Epidémiologie du VIH

Objectifs Présenter les données existantes sur l’épidémie du VIH dans le monde Citer au moins trois facteurs liés à la transmission du VIH Décrire les trois différents modes de transmission du VIH Indiquer la prévalence et la mortalité dans le cadre de l’épidémie du VIH/SIDA dans le monde et en Haïti Identifier au moins quatre différentes stratégies de prévention de la transmission du VIH Fournir un (ou les) indicateur (s) expliquant l’interaction entre le SIDA et la tuberculose en Haïti Poser la question: Avez vous quelques questions à propos des objectif?

Origine du VIH Provient de macaques et a infecté l’homme pour la première fois vers le milieu du 20ème siècle Provoque une défaillance sévère puis fatale du système immunitaire HIV-2: distribution géographique plus limitée; manifestations cliniques moins sévères Transmissibilité moindre du VIH-2 A noter: Il y a deux types de VIH: VIH 1 et VIH 2.

Sous-types: VIH 3 Groupes de VIH: M (“Main”), N (“Non-M-Non-O”), et O (“outlier”) Groupe M renferme de multiples sous-types génétiques ou clades désignés A-K Clade B se trouve en Amérique du nord, Amérique latine, Caraïbes, Europe occidentale, Japon et Australie Tous les sous-types et beaucoup de recombinants sont identifiés en Afrique

Sous-types du Groupe M (VIH1) Découverte de 10 sous-types du VIH Sous-types classés du A, B, C, D…K Sous-types plus fréquemment rencontrés en Afrique: A, C et D Sous-types B: rencontré dans les Amériques et en Europe occidentale Propagation du VIH dans le monde conduit à un mélange de sous-types

VIH-2 VIH-1 Ubiquitaire Transmissibilité plus grande Augmentation risque de transmission mère a enfant Progression vers la phase SIDA sans prise en charge Trouvé en Afrique de l’Ouest Se transmet moins facilement Se transmet rarement de la mère à l’enfant Progression de la maladie plus lente Poser la question: Quelle est la différence entre VIH-1 et VIH-2? Puis montrer et lire ce diapositive.

Historique du VIH/SIDA 1981: premiers articles concernant des homo présentant PCP, SK, déplétion des CD4 Toxicomanes, hémophiles, transfusés Transmission par le sang et par voie sexuelle Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR): June 1981 A dire: En 1983 une équipe franco-américaine a découvert l’agent causal qui fut appelé Virus de l’Immunodéficience Humaine, VIH-1. Cette découverte fut suivie en 1986 par celle du VIH-2 en Afrique de l’Ouest. A la même époque, des patients haïtiens ont commencé à présenter un syndrome caractérisé par un amaigrissement marqué, une diarrhée chronique, des manifestations cutanées allant du prurigo au Sarcôme de Kaposi et des infections opportunistes. Ce même syndrôme a été identifié chez des émigrés haïtiens vivant aux États-Unis. Le CDC, à tort, avait placé les Haïtiens dans une catégorie à part à coté des homosexuels, des hémophiles et des héroïnomanes (utilisateurs de drogues par voie IV), ce qui impliquait que le fait d’être haïtien constituait en soi un facteur de risque pour acquérir l’infection au VIH.

Historique du VIH/SIDA (suite) 1983-84: découverte du VIH-1 1985: premiers tests disponibles}Elisa 1986: découverte du VIH-2 1987: autorisation de l’AZT 25,000 décès causés par le SIDA 1988: prophylaxie contre la PPC 1994: prophylaxie à l’AZT pour la PTME 1996: TAR dans les pays industrialisés 2000: Conférence de Durban: engagement de rendre les ARV accessible aux pays à ressources limités

Quels sont les modes de transmission du VIH? Avant de projeter la prochaine diapositive, demandez à l’auditoire: Quelles sont les modes de transmission du VIH?

Les modes impossibles de contamination du VIH Serrer la main, étreindre, embrasser sur la joue, etc. Sièges de toilette Eau de bain, piscines Ustensiles de cuisine Piqûres de moustique ou d'autres insectes Toux et les éternuements Mettre l’accent sur le fait que jusqu’à présent aucune étude n’a encore démontré la transmission du VIH par les insectes.

