Un peu d’infectiologie 16 février 2012 – B. Martha

VIH : avez-vous dépisté TOUS vos patients ?

Auxquels il faut ajouter Situation 2011 - France 6300 diagnostics en 2010 (7000-8000 contaminations) 30% à un stade avancé = perte de chances 100 000 séropositifs 2/3 d’hommes Âge moyen 43 ans 85% sont traités 1/3 au stade SIDA Auxquels il faut ajouter 50 000 séropositifs qui s’ignorent !! B. MARTHA - 16 février 2012

Nouvelles séropositivités 2010 Disparités régionales : IdF, DFA (Guyane ++) B. MARTHA - 16 février 2012

Risque de retard de dépistage Age > 30-40 ans Sexe masculin Nationalité étrangère (Afrique sub-saharienne ++), en particulier femmes migrantes Contamination par rapports hétérosexuels Fait d’être en couple ou d’avoir des enfants Perte de chances liées au dépistage tardif Au niveau individuel Mortalité x 13 les 6 premiers mois ↑ Mortalité les 4 premières années Au niveau collectif Modification des comportements Réduction contagiosité / ARV B. MARTHA - 16 février 2012

Dépistage (HAS 2009) Un constat : retard et insuffisance de diagnostic Retard : 1/3 à 1/2, découverte au stade SIDA : 1/6 ...malgré 5 millions de tests par an Modalités discutées Recours individuel volontaire Proposition systématique Dépistage obligatoire Détection précoce de symptomatologie (77 p. 1000 hbts) B. MARTHA - 16 février 2012

Dépistage (HAS 2009) Un constat : retard et insuffisance de diagnostic Retard : 1/3 à 1/2, découverte au stade SIDA : 1/6 ...malgré 5 millions de tests par an Modalités discutées Recours individuel volontaire Proposition systématique Dépistage obligatoire Détection précoce de symptomatologie (77 p. 1000 hbts) Insuffisant B. MARTHA - 16 février 2012

Dépistage (HAS 2009) Un constat : retard et insuffisance de diagnostic Retard : 1/3 à 1/2, découverte au stade SIDA : 1/6 ...malgré 5 millions de tests par an Modalités discutées Recours individuel volontaire Proposition systématique Dépistage obligatoire Détection précoce de symptomatologie (77 p. 1000 hbts) Insuffisant Inadapté B. MARTHA - 16 février 2012

Dépistage (HAS 2009) Proposition systématique Un constat : retard et insuffisance de diagnostic Retard : 1/3 à 1/2, découverte au stade SIDA : 1/6 ...malgré 5 millions de tests par an Modalités discutées Recours individuel volontaire Proposition systématique Dépistage obligatoire Détection précoce de symptomatologie (77 p. 1000 hbts) Insuffisant Inadapté B. MARTHA - 16 février 2012

Dépistage universel : comment ? Une fois Pour tout sujet de 15 à 70 ans Indépendamment de la notion de facteur de risque ...ne dispense pas du dépistage ciblé et régulier : HSH Habitants des DFA, migrants d’Afrique sub-S., Caraïbes UDIV > 1 partenaire sur les 12 derniers mois Prostitution Partenaire séropositif Tous les ans B. MARTHA - 16 février 2012

Signes cliniques évocateurs d’une primo-infection VIH Sd viral aigu persistant avec polyadénopathie, manifestations cutanéo-muqueuses et/ou neurologiques : Fièvre Amaigrissement Éruption maculo-papuleuse Ulcérations buccales/génitales Polyadénopathies Myalgies, arthralgies Pharyngite Troubles digestifs Céphalées Autres signes neuro B. MARTHA - 16 février 2012

VIH : les antirétroviraux en pratique

Cycle viral... B. MARTHA - 16 février 2012

Cycle viral... ...et traitements Inhibiteurs de fusion Anti-CCR5 Inhibiteurs nucléosidiques de la RT (IN) Inhibiteurs non nucléosidiques de la RT (INN) Anti-intégrases Anti-protéases B. MARTHA - 16 février 2012

Eviplera Edurant Analogues nucléosidiques Inhibiteurs de protéase Anti-CCR5 Inhibiteurs de fusion Associations Eviplera Inhibiteurs non nucléosidiques Edurant Anti-intégrase B. MARTHA - 16 février 2012

Analogues nucléos(t)idiques INRT Prodrogues (phosphorylation intracellulaire) Bonne biodisponibilité (repas) Elimination urinaire Peu d’interactions Néphrotoxicité (Viread, Truvada) Anémie à l’AZT (Retrovir, Combivir, Trizivir) Myopathies à l’AZT (Retrovir, Combivir, Trizivir) Hypersensibilité à l’ABC (Ziagen, Kivexa, Trizivir) Lipoatrophie périphérique Neuropathies, cytopathie mitochondriale,.. Associations B. MARTHA - 16 février 2012

