Pr B. Nouasria Service des maladies infectieuses 14/05/201 3 IATROGENIE et GESTION du Risque en rapport avec la prescription des médicaments et du Risque INFECTIEUX Nouvelles définitions, Généralités et Prévention Pr B. Nouasria Service des maladies infectieuses 14/05/201 3

Définitions Appelées auparavant infections nosocomiales, puis Infections associées aux soins, elles sont intégrées aux évènements indésirables associées aux soins Est considéré comme évènemen t indésirable associé aux soins tout incident préjudiciable à un patient hospitalisé survenu lors d’un acte de prévention ,une investigation ou un traitement

IATROGENIE ET RISQUE Définition de la iatrogénie: un trouble ou une maladie provoqués par un acte médical ou par les médicaments même en l’absence d’erreur du médecin . C’est le nom donné à l’ensemble des troubles imprévisibles pouvant survenir à la suite d’une action médicale

IATROGENIE ET RISQUE La iatrogénie englobe l’ensemble des évènements indésirables liés aux soins . Elle est souvent évitable et rentre dans la gestion des risques puisqu’elle est intimement liée à la qualité des soins et à la sécurité des patients Un événement iatrogène évitable survient à cause d’une défaillance dans l’organisation ou la mise en œuvre de l’acte de soin .L’analyse de la défaillance doit nous permettre de prévenir cet évènement

Pour réduire la Iatrogénie il faut éviter: - les infections nosocomiales (BMR) - les effets indésirables des médicaments - la chirurgie et l’anesthésie sont souvent à l’origine d’ événements indésirables - il faut éviter les évènements indésirables liés à l’utilisation des dispositifs médicaux - il faut sécuriser les produits sanguins

RISQUES HOSPITALIERS LIES AUX SOINS Risques en lien avec les vigilances sanitaires surveillance attentive et soutenue: - Hémovigilance : (sang) - Infectiovigilance (IAS) - Matériovigilance (matériel médical) - Pharmacovigilance (médicaments)

Risques iatrogéniques Les risques iatrogéniques sont constitués par les risques liés aux actes médicaux, chirurgicaux et aux soins Une erreur d’identité de patient lors de la réalisation d’un soin ou la chute d’un patient âgée avec risque de fracture entrent dans cette catégorie

Ces évènements indésirables liés aux soins ne sont pas forcément liées à des erreurs de l’équipe de soins mais peuvent être liés aux risques en rapport avec le processus de soin Prolongation du séjour hospitalier (surcout) incapacité ou menace mortelle pour le malade Actes invasifs et actes chirurgicaux +++

Gestion du risque en rapport avec la prescription de médicaments la prescription des médicaments peut entrainer des événements iatrogènes parfois graves. 02 types d’effets : Effets indésirables non prévus non évitables Effets indésirables prévisibles L’effet indésirable lié aux médicaments est une réaction nocive et non voulue se produisant aux posologies normalement utilisées L’erreur médicamenteuse : EI médicamenteux évitable

Comprendre la prescription médicale Identification du service Identification du patient Identification du prescripteur Identification des médicaments prescrits -DCI -forme galénique -voie d’administration -posologie /24h -mode d’administration , rythme et horaire d’administration

Administration des médicaments aux patients Cette étape nécessite des mesures de sécurisation indispensables : Vérifier la concordance entre la prescription et les médicaments à préparer Vérifier la cohérence de la prescription en matière de posologie ++  alerter le prescripteur Vérifier l’absence de contre indications et d’allergie Préparer exclusivement un produit à la fois Dat de péremption et son aspect Effectuer la reconstitution dans le respect des conditions d‘utilisation

Administration des médicaments aux patients Conditions d’hygiène +++ Etiqueter le produit préparé ( sérum et l’heure de la pose ) Vitesse de perfusion (seringue électrique) Avant l’administration on doit vérifier l’identité du malade l’interroger sur une éventuelle allergie au médicament respecter les modes d’administration et les précautions d’hygiène Pendant l’administration :assurer une surveillance clinique du patient et dépister la survenue de E I Après l’administration : enregistrement de l’administration évaluer la survenue EI et assurer la transmission écrite et orale

Hygiène et Gestion du risque infectieux RISQUE INFECTIEUX =Problème majeur de santé publique prioritaire pour nos hôpitaux Tout le monde en est conscient !! L’ IAS : bon marqueur de non qualité  Morbidité importante et Mortalité non négligeable Surcoûts importants, et Émergence de Bactéries multi résistantes