Modes de transmission du VIH Voie sexuelle Voie sanguine De la mère à l’enfant (transmission verticale) Poser la question: Quelle est le mode de transmission le plus fréquent en Haïti? Réponse: La transmission par voie sexuelle est la plus fréquente en Haïti.

Transmission du VIH par voie sexuelle Actuellement elle est surtout hétérosexuelle par des contacts non protégés Peut être homosexuelle Inclues certaines pratiques particulières (fellations, cunnilingus…) Risque accru par pénétration anale Et par tout type de rapport sexuel exposant les muqueuses aux secrétions contaminées

Evaluation du risque infectieux en cas d’exposition sexuelle Pratique sexuelle Risque par acte Facteurs de risque de transmission sexuelle Rapport anal réceptif 1% à 2% Stade de l’infection de l’agresseur Rapport vaginal réceptif 0.1-0.2% Infection et/ou lésion génitale Rapport vaginal insesrtif 0.03% à 0.14% Rapport pendant les règles Rapport anal insertif 0.06% Saignement au cours du rapport Rapport oral insertif ou réceptif Faible A noter: Rapport réceptif : avec pénétration par un partenaire atteint; Rapport insertif : avec pénétration d'un(e) partenaire atteint(e).

Transmission du VIH par voie sanguine Transfusion Exposition à des produits sanguins infectés Exposition à des seringues ou autres instruments contaminés

Evaluation du risque infectieux en cas d’exposition sanguine Risque par acte Transfusion sanguine 90% Echange de seringue 0,7% Blessure percutanée par piqûre d’aguille 0,3% A noter: Rapport réceptif : avec pénétration par un partenaire atteint; Rapport insertif : avec pénétration d'un(e) partenaire atteint(e).

Transmission du VIH de la mère a l’enfant Au cours de la grossesse Au cours de l’accouchement Après l’accouchement par le lait maternel Risque de transmission varie de 25 à 35%

Facteurs facilitant la propagation de l’épidémie Rôle des IST Mouvement de la population Conflits Facteurs culturels: rôle de la femme Pauvreté Stigmatisation et déni A dire: Les IST augmentent le risque d’acquisition et de transmission du VIH à travers les mécanismes suivants: brèche des barrières mécaniques à l’infection (ulcère génital en cas de syphilis), réaction inflammatoire qui fait augmenter les cibles du VIH (CD4), quantité élevée de virus dans le tract génital.

Facteurs favorisant la transmission Facteurs comportementaux Facteurs sociaux, économiques et politiques Absence de symptômes chez les personnes infectées A dire: Facteurs comportementaux: les individus avec plusieurs partenaires sexuels ont beaucoup plus de risques d’acquérir ou de transmettre l’infection. Ces facteurs comportementaux ont joué et encore jouent un rôle important dans la propagation de l’infection. Les facteurs sociaux, économiques et politiques semblent interagir pour faciliter la propagation de l’infection au VIH. En effet, il a été démontré que le VIH/SIDA se propage plus facilement en situation d’instabilité politique et sociale. Les situations de conflit armé telles observés dans plusieurs pays africains comme la République Démocratique du Congo (ex Zaïre), l’Angola, le Burundi et même l’Ouganda au début des années 80. Dans ces situations, où les barrières sociales deviennent floues ou les interdits et les tabous disparaissent, la propagation du VIH s’accélère. De plus, le fait que les individus infectés par le VIH restent asymptômatiques pendant longtemps, constitue un facteur qui facilitant la propagation de l’infection. Demandez à l’auditoire: Est-ce qu’il y a d’autres facteurs à prendre en compte?