Inhibiteurs non nucléosidiques Longue demi-vie Attention aux arrêts Elimination hépatique (CYP 450) Inducteurs enzymatiques Interactions Hépatite aigue Hypersensibilité Effets secondaires neuropsy (Sustiva, Atripla) INNRT Edurant Associations Eviplera B. MARTHA - 16 février 2012

Inhibiteurs de protéase Anti-protéases Demi-vie plus brêve Puissants inhibiteurs du CYP3A4 Interactions ++ Elimination hépatique Tb métaboliques Lipohypertrophie Dyslipidémie Résistance à l’insuline Ictère à bilirubine libre (Reyataz) Hépatite (ritonavir) Lithiases rénales (Crixivan, Reyataz) Inducteur enzymatique (Aptivus) Inhibiteurs de protéase B. MARTHA - 16 février 2012

Les « petites familles » Grande variabilité d’absorption ...gare au Maalox et autres Gaviscon ! Glucurono-conjugaison : peu d’interactions Anti-intégrase Réservé aux souches « CCR5 » Métab. CYP3A4, mais peu d’interactions Posologie variable Anti-CCR5 2 injections SC /j Nodules inflammatoires Inhibiteurs de fusion B. MARTHA - 16 février 2012

Quelques interactions (...parmi bien d’autres !) Absorption (anti-acides, IPP,...) Statines /!\ simva, lova, atorva Anti-arythmiques, β-bloquants, inh. Calciques Lercanidipine Clarithromycine (Zeclar®) Methadone Anti-convulsivants Anti-dépresseurs Contraception Alfuzosine Corticoïdes inhalés (fluticasone++) ... Amiodarone : augmentation de l’amiodarone => CI avec tous les IP (sauf ATZ) Lercanidipine : AUC x 15 ! Avec IP/r Statines : rhabdomyolyses. Prava & fluva autorisées (pas CYP3A4) Clarithro : QT, modification des concentrations dans un sens comme dans l’autre Macrolides, quinolones : QT (IP surtout) Metronidazole : effet antabuse possible Millepertuis Anti-convulsivants : surtout risque d’inefficacité des anti-convulsivants http://www.hiv-druginteractions.org B. MARTHA - 16 février 2012

Tolérance à court terme Non spécifiques Troubles digestifs Pas de CI au lopéramide, metoclopramide, racecadotril Asthénie, céphalées, troubles du sommeil... Hypersensibilité (ABC, INN) Hépatite aigue (INN, IP) : 12 premières semaines Troubles neuro-psychiatriques (EFV) B. MARTHA - 16 février 2012

Tolérance à moyen et long terme Non spécifique Asthénie Sécheresse cutanée Troubles de la libido Sd métabolique DNID Risque cardiovasculaire Lipodystrophie Atrophie : INRT Hypertrophie : anti-protéases Insuffisance rénale (TDF) Phospho-calcique Ostéoporose Ostéonécrose Neuropathies Lithiase rénale Cytopathie mitochondriale B. MARTHA - 16 février 2012

Débuter le traitement ? T CD4 500 350 200 100 B. MARTHA - 16 février 2012

Compartiments T4 B. MARTHA - 16 février 2012

Observance Risque mutation Zone efficace B. MARTHA - 16 février 2012

Infections opportunistes et T4 T CD4 500 Candidose orale Tuberculose Kaposi Lymphome, cancer Toxoplasmose cérébrale, Mycobactéries atypiques, Infections CMV, ... 200 Pneumocystose Cand. oesophagienne 100 B. MARTHA - 16 février 2012

En attendant que le traitement fasse effet... Prophylaxie des infections opportunistes 200 T4 Bactrim Wellvone Pentacarinat Pneumocystose 100 T4 Toxoplasmose Bactrim Malocide + Disulone + folates 50 T4 MAC Azadose CMV ? Rovalcyte ? B. MARTHA - 16 février 2012

Infections des VAS Actualisation Nov 2011 AFSSAPS SPIP – SPILF – GPIP

Pourquoi une actualisation ? Diminution des résistances des « bactéries ORL » Pneumocoque résistant aux β-lactamines Strepto A résistant aux macrolides Haemophilus producteur de β-lactamase Augmentation des résistances d’E. coli (BLSE) Largement attribuée à la surconsommation d’AB dans le cadre des infections des VRH et VRB, notamment les céphalosporines B. MARTHA - 16 février 2012

Limiter les céphalosporines... ...aux seules situations où elles sont indispensables Lien prouvé avec l’apparition de résistance des entérobactéries Risque x 5 pour les fluoroquinolones Risque x 10 pour les céphalosporines Pas de sur risque pour l’amoxicilline Perte d’intérêt Pneumocoque de sensibilité intermédiaire à la péni : les céphalosporines orales sont moins actives que l’amox Haemophilus β-lactamase en diminution Place centrale de l’amoxicilline B. MARTHA - 16 février 2012