INTRODUCTION Proportion de souches bactériennes multi résistantes aux ATB de plus en plus importante dans nos hôpitaux Le niveau de résistance des bactéries aux antibiotiques est un marqueur du niveau d’hygiène d’un hôpital Programme de prévention national : Objectif primordial de santé publique

Programme de Prévention Ce programme doit fixer les objectifs à atteindre Il comprendra : Formation des professionnels de santé Préservation de l’efficacité des ATB Maîtrise des BMR Recherche pour la prévention des IAS dans les hôpitaux et en soins de ville

L’Infection associée aux soins Il est important de reconnaître le caractère associé aux soins d’une infection car le choix du traitement est conditionné par la résistance fréquente des bactéries aux ATB Certaines IAS sont à déclaration obligatoire La surveillance des IAS est recommandée pour améliorer la démarche qualité de soins

DEFINITION DE L’IAS C’ est toute infection survenant au cours ou à la suite d’une prise en charge diagnostique thérapeutique ,préventive ou éducative d’ un patient et si elle n’était ni présente ni en incubation au début de la prise en charge L’IAS comprend l’infection nosocomiale (IN) infection contractée à l’hôpital en établissement de santé et les infections contractées lors des soins délivrés hors établissement de santé

DEFINITION DE L’IAS La présence de signes cliniques significatifs est nécessaire Les colonisations asymptomatiques (urinaire,cathéter sans symptôme,isolement d’une bactérie sur une cicatrice sans signes inflammatoires, colonisation bronchique et les infections présentes ou en incubation lors du contact avec le système de santé n’entrent pas dans la définition

RAPPEL DEFINITIONS PORTAGE COLONISATION INFECTION Présence d’une bactérie dans un site où sa présence est habituelle sans qu’elle soit responsable d’infection (ex : staphylocoque Aureus dans les narines). COLONISATION Présence d’une bactérie dans un site qui en est normalement exempt, mais cette bactérie n’est responsable d’aucun symptôme local ou général d’infection (ex : bactériurie isolée à Staphylocoque Aureus dans les urines sans aucun signe d’infection urinaire). INFECTION La bactérie est responsable de symptômes locaux ou généraux.

DEFINITION DE L’IAS Les critères d’éligibilité reposent sur la délivrance d’un acte de soins, au sens large,par un professionnel de santé,ou le patient ou son entourage encadré par un professionnel (soins auto dispensés,ambulatoires) Les IAS concernent les patients ,les professionnels de santé et les visiteurs

DEFINITION d’une Infection nosocomiale Infection acquise ou contractée lors d’un séjour dans un établissement de soins Cette infection était absente au moment de l’admission du patient Classiquement considérée comme nosocomiale si elle apparaît après un délai de 48 h d’hospitalisation

DEFINITION d’ une Infection nosocomiale Le caractère nosocomial d’une infection du site opératoire ( ISO ) est affirmé si elle survient dans les 30 j suivant l’intervention Ou dans l’année en cas de mise en place de matériel étranger (prothèse, implants ..) et ceci bien que le malade ne soit plus hospitalisé

Circonstances de survenue des IN Ces infections peuvent être directement liées aux soins (l’infection sur cathéter) ou simplement survenir lors de l’hospitalisation indépendamment de tout acte médical (épidémie de grippe, épidémie de légionellose )

Circonstances de survenue des IN 1- Infections d’origine endogène (Un être humain = 1013 cellules, 1014 micro-organismes) le malade s’infecte avec ses propres germes à la faveur d’un acte invasif et /ou en raison du terrain fragile

Circonstances de survenue des IN 2- Infections d’origine exogène: -infections croisées transmises d’un malade à l’autre par les mains ou les instruments de travail du personnel -infections provoquées par les germes du personnel porteur -infections liées à la contamination de l’environnement hospitalier ( eau…)

FACTEURS FAVORISANTS Sont particulièrement réceptifs : - Personnes âgées, immunodéprimés, nouveaux-nés, en particulier les prématurés, polytraumatisés et grands brûlés - certains traitements (ATB, Immunosup) - Réalisation d’actes invasifs: sondage vésical, cathéter , ventilation artificielle intervention chirurgicale