PVVIH fin 2005 40.3 M vivant avec le VIH/SIDA; 50% sont des femmes 4.9 M nouvelles infections en 2003 3.1 M décès causés par le VIH/SIDA Source: ONUSIDA, 2005

Personnes vivant avec le VIH 2001-2005 dans le monde Source: ONUSIDA, 2005

SIDA dans le monde 40,3 millions de PVVIHs en 2005 Augmentation des PVVIH dans chacune des régions OMS sauf Caraïbes ou elle n’a pas changé Afrique sub-saharienne: la région la plus affectée Source: ONUSIDA, 2005

Femmes et VIH/SIDA dans le monde Environ 50% des PVVIH sont des femmes Femmes, même très jeunes, sont affectées A dire: L’épidémie s’est considérablement féminisée, avec une ration homme/femme passant de 6:1 en 1988 a 1:1 en 2002. Le risque pour les femmes d’être infectées au VIH est déjà élevé pour les raisons physiologiques lors des contacts avec un partenaire infecté. Leur vulnérabilité est amplifiée à cause de leur faible pouvoir de négociation en matière sexuelle. Cela est en rapport avec leur statut économique (Manque d’autonomie financière, sous emploi), leur sous scolarisation, leur sous-éducation et le stéréotype machiste prédominant dans la société. Par ailleurs, selon l’EMMUS III, environ 15% des femmes de 15-49% sont l’ objet de violence sexuelle. Une partie de ces cas serait constitué de viols. Mais la prise en charge des cas de viols est faible. Deux sous-catégories méritent de retenir l’attention : les jeunes employés de maison et les ouvrières qui sont très souvent harcelées par leur employeurs. De façon spéciale, il faut souligner la très grande vulnérabilité des travailleurs du sexe du fait qu’elles n’utilisent pas le condom systématiquement, car il est connu que certains clients leur offrent un montant plus élevé pour ne pas l’utiliser. La précarité de la situation économique de la très grande majorité d’entre elles, limite leur capacité de négocier le condom. Source: ONUSIDA, 2005

VIH/SIDA en Afrique 10% de la population mondiale vit en Afrique 60%—25,8 millions—se trouvent en Afrique subsaharienne 3,2 millions nouvelles infections en 2005 2,4 millions de décès imputables au SIDA sont survenus en Afrique Situation très préoccupante en Afrique australe: prévalence >17% dans tous les pays Source: ONUSIDA, 2005

VIH/SIDA dans les Caraïbes Région la plus affectée dans le monde après l’Afrique sub-saharienne Prévalence moyenne: 1,6% Prévalence > 2%: Bahamas, Belize, Guyane, Haïti, et Trinidad & Tobago Nombre de femmes vivant avec le VIH: 140 000 (88 000- 250 000) PVVIH: 300.000 (200 000-510 000) Mode de transmission: hétérosexuelle VIH/SIDA: première cause de mortalité dans les Caraïbes parmi les adultes de 15 à 44 ans Source: ONUSIDA, 2005

VIH/SIDA en Haïti 1980: signalement des premiers cas 1985: première enquête sérologique → lien avec l’homosexualité, la prostitution et la transfusion de sang Propagation rapide dans la population hétérosexuelle A dire: A l’époque ou la première enquête sérologique a été publiée, il existait encore une banque de sang commerciale attenante à l’hôpital de l’université d’Haïti qui était le pourvoyeur unique de tous les hôpitaux de la capitale. Le Ministère de la Santé Publique et de la Population ferma cette banque de sang et délégua la responsabilité de toutes les activités entourant la transfusion de sang en Haïti à la Croix Rouge haïtienne.

VIH/SIDA en Haïti Haïti est le pays le plus affecté en dehors de ceux de l’Afrique sub-saharienne PVVIH dans les Caraïbes: 300.000 Plus de 50% de tous les cas (190.000) des Caraïbe vivent en Haïti Prévalence : 3,1% (2003) Source: ONUSIDA et MSPP, 2005

VIH/SIDA en Haïti Nombre annuel de décès: 32,511 Nombre total de PVVIH /SIDA: 271,000 environ Espérance de vie en déclin: 47.8 ans pour les hommes et 51.3 ans pour les femmes Nombre d’orphelins du SIDA: 154,547 Nombre d’enfants de 0-14 VIH+: 17 000 (5800- 36 000) Source: ONUSIDA et MSPP, 2006

