Parasitoses et mycoses au cours du SIDA Dr Beldjoudi

Introduction VIH : rétrovirus humain (virus à ARN) qui affecte principalement la population des lymphocytes T CD4 entrainant une immunodépression au fur et à mesure que le nombre des CD4 diminue NB : taux normal des CD4 = 600 – 800 X 10⁶ / mm3 de sang 400 – 600 : sujet séropositif (présence d’Ac anti VIH) mais reste asymptomatique 200 – 400 : muguet puis candidose digestif 100 – 200 : pneumocystose ≤ 100 : toutes les maladies opportunistes sont possibles

800 600 400

400 200 100

Association SIDA/ PARASITOSES/ MYCOSES Le SIDA a provoqué l’éclosion de pathologies infectieuses nouvelles ou peu connues à majorité parasitaire et mycologique Il s’agit principalement de : Protozooses : coccidioses, cyclosporose, toxoplasmose, leishmaniose… Mycoses : candidoses, pneumocystose, cryptococcose, histoplasmose…

Association SIDA/ PARASITOSES/ MYCOSES Chez le sidéen, ces affections présentent des aspects cliniques, diagnostics et thérapeutiques particuliers: Dissémination fréquente à partir d’un foyer primitif Localisations inhabituelles Fréquence des rechutes Traitement prophylactique nécessaire Diagnostic de routine est insuffisant Sérodiagnostic a peu d’interêt mais garde une valeur d’orientation lors des réactivations d’affections latentes (toxoplasmose)

Protozooses au cours du SIDA Protozooses intestinales Toxoplasmose Leishmaniose …..

Protozooses dues à des protozoaires intestinaux CD4 ≤ 100 Le cycle de ces parasites s’effectue au niveau des enthérocytes et conduit à l’élimination d’oocystes ou de spores dans les selles Contamination oro-fécale Diarrhée+++ : profuse, aqueuse, parfois cholériforme Fièvre : inconstante Evolution : chronique et invalidante Complications : déshydratation, dénutrition Diagnostic : diagnostic direct EPS, voire la biopsie intestinale

CRYPTOSPORIDIOSE

Parasite Oocyste de Cryptosporidium parvum - 4 à 6 µ - 4 sporozoїtes nus + corps résiduel CR 4 S

Diagnostic biologique Mise en évidence des oocystes dans les selles, (bile, LBA) Examen direct: impossible (confusion avec les levures) Coloration : Ziehl-neelsen modifiée oocystes rose sur fond vert ou bleu IFD Immunomarquage des oocystes par Ac monoclonaux Biopsie intestinale PCR

Oocystes de Cryptosporidium dans les selles: coloration de Ziehl-Neelsen modifiée (ANOFEL)

Oocystes de Cryptosporidium parvum dans les selles: IFD (Photo F. Derouin)

Coupe histologique: Oocystes au pôle apical des entérocytes

Cyclosporose

Parasite Oocyste de Cyclospora cayetanensis 8 à 10 µ, arrondi, paroi épaisse Non sporulé: il contient une masse contenant des inclusions globuleuses réfringentes (mûre) Sporulé : il contient deux sporocystes contenants chacun deux sporozoites

Oocyste non sporulé Cyclospora cayetanensis Oocyste sporulé Cyclospora cayetanensis

Diagnostic biologique Mise en évidence des oocystes de Cyclospora dans les selles Examen direct: examen rapide de la selle montre les oocystes non sporulés Coloration de Ziehl-Neelsen modifiée: oocyste se colore mal Examen direct au microscope à UV: auto fluorescence naturelle et intense (bleue ou verte) de la paroi des oocystes

Oocystes de C.cayetanensis dans les selles

Ziehl-Neelsen modifiée

Autofluorescence

Isosporose

Parasite Oocyste d’Isospora belli: ovalaire en obus, 25-30µ Non sporulé, il contient une masse granuleuse: sporoblaste Sporulé, il contient deux sporocystes contenant chacun deux sporozoites en banane

Isospora belli: oocyste sporulé Isospora belli: oocyste non sporulé Isospora belli: oocyste sporulé

Diagnostic biologique Examen parasitologique des selles: Examen direct: mise en évidence d’oocystes + cristaux de Charcot-Leyden Concentration: Ritchie (élimination peu abondante)

Microsporidiose

Parasite Encephalitozoon intestinalis (90%) Enterocytozoon bieneusi (de plus en plus isolé) Spore ovoïde, 1 à 3 µm paroi épaisse contient: un tube polaire creux attaché par un disque d’ancrage un sporoplasme = noyau+cytoplasme une vacuole postérieure.  