CONNAIT ON LA PREVALENCE OU L’INCIDENCE DES IN EN ALGERIE ?? Morbidité et mortalité difficile à chiffrer Coût ? Données nationales peu précises Taux de prévalence 10 à 14% en chirurgie infantile 11% en gynécologie (Pr. Soukehal Hôpital Benimessous 2008) enquêtes ponctuelles 20%

IN LES PLUS FREQUENTES INFECTIONS URINAIRES +++ PNEUMONIES ISO INFECTIONS SUR CATHETER BACTERIEMIES

GERMES RENCONTRES BGN COCCI GRAM+ - escherichia Coli +++ - staphylocoques aureus ++ - Pseudomonas sp ++ champignons sont de plus en plus impliqués Multi résistance des BGN ++ et Staph ++

EPIDEMIOLOGIE La survenue d’une IN entraîne un surcoût important en rapport avec la prolongation de la durée d’hospitalisation pouvant atteindre 10j en moyenne pour une pneumonie

PREVENTION 1- SURVEILLANCE DES IN dans les Unités à haut risque (USI réanimation, chirurgie, hématologie oncologie néonatologie) 2- Application des mesures d’hygiène rigoureuses (hygiène des mains,protocoles de nettoyage et de désinfection, précautions standards..)

Prévention : Hygiène en milieu de soins 1- Hygiène générale (personnel et locaux) 2- Hygiène des mains (manuportage++) Désinfection par friction hydro alcoolique +++ (SHA) Lavage des mains avec savon liquide (30s) si mains souillés .Il sera suivi d’une friction avec le SHA

Prévention : Hygiène en milieu de soins 3- Port de gants (protection de l’utilisateur et du patient) 4- Désinfection et stérilisation des instruments 5- Mesures d’isolement et précautions d’hygiène standard à respecter lors de soins à tout patient et précautions particulières (TBC) 6- Élimination des déchets (DASRI)  incinération

PREVENTION 3- Élaboration et application de CAT précises lors de colonisation ou d’infection à bactéries multiresistantes (signalisation, précautions particulières ) 4- Utilisation rationnelle des ATB (Comité des ATB) 5- FMC des gestionnaires et personnels de soins

SURVEILLANCE DES IN La surveillance des IN est essentielle à leur prévention Mise en œuvre prioritaire dans les services les plus exposés  Informations épidémiologiques indispensables pour - mesurer le niveau des risques infectieux dans un établissement de santé et définir la politique de prévention à mener par le CLIN et l’équipe d’hygiène et - évaluer l’efficacité de cette politique de prévention

SURVEILLANCE DES IN Pour être efficace, un programme de surveillance doit permettre de Détecter les tendances et les changements dans la fréquence de survenue des cas Détecter les épidémies ou tout autre phénomène nouveau Évaluer et Améliorer les pratiques des professionnels de santé avec retour d’information ++

SURVEILLANCE DES IN Taux d’infection interprétables ++ et standardisés pour être comparables 1- LE TAUX DE PREVALENCE : mesure la fréquence de tous les cas actuels d’IN à un instant donné: ( rapport nombre de malades infectés un jour donné / nombre de malades présents ce même jour)

SURVEILLANCE DES IN 2- LE TAUX D’INCIDENCE: mesure la fréquence d’apparition des nouveaux cas d’infections pendant une période déterminée rapport: le nombre de nouveaux cas d’IN identifiés par la surveillance / au total des durées d’hospitalisation à risque des patients durant la même période ex: nouveaux cas d’infections pour 100j d’hospitalisation

SURVEILLANCE DES IN 3- LA DENSITE D’ INCIDENCE: pour un site d’infection rapporte le nombre de nouveaux cas d’infection de ce site durant une période déterminée /au total des durées d’exposition au risque d’infection de ce site durant la même période (ex: nouveaux cas d’infections urinaires sur sonde vésicale pour 100j de sondage)

SURVEILLANCE DES IN D’autres informations sont utiles afin d’analyser les facteurs de risque d’IN: Identification du patient, age ,sexe, date d’admission, date de début de l’infection, site de l’infection, germe en cause , antibiogramme,évolution, maladies sous jacentes nom du médecin ou du chirurgien,type de chirurgie et durée, ATB prophylaxie utilisée durée instrumentations: sonde,cathéter,..