Septicémie communautaire à BLSE Mortalité 8% sous co-amoxi-clav 24% sous céphalosporine 29% sous fluoroquinolone 12% sous penem ou pip-tazo Rodríguez-Baño - CID 2010 B. MARTHA - 16 février 2012

Septicémie communautaire à BLSE Rodríguez-Baño - CID 2010 B. MARTHA - 16 février 2012

L’antibiothérapie est proscrite en cas de Rhinopharyngite même en cas de sécrétions nasales purulentes ou mucopurulentes Angine à TDR négatif ou en l’absence d’utilisation de TDR Otite congestive de l’enfant Tympan érythémateux sans bombement Otite séromuqueuse de l’enfant Tympan bombé, non inflammatoire, pas de SG Pas de bénéfice à l’antibiothérapie (durée des symptômes, taux de complication) B. MARTHA - 16 février 2012

L’angine à SGA – buts du traitement Réduire la durée des symptômes 24 h Réduire les complications loco-régionales Non prouvé Réduire le risque de RAA AB dans les 9 jours Impact réel : ? Réduire le risque de GNA Non prouvé Réduire la contagiosité Portage jusque 4 mois sans ttt B. MARTHA - 16 février 2012

L’angine... (...9 millions de prescriptions !) ...reste virale dans 60 à 90% des cas En particulier avant 3 ans et chez l’adulte TDR « Avant 3 ans : inutile (viral) » Enfant : systématique Adulte : uniquement si Mc Isaac ≥ 2 Antibiothérapie si TDR positif Amoxicilline 2g/j (50 mg/kg), 6 jours (mais pas l’ampicilline : 10 jours) Mc Isaac Fièvre > 38°C Absence de toux ADP cervicales sensibles Atteinte amygdalienne -1 si âge ≥ 45 ans B. MARTHA - 16 février 2012

L’angine – alternatives thérapeutiques Allergie pénicilline Enfant : cefpodoxime 8 mg/kg/j, 5 j Adulte : cefuroxime-axétil 500 mg/j, 4 j cefpodoxime 200 mg/j, 5j cefotiam 400 mg/j, 5 j CI aux β-lactamines : macrolides en traitement court Clarithromycine 500 mg/j (15 mg/kg), 5j Josacine 2 g/j (50 mg/kg), 5j Azithromycine 500 mg/j (20 mg/kg), 3j ...et pas les autres : traitement long Pristinamycine : échecs Résistance SGA aux macrolides B. MARTHA - 16 février 2012

Angine : n’oubliez pas les « atypiques » Angines nécrotiques (Vincent, Ludwig) Diphtérie Gonococcique Syphilitique B. MARTHA - 16 février 2012

OMA purulente : microbiologie Pneumocoque (25-40%) 40% de PSDP Amox = molécule orale la plus active (posologie adaptée) Sensibilité inconstante aux céphalosporines orales Souvent résistants aux macrolides Haemophilus influenzae (30-40%) Sd otite-conjonctivite < 20 % de pénicillinase, 5% de modification de la PLP3 (BLNAR) Naturellement peu sensible aux macrolides 16% résistance au cotrimoxazole en 2009 Branhamella catarrhalis rôle pathogène discuté > 90% β-lactamase : résistance à l’amoxicilline Sensibilité : co-amoxi-clav, C2G et C3G, macrolides et sulfamides B. MARTHA - 16 février 2012

OMAP : indication des AB La majorité des otites purulentes guérit spontanément Enfant < 2 ans Enfant > 2 ans AB si tableau bruyant : fièvre élevée, otalgie intense ou difficulté de compréhension des consignes Abstention première si symptômes peu bruyants, réévaluation à 48-72h Adulte B. MARTHA - 16 février 2012

OMAP - Antibiothérapie Amoxicilline 80-90 mg/kg chez l’enfant, 2-3 g/j chez l’adulte 8-10 jours si ≤ 2ans, 5 jours si > 2 ans Co-amoxi-clav si Sd otite-conjonctivite (H.i.) Allergie péni : cefpodoxime, cefotiam, cefuroxime CI β-lact. Enfant : érythro-sulfafurazole ou cotrimoxazole Adulte : pristinamycine, cotrimoxazole, levofloxacine Efficacité moindre Efficacité moindre Efficacité moindre Plus d’effets indésirables Plus d’effets indésirables Plus d’effets indésirables Cefpodoxime érythro-sulfafurazole cotrimoxazole Co-amoxi-clav Cefpodoxime érythro-sulfafurazole cotrimoxazole B. MARTHA - 16 février 2012