La féminisation de l’épidémie en Haïti Nombre de femmes âgées de 15 ans et + vivant avec le VIH: 90,000 (47,000-140,000) 1988 Ratio: 6 hommes/ 1 femme 2002 Ratio : 1 homme/ 1 femme A noter: Les données provenant des cliniques des jeunes de la FOSREF pour la période octobre 2004-septembre 2005, l’une des institutions ayant l’expertise dans le domaine, accusent un pourcentage de séropositivité de 3.08% chez les jeunes âgés de 15-24 ans. Les filles sont plus affectées que les garçons, 4.2% et 1.98% (p=0,0000), renforçant le constat de féminisation de l’épidémie. Source: ONUSIDA et MSPP, 2006

Prévalence du VIH des femmes enceintes (2002-2005) Source: ONUSIDA, 2006

Facteurs favorisants en Haïti Situation socio-économique Multi partenariat (partenaires sexuels multiples) et promiscuité sexuelle Domination sexuelle des femmes par les hommes Violence contra les femmes Discrimination et la stigmatisation des PVVIH Faible utilisation du condom Prévalence élevée des IST Poser la question: Comment ces facteurs affectent la propagation du VIH en Haïti? Ecrire leur réponses sur le flip chart et faire une synthèse. Certains facteurs cruciaux favorisent la propagation de l’épidémie en Haïti, comme (EMMUS III) : La promiscuité sexuelle : Infidélité à son partenaire (rapporté par 66% de femme) ; non utilisation du condoms (42.4%) et partenaires multiples (42.5%) rapporté par les hommes Discrimination et stigmatisation (50.4% ne sont pas préparés pour s’occuper d’un PVVIH à la maison et 67.9% déclarent que les PVVIH ne devait pas continuer à travailler avec d’autres personnes. Violence contre les filles, les femmes soient par leurs partenaires, leurs amis, des étrangers ou des membres de leur familles Le chauvinisme chez les hommes, couplé par la faible pouvoir de décision des femmes en matière sexuelle Manque d’indépendance financière des femmes Faible utilisation du condom (5.6% des femmes et 14% des hommes ont déclaré avoir utilisé le condom durant leur dernier rapport sexuel, sans tenir compte du partenaire Forte prévalence des IST Source: ONUSIDA et MSPP, 2006

Espérance de vie à la naissance avec/sans SIDA Pays choisis des Caraïbes, 2010 A noter: En 20 ans de présence, l’infection à VIH a profondément marqué la situation sanitaire d’Haïti. L’espérance de vie a été réduite de 12 ans, et le VIH/SIDA y est responsable de 125 décès par jour. Espérance de vie à la naissance (années) Source: U.S. Census Bureau, International Programs Center, données non publiées

Impact du SIDA sur la population 60% des jeunes de 15 ans mourront avant 60 ans en Afrique orientale et australe Taux de mortalité dans les pays à faible et moyen revenus 20 fois plus élevé Diminution de l’espérance de vie de 13 ans dans 7 pays africains Au Swaziland, en Zambie et au Zimbabwe l’espérance de vie moyenne diminuera à moins de 35 ans

Impact du SIDA sur les femmes Très fort impact de l’épidémie sur les femmes et les filles Filles quittant l’école pour s’occuper de parents malades Femmes âgées s’occupant d’orphelins Rejet, stigmatisation Poser la question: Quelles sont les stratégies pour diminuer l’impact du SIDA sur les femmes? Qu’est ce que vous pouvez faire pour diminuer l’impact dans votre contexte?

