivre cette dermatose au quotidien : c’est cet «autre chose» qui va moduler l’approche thérapeutique

Quels sont les facteurs psychologiques qui influent ? Ils sont inhérents au patient lui-même - histoire passée - vie présente (stress /vie quotidienne, évènement particulier) - personnalité de l’individu Ils sont : - majeurs : occupent le devant de la scène (prise en charge conjointe dermato et psy) - mineurs : le dermatologue doit en tenir compte

Les facteurs psychologiques influent sur le biologique 1) stress quotidien Variations de la symptomatologie lupique plus importante avec les stress quotidiens que les évènements de vie antérieurs Adams & coll Journal of Behavioral medecine 1994, 17 : 459-477 2) évènements de vie affectifs Si hostilité dans le couple : temps de cicatrisation plus long car moins de production in situ des cytokines proinflammatoires Kiecolt-Glaser & coll Arch gen Psychiatry 2005, 62 : 1377-84 3) catastrophes naturelles Tremblement de terre au Japon : aggravation de l’eczéma atopique 1 mois plus tard, parallèlement à l’augmentation du stress, et surtout dans les zones de destruction sévère Kodama, 1999

L’aptitude de l’individu à reconnaître et à exprimer ses émotions face aux stress de la vie quotidienne et aux conflits psychiques en général a un effet modulateur sur les phénomènes biologiques

Picardi & coll psychosomatics 2003, 44;5 : 374-381 Patients souffrant de dermatoses : prévalence des troubles de l’humeur (dépression, anxiété..) et types de personnalité Picardi & coll psychosomatics 2003, 44;5 : 374-381 Plus fréquemment une association pelade et troubles de l’attachement, et alexithymie (difficulté à penser et exprimer ses émotions) Il semble exister des associations particulières mais attention ce n’est pas schématique

1) certains traits de personnalité peuvent moduler la susceptibilité biologique dans le début d’une dermatose 2) certains évènements de vie peuvent avoir un pouvoir pathogène plus fort sur un individu « incapable de penser cet évènement » : - « j’ai du mal à trouver des mots qui correspondent bien à mes sentiments » - « ce qui m’arrive, arrive à tout le monde »

Type de personnalité et maladie psychosomatique Le sujet n’arrive pas à reconnaître et à exprimer verbalement ses émotions, ses sentiments (Alexithymie) Le corps traduit quelque chose qui n’arrive pas à être dit, ni même pensé Description détaillée des faits, évènements, ou des symptômes physiques, mais « sans affect »

1) peu d’imaginaire, de fantasmes, d’images verbales = pensée rationnelle 2) peu de sentiments exprimés =pauvreté de la relation avec l’interlocuteur 3) peu de différenciation par rapport aux autres 4) tendance à recourir à l’action pour éviter ou résoudre les conflits

« Le mal-vécu » ou le retentissement des dermatoses 1) Elles sont affichantes : touchent le regard - son propre regard / image corporelle (importance accordée à son apparence physique) - le regard de l’autre / relations interpersonnelles (importance du dégoût, de la peur) : retentissement sur le fonctionnement social (évitement de certaines activités)

2) elles affectent aussi le toucher : - retentissement sur la vie affective (couple) ou sociale (D. des mains) - importance du toucher du médecin et de l’ensemble des soignants

3) Elles touchent certaines sphères : Intime / Secret où la dermatose est révélatrice - origine liée à une transmission sexuelle (maladies vénériennes) - possible transmission héréditaire (images familiales ancrées depuis l’enfance)

4) Elles impliquent certaines croyances - contagion (image du lépreux) - disparition (trou = ulcère, escarre / lambeau de peau = squame) - tache (trace +/- infâmante, avouable)

5) Elles sont volontiers chroniques et placent le temps au centre de la maladie - admettre rémissions / rechutes - admettre la « non-guérison » - lassitude des traitements (contraintes qui aggravent la non-observance)

6) Elles « accusent » certains âges de la vie : - adolescence : période de transformations corporelles majeures , rapides, subies avec gêne = risque du défaut cutané ou dermatose même minime vécue comme monstrueuse, défigurante - ménopause : vieillissement visible (rides), perte de séduction et de féminité (chute de cheveux…)

Estime de soi Toutes ces caractéristiques altérant l’image de soi : affichantes, révélatrices, chroniques…diminuent - l’estime qu’on a de soi-même - le sentiment de sa propre valeur - l’amour qu’on se porte (narcissisme = avoir une image bonne et sécurisante de soi. Cela se construit depuis l’enfance par de bonnes relations affectives. La perte de l’estime de soi est appelée blessure narcissique.)