OMAP – Après le traitement Epanchement persistant (plusieurs semaines) Récidive dans les jours ou semaines Ré-infection, germe souvent différent du 1er épisode Jusque 1/3 chez l’enfant < 2ans ! Paracentèse pour documentation B. MARTHA - 16 février 2012

Sinusite aigue Sinusite dentaire en dehors de tout contexte viral La rhinosinusite aigue (virale) comporte volontiers un mouchage purulent, non synonyme de surinfection Surinfection bactérienne probable si 2 critères : Persistance/Augmentation des douleurs à 48h de ttt sympt. Douleur unilatérale, pulsative, prédominance vespéro-nocturne, augmentée tête penchée en avant Augmentation de la rhinorrhée et de sa purulence (unilat++) Sinusite dentaire en dehors de tout contexte viral B. MARTHA - 16 février 2012

Sinusite de l’adulte Symptômes bilatéraux Diffus Modérés Rhinorrhée séreuse ou puriforme Complication Sinusite dentaire Sinusite non maxillaire Traitement symptomatique Antibiothérapie Echec ttt symptomatique Symptômes plus brefs et moins forts Moins de complications ? Pas de bénéfice sur risque sinusite chronique B. MARTHA - 16 février 2012

Sinusite aigue : antibiothérapie Sinusite aiguë de l’adulte frontale, ethmoïdale ou sphénoïdale maxillaire aiguë caractérisée, ou échec d’un traitement symptomatique ou complications maxillaire unilatérale d’origine dentaire Sinusite aiguë de l’enfant maxillaire ou frontale aiguës sévères rhinopharyngite > 10 jours sans signe d’amélioration ou se réaggravant secondairement B. MARTHA - 16 février 2012

Sinusite - traitement En retraite : C1G, Cefixime (OROKEN®), macrolides Sinusite maxillaire : Amoxicilline 2-3g/j, 7-10 j Allergie péni : cefuroxime, cefotiam, cefpodoxime : 5 j Allergie β-lact : pristinamycine 4 j, telithromycine 5j Sinusite maxillaire dentaire : co-amoxi-clav Sinusite non maxillaire : co-amoxi-clav ou FQAP* Echec : co-amoxi-clav ou FQAP* * Réserver aux situations sévères B. MARTHA - 16 février 2012

Amoxicilline en 1ère intention* *sauf Sd otite-conjonctivite, sinusite dentaire, sinusite non-maxillaire : co-amoxi-clav Alternatives B. MARTHA - 16 février 2012

En vrac : vos coups de fil

de me faire des cystites J’avais un coli résistant que j’ai traité « Germaine a 82 ans, elle n’arrête pas de me faire des cystites J’avais un coli résistant que j’ai traité par Furadantine, mais ça recommence déjà Je mets quoi ? » Germaine est-elle symptomatique ? Germaine peut-elle attendre le résultat de l’ECBU ? Germaine se retient-elle ? Germaine vide-t-elle bien sa vessie ? Germaine a-t-elle une lithiase urinaire ? Germaine veut-elle voir un (bel) urologue ? B. MARTHA - 16 février 2012

« J’ai fait un prélèvement : J’ai un pyo, du Proteus, un Staph, des cafards, et une étoile de mer ... J’en fais quoi ? » Ces prélèvements dits « superficiels » Escarres Plaies chroniques Orifices de stomie ... La nature ayant horreur du vide... Soins locaux Si prélèvement, nettoyage préalable B. MARTHA - 16 février 2012

« Elle a eu une morsure de tique il y a 2 mois J’ai fait la sérologie de Lyme : j’ai des IgG à 17,4 et des IgM à 1,2 J’en fais quoi ? » Pour éviter les tracas : Pas de sérologie sans symptôme Pas de sérologie si ECM Pas de sérologie après traitement Sérologie positive : confirmer par Western Blot B. MARTHA - 16 février 2012

d’épaule flambant neuve Pas de Pyostacine ou autre ! René a une prothèse d’épaule flambant neuve Mais il présente au 10e jour une inflammation de sa cicatrice Il vient vous voir, vous sortez votre ordonnancier, Sauvetage de prothèse en 3 étapes Allo le chirurgien ? Lavage chirurgical Antibiotiques IV ...dans les 3 premières semaines (après, c’est « biofilm » !) Importance de la documentation C’est la première et dernière chance pour sauver sa prothèse ! Pas de Pyostacine ou autre ! B. MARTHA - 16 février 2012

Grippe : c’est parti B. MARTHA - 16 février 2012

Grippe : c’est parti B. MARTHA - 16 février 2012

l’abominable serveur vocal Le mot de la fin... Pour échapper à l’abominable serveur vocal 03.85.91.00.49/51/52 B. MARTHA - 16 février 2012