Impact du SIDA sur la faim Dégradation du niveau de vie Risque de misère pour les ménages affectés par le VIH/SIDA Perte de revenu et de production Diminution des épargnes et des investissements Perte de jours de travail Information pour compléter la diapositive. Perte de revenu: perte de travailleurs qualifiés et de cerveaux / force de travail diminuée Diminution des épargnes: Dépenses pour les traitements palliatifs, les funérailles, etc. Perte de jours de travaille à cause de la maladie Autres : demander aux participants s’ils peuvent relater d’autres impacts du VIH/SIDA en Haïti. Impact social, économique, culturel…. (Ex: augmentation du nombre des orphelins du SIDA)

Impact du SIDA sur l’éducation Remise en question de l’accès universel à l’éducation Coût supplémentaire pour compenser les effets du VIH/SIDA: 1 milliard/an Crainte d’une pénurie d’enseignants: Kenya, Ouganda, Swaziland, Zambie et Zimbabwe

Impact du SIDA sur le secteur santé Première cause de décès chez les adultes et cause importante de décès des enfants Responsable de 10 à 50% de l’occupation des lits d’hôpitaux Aggravation de la tuberculose: responsable de 25-40% des nouveaux cas de TB Augmentation du coût de la prise en charge

Impact du SIDA sur le secteur santé (Suite) Création de besoins extraordinaires en soins de santé Augmentation des dépenses des ménages pour les frais médicaux Affaiblissement des systèmes de santé existants Impact négatif sur la croissance des effectifs du secteur santé dans les pays les plus affectés

Stratégies de prévention de la transmission du VIH Information, Education, Communication (IEC) Prévention passe par éducation et information de la population Rôle du personnel soignant dans la transmission de l’information Éviter les messages stéréotypés, les messages doivent être variés

Prévention de la transmission sexuelle Approche ABC Abstinence et rapports sexuels sans pénétration Be faithful: fidélité au sein du couple Condom: utilisation large et régulière du préservatif Ne pas oublier que: La prévention et le traitement des IST, Le choix éclaire du partenaire Peuvent aussi aider a prévenir la transmission sexuelle.

Prévention de la transmission sanguine due a la transfusion de sang Sélection des donneurs de sang par interrogatoire Utilisation de tests rapides sensibles, fiables et peu onéreux Indications de transfusion judicieuses Large utilisation des solutés de remplissage

Prévention de la transmission sanguine due au matériel d’injection contaminé Utilisation de matériel d’injection à usage unique, ou facilement stérilisable ou prévu à cet effet Diminution du nombre de traitements administrés par voie parentérale Précautions universelles Messages de prévention en direction de la jeunesse exposée à la consommation de drogue par voie intraveineuse

Prévention de la transmission materno-infantile du VIH Dépistage du VIH chez les femmes enceintes et conseil ARV en prophylaxie: ZDV, NVP, trithérapie Education des mères sur le suivi de la grossesse jusqu’à l’accouchement et l’alimentation appropriée du nourrisson La césarienne, moyen de prévention A dire: la césarienne comme moyen de prévention de la TME en Haïti pourrait entraîner une augmentation de la morbidité et de la mortalité chez les femmes enceintes, vue la faiblesse du système immunitaire chez la femme et les risques d’infections et d’autres problème inhérents au système de santé en Haïti.

Points à retenir Globalement, Le VIH est principalement transmis par voie sexuelle. Il est aussi transmis par l’exposition au sang infecté, de la mère à l’enfant au cours de la grossesse, de l’accouchement et par le lait maternel Aucun pays n’est épargné par l’épidémie de VIH/SIDA Approximativement 70% des PVVIH vivent en Afrique sub-saharienne L’infection à VIH en Haïti est généralisée, c’est-à-dire qu’elle affecte toutes les couches de la population

Points à retenir (suite) En dehors de l’Afrique sub-saharienne, Haïti est le pays le plus affecté par le VIH/SIDA La prévalence du VIH/SIDA en Haïti (2003) était de 3,1%. Le VIH/SIDA a diminué l’espérance de vie des Haïtiens de près de 12 ans Les femmes sont autant affectées que les hommes par le VIH/SIDA en Haïti

Points à retenir (suite) Approximativement 50% des PVVIH au stade SIDA ont une tuberculose Plusieurs facteurs contribuent à la propagation rapide du VIH : forte prévalence des IST, les mouvements de population, le statut de la femme dans la société, la pauvreté Les stratégies de prévention de la transmission du VIH en Haïti sont : l’IEC ; la promotion et l’accessibilité des préservatifs ; l’extension des centres CDV; le contrôle des IST; l’accessibilité des médicaments antirétroviraux