Dépression rechercher des signes somatiques Perte d’appétit, amaigrissement Insomnie +++ matinale Ralentissement, fatigue matinale Difficultés de concentration Irritabilité inhabituelle Anhédonie (perte de la capacité à éprouver du plaisir) Tristesse excessive et durable

Signes dépressifs / maladie Sentiment de ne pas être à la hauteur, face à l’épreuve que constitue la pathologie Culpabilité : je suis un poids pour l’entourage du fait des mes problèmes de santé Perte d’espoir vis-à-vis de l’amélioration Pensée qu’il vaudrait mieux être mort (idées suicidaires) Négligence des soins

ACNE Aurore 16 ans front Caché (frange et fond de teint) TT classique: bonne réponse Maryvonne 49ans Menton Très creusant, difficile à maquiller Echec du TT: remise en cause du Dg, escalade thérapeutique

5à6 lésions inflammatoires excoriées Qu’est-ce qui surprend ? objectivité clinique Qu’est-ce que le patient recherche? vécu de la dermatose Quel traitement pour un « effacement miraculeux »? progression / retour en arrière

PRURIGO Louis a 75ans, Ginette a 65ans Prurigo typique excorié: lésions multiples des membres supérieurs et inférieurs Bon état général Evolution par poussées depuis plusieurs années TT classique efficace sur la poussée antérieure (DC+occlusion, puvathérapie)

Ne comprend pas la rechute expliquer la maladie A peur d’une maladie grave différence grave – sérieux Pense aussi « qu’il y a autre chose » s’enquérir des croyances du patient Quel soutien pour une pathologie chronique ?

Hyperhidrose invalidante, d’apparition brutale Lolita 16 ans HH axillaire Adressée par Dermato pour « entretien avant injections de toxine botulique » Pascale 40 ans HH axillaire et PP Adressé par Dermato pour « retentissement social de cette HH dite malodorante »

L’examen clinique est normal : il n’y a pas d’hypersudation Les examens para-cliniques sont normaux Plutôt que de mesurer la trace humide sous l’aisselle, il s’agit alors de mesurer la gêne, le retrait social, les dispenses* *la dispense permet de se soustraire à l’obligation. C’est en même temps une autorisation spéciale. Ce peut être un privilège comme un effacement.

Lolita Garde son manteau en cours Est dispensée de sport Se change 3 fois /jour Pascale Change ses horaires habituels de train, et change de compartiment Travaille temporairement à domicile Interroge ses collègues sur son odeur

Comprendre : qu’est-ce qui est en excès ? Non pas le phénomène physiologique normal, mais la perception de celui-ci Nommer le trouble de la perception (la façon de se voir): «je n’ai pas le même regard que vous » Me croit-elle ? Conviction délirante ou non Contexte : apparition brutale – évènements de vie Contexte par ex d’anxiété qui s’est fixé sur ce point, cela aurait pu être un autre.

Principes thérapeutiques 1) prise en charge dermatologique seule - écoute (respecter ce que dit le patient) - antidépresseurs 2) prise en charge « psy » mais toujours suivi dermato (ne pas abandonner le patient +++) - psychotropes - psychothérapies : * entretiens * analytique * comportementales TCC (modifier les conduites inadaptées) * médiation corporelle (relaxation, massages…) Ne pas se hâter de comprendre et surtout d’interpréter

Soin infirmier : place fondamentale 1) médical : - zones inaccessibles - complexité du soin (hygiène) 2) représentations - toucher, massage, caresses - limite corporelle tracée (enveloppement) - diminution de la peur, du dégoût - réparation (cicatrices) Nécessité de la collaboration entre les différents soignants

3) alors que la Dépression aggrave la maladie somatique et favorise la non-observance, le soin relayé et/ou partagé par l’infirmier permet : -un rétablissement somatique plus rapide - une diminution du handicap - un encouragement devant l’épreuve de la maladie - un espoir de guérison - Une amélioration dans la dépression

4) A l’inverse on sait aussi que certains patients ne sont pas pressés de guérir… car la relation soignante (médecin et +++ infirmier) est UNE relation, parfois l’unique relation.

Résister à la fascination La vision focalisée sur une image dermatologique impressionnante est une vue livresque On regarde toujours le patient dans son entier et en tant que sujet

Ne pas oublier 1) le secret médical 2) le respect du moment de la relation soignante 3) la dissymétrie de la relation - patient : malade –couché –dénudé - médecin : « bien portant » -debout -habillé

Bibliographie Anzieu D. Le Moi-Peau, 1985, Dunod Balint M. Le médecin, son malade et la maladie, 1960, Paris, Grasset Cathébras P. Troubles fonctionnels et somatisation, 2006, Masson Consoli S.M. La relation médecin-malade, in : Penser la médecine, essais philosophiques, 2002, Paris, Ellipses Trombini G. La psychosomatique ,2005, Paris, In Press (coll Psycho)

Dr N. Féton-Danou Hôpital Bichat Membre de la Société Française de Dermatologie (SFD) Membre de la Société Francophone de Dermatologie Psychosomatique (SFDPs) Membre de la Société Européenne de Dermatologie et Psychiatrie (ESDaP) Je remercie particulièrement le Dr Sylvie Consoli pour les connaissances qu’elle m’a transmises depuis 15 ans, et pour le support de certaines diapositives.