EXTRAVASATION Quelle prise en charge?

C’est quoi? Fuite d'une substance, en particulier d'un médicament, en dehors d'un vaisseau dans lequel elle est injectée et doit rester. Complication de l' injection intraveineuse d'un médicament anticancéreux Conséquences : réactions locales variant de la simple réaction inflammatoire jusqu’à la nécrose des tissus (peau, tendons, os…). La nécrose peut évoluer sur 3 à 6 semaines. Incidence : 0,1 à 6%

Pourquoi? Veines fines ou fragiles, irritées par des injections antérieures Erreur de manipulation ou défaut de vigilance lors de l’administration

Action corrosive des médicaments anticancéreux : Vésicants : responsables de nécroses sévères 1 Anthracyclines, vinca-alcaloïdes, mitomycine 2 Taxanes, platines Irritants : réactions inflammatoires locales sans évolutions nécrotiques cyclophosphamide, ifosfamide Médicaments n’entraînant pas de réactions sévères

Que faire?

PREVENTION Avant injection, recherche du flux sanguin ou à défaut injection de 20-30ml de NaCl 0.9% Administration des anticancéreux vésicants par voie centrale Surveillance patient pendant l’administration (gonflement, rougeur, douleur) Vérifier et refaire le pansement de la CIP en cas de douleur. Information patient Formation infirmiers et médecins. Procédures et kits d’extravasation

Prise en charge chirurgicale Dans les 4 à 6 heures : technique de lavage/aspiration, sous anesthésie générale. Tardive sur la zone ulcérée ou nécrosée résection chirurgicale, débridement, greffe

Evaluation lavage/aspiration Mise en place d’un protocole et de kits : entre 97 et 99 : 17 pts traités immédiatement sur 18 extravasations : pas d’intervention chirurgicale ultérieure. Le patient non traité : greffe de peau. (khan,2002, Aberdeen). 1988-2002 : 240 pts. 11 pts (5%) : ulcères dont 8 avaient déjà présenté des ulcères. (D’andrea F, 2004, Rome)

Mesures générales Action immédiate : arrêt perfusion, aspiration sang, lavage, dilution Evaluation de la gravité : type médicaments, volume, concentration, état du site, étendue. (crayon, photo) Traitement symptomatique : antalgique, pommade calmante Surveillance clinique

Mesures spécifiques: les antidotes Beaucoup de produits peu d’évaluation Trucs et astuces : vitamines C, hyaluronidase,GM-CSF, alpha-tocophérol, thiosulfate de sodium plus ou moins en association avec le chaud et le froid. DMSO Dexrazoxane

DMSO : Diméthyl Sulfoxide Utilisé dans la prise en charge des extravasations aux anthracyclines et à la Mitomycine, les taxanes. Non commercialisé: PTA, ATU, réactif de labo Schéma posologique variable : concentration de 50 à 99%, nombre d’application par jour, durée du traitement, association avec du chaud ou du froid.

Evaluations Etude prospective ouverte 17 pts. DMSO 99% 4 fois par jour pdt 14 jours Pas d’ulcère, ni intervention chirurgicale (Olver, JCO,1986) Etude ouverte, prospective. DMSO 99% ttes les 8H pendant 7j + froid 1H trois fois par jours pdt 3 jours. 144 pts (divers anticancéreux) 127 évaluables 1 seule ulcération. (Bertelli G., gênes, 95, JCO)

Effets secondaires Bonne tolérance Rougeur, sensation de brûlure, dermatite de contact, haleine à l’odeur d’ail, maux de tête, rares troubles de la vision.

SAVENE : présentation Dexrazoxane 500mg. A diluer dans une poche de solvant contenant des électrolytes. Présenté en kit : 10 flacons de dexrazoxane 3 poches de 500ml de diluant

indication et posologie Traitement de l’extravasation des anthracyclines Posologie : 1000 mg/m² J1 et J2 500 mg/m² J3 Perfusion IV 1-2 H dans une veine large située dans une zone autre que celle affectée par l’extravasation, à débuter dans les 6 H.

Mécanisme d’action Chélation du fer avec réduction du stress oxydatif des radicaux libres (mécanisme de prévention de la cardiotoxicité) Effet anticancéreux : inhibiteur de la topo-isomérase II Quel mécanisme dans l’extravasation?

Etudes cliniques 2 études multicentriques en ouvert non comparatives Objectif : évaluer l’efficacité dans la prévention des lésions tissulaires Critère efficacité principal: pas de recours à la chirurgie. Comparaison à des taux historiques de chirurgie)

Résultats études cliniques 1 TT01 23 pts inclus.18 évaluables Aucune intervention chirurgicale 2 patients séquelles à long terme (dysesthésie, atrophie de la peau, douleur) 12 pts (67%) : pas de retard cure 50 % hospitalisés pour l’extravasation.

Résultats études cliniques 2 TT02 57 pts inclus 36 évaluables Une intervention chirurgicale Pas de retard pour la cure suivante : 72,2%. Suivi à J90 : 1/3 a une ou plusieurs séquelles

Effets secondaires Dose-dépendants rapidement réversibles: nausées/vomissements, diarrhée, stomatites, neutropénie, thrombocytopénie et élévation des transaminases. Réactions au site d’injection 14%

Préparation Recommandations : Préparation selon la procédure d’un anticancéreux. Cardioxane : port de gants recommandé Reconstitution dans 25 ml eau ppi (solution à 20 mg/ml) Dilution dans poche de diluant fourni (K: 98 mg et Na: 1,61 g/500m)

Prise en charge de l’extravasation chacun sa recette Chaque centre a son propre protocole Techniques et médicaments peu évalués Multiples intervenants : infirmière, médecin, chirurgien, pharmacien.

Evolution vers un protocole commun? Approche multidisciplinaire Echelle régionale Validation scientifique Structure permettant la diffusion