INDICATEURS , signalement et information du patient Indicateur composite d’activité de lutte contre les IN dans l’établissement Taux de staphylocoques dorés résistants à la méticilline (SARM) pour 1000j d’hospitalisation Taux d’infection du site opératoire( ISO) pour les interventions NISS 0 Consommation des solutions hydro alcooliques exprimée en litres pour 1000 j d’hospitalisation Consommation des ATB exprimée en nombre de doses définies journalières (DDJ) /1000j

INDICATEURS , signalement et information du patient En fonction des résultats les hôpitaux sont distribués en 05 classes (A..E) Déclaration ou signalement des IN obligatoire CLIN et SEMEP DSP Le risque nosocomial ainsi que la survenue de toute IN doit en principe faire l’objet d’une information des patients IN  Indemnisation RESEAU DE SURVEILLANCE Wilaya ….

DISPOSITIF ORGANISATIONNEL NATIONAL Arrêté n°167 du 09/12 /1982 rendant obligatoire la création d’une commission d’hygiène au sein des établissements sanitaires Arrêté n°12 du 28/03/1998 portant création du comité national d’hygiène hospitalière Arrêté n°64 du O7 /11/1998 portant création du CLIN

DISPOSITIF ORGANISATIONEL :CLIN Arrêté ministériel MSP n° 64 du 7/ 11 / 1998: Obligation aux établissements de soins de se doter d’un Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales (CLIN) Organe consultatif chargé d’identifier de surveiller les infections nosocomiales et d’en déterminer la prévalence ِ

Comité de Lutte contre les IN: CLIN Missions Élaborer, proposer un programme de lutte contre les IN et un programme de formation Évaluer les résultats des actions entreprises et d’en faire rapport au chef de l’ établissement

CLIN Le CLIN présidé par le chef d’établissement comprend: le PCS ou le PCM , le chef de SEMEP, le pharmacien de l’hôpital, les praticiens représentant le laboratoire les spécialités médicales , les spécialités chirurgicales, les explorations,et la chirurgie dentaire

CLIN Il comprend aussi le coordinateur des activités paramédicales et le responsable des infrastructures ,l’ingénieur biomédical et de maintenance et l’architecte de l’établissement Le comité se réunit obligatoirement une fois par mois

CONCLUSION En France CLIN en 1988 En Algérie CLIN en 1998 Surveillance des IN non assurée dans tous les hôpitaux Volonté politique et plan national de lutte Opérationnel avec évaluation annuelle

CONCLUSION IAS fréquentes souvent résistantes aux traitements potentiellement graves et financièrement coûteuses L’amélioration des conditions d’hygiène est l’une des meilleures réponses à l’exigence légitime des patients pour une meilleure sécurité des soins. Exigence sécuritaire + celle de la Qualité des soins : Notre devoir outre la responsabilité juridique.

Le malade ne peut pas encore vous demander le taux d’infections nosocomiales dans votre hôpital ? ? IL POURRA DEMANDER BIENTÔT A UN CHEF DE SERVICE: QUEL PROCESSUS AVEZ-VOUS MIS EN PLACE POUR M’ASSURER que le risque d’ IN DANS VOTRE SERVICE EST MINIMAL ? ACCREDITATION DES HOPITAUX

Bibliographie www.sante-sport.gouv.fr/dossiers/sante/infections nosocomiales/accueil.htm: -Programme national de prévention des IN 2009-2012 -IAS guide des bonnes pratiques pour la prévention des IAS en dehors des ES mars 2006 -IN en détail mars 2009 -Hygiène des mains (avril 2009) www.invs.sante.fr/surveillance/enp2006/default.htm -Enquête nationale de prévalence 2006 des IN

DEFINITION «  Les bactéries sont dites multi résistantes aux antibiotiques lorsque, du fait de l’accumulation des résistances naturelles ou acquises, elles ne sont plus sensibles qu’à un petit nombre d’antibiotiques habituellement actifs en thérapeutique ».

Historique Émergence de la résistance du Staphylocoque doré à la pénicilline (#1950) et à la méticilline (#1970), Multi résistance aux antibiotiques des bacilles à Gram négatif à partir de 1985, Apparition d’entérocoques résistant à la vancomycine (VRE) en 1989,

Les Bactéries multi résistantes: BMR La prévalence des Bactéries Multi résistantes (BMR) dans nos hôpitaux est préoccupante. Elle est liée : à l’usage abusif des antibiotiques, à la transmission épidémique des souches résistantes.