Schéma d’une spore Disque ancrage N V

Etapes de germination de la spore de microsporidie

Diagnostic biologique Mise en évidence des spores dans les selles, urines, LBA Examen direct: impossible (très petite taille) Coloration spécifiques : - Trichrome de Weber modifiée: spores roses ovoïdes sur fond bleu - UVITEX 2B rend la paroi fluorescente au UV Biopsie intestinale (coloration au trichrome modifié) Microscopie électronique + PCR: différentiation des espèces pour le choix du traitement

Spores de microsporidies Weber modifié

UVITEX 2B

Microsporidiose intestinale à E. bieneusi

Spores de microsporidies Microscopie électronique

Autofluorescence Cryptosporidiose Cryptosporidium parvum Cyclosporose Cyclospora cayetanensis Isosporose Isospora belli Microsporidiose Encephalitozoon intestinalis ++ Enterocytozoon bieneusi 8-10µm 25-30µm 4-6µm 1-3µm CR 4S Weber modifié Ziehl-Neelsen modifiée UVITEX 2B Autofluorescence Biopsie intestinale Biopsie intestinale M.électronique

Réactivation de kystes latents +++ Toxoplasmose Réactivation de kystes latents +++ Atteinte cérébrale +++ grave, pouvant être mortelle Symptomatologie peu spécifique : céphalées rebelles, fièvre anomalies neuropsychiatriques, signes neurologiques en foyer Diagnostic difficile : - TDM cérébrale - Calcul de la charge immunitaire dans le LCR - Sérologie en cas de réactivation

Principales manifestations cliniques Toxoplasmose cérébrale: IRM Toxoplasmose oculaire Autres localisations: poumon, foie, cutanée, formes disséminées multiviscérales

Leishmaniose Plus de frontière entre espèces viscérotropes et cutanéotropes: Dissémination cutanée des LV et viscérale des LC Symptomatologie peu spécifique: fièvre, diarrhée, localisations inhabituelles La dissémination est de règle Diagnostic Direct : recherche de leishmanies dans le sang (hémoconcentration) Sérologie : western blot+++ PCR+++

Mycoses au cours du SIDA Pneumocystose Cryptococcose Candidose Histoplasmose Aspergilloses invasives : rares Pénicilliose

Pneumocystose La pneumocystose est une mycose cosmopolite due à un champignon atypique Pneumocystis jirovecii. C’est une infection opportuniste qui est responsable de pneumopathies chez l’immunodéprimé.   Le pneumocystis a une particularité : il ne se cultive pas. Contamination inter-humaine par inhalation (toux). Mortalité : 10 à 20 %

Kyste mure 4-8µm, rond, contenant 8 sporozoites et un corps résiduel

M.E.E du champignon dans le L.B.A Etat frais : amas spumeux sur le culot Rennes

M.E.E du parasite dans le L.B.A : Après colorations May Grunwald Giemsa ne colore pas la membrane kystique Colore les trophzoites Gomori- Groccott Colore en brun noir la paroi du kyste sur fond vert Coloration au bleu de toluidine Colore uniquement la paroi des kystes en bleu

Immunomarquage des kystes par Ac monoclonaux spécifiques IFD : Immunomarquage des kystes par Ac monoclonaux spécifiques Photo CHU Dijon

Cryptococcose Mycose cosmopolite due à une levure capsulée: cryptococcus neoformans La forme méningo-encéphalique se retrouve essentiellement chez les patients atteints de SIDA . La mortalité est de 30 à 40 %. Dgc facile : M.e.e de la levure capsulée dans l’encre de chine ⅓ Culture aisée sur Sabouraud Détection des Ag solubles

Candidose Candidose digestive +++

Histoplasmose Les histoplasmoses sont des mycoses dues à des champignons dimorphiques : Forme de levure chez l’hôte infecté (à 37°C) Forme filamenteuse dans l’environement (à 25°C)  Seule l’histoplasmose dite Américaine à Histoplasma capsulatum variété capsulatum est considérée comme opportuniste

Histoplasma capsulatum variété capsulatum

Formes disséminées, sévères, spontanément mortelles : fièvre, AEG, HPSM, ADP pneumopathie interstitielle diffuse Atteinte digestif:ulcérations des muqueuses oropharyngées lésions cutanées Atteinte neurologique : méningo-encéphalite (5-20%) Atteinte : surrénale, thyroїde, pancréas, génito-urinaire, endocardite : exceptionnelle parfois tableau de choc (formes fulminantes)

Diagnostic _

Observation M P, patient camerounais agé de 49 ans, en France depuis 15 jours, est hospitalisé pour suspicion de carcinome de I 'oreille droite Lésions ulcéro-bourgeonnantes de I 'oreille droite évoluant depuis plusieurs mois. II existe également des lésions nodulaires hyperpigmentées de 5 mm sur le Visage, sur les bras et dans le dos. Les biopsies cutanées réalisées au niveau de I 'oreille droite ne décèlent aucune cellule tumorale, mais mettent en évidence des petites levures encapsulées, faisant évoquer Histoplasma capsulatum.

La culture permet de confirmer ce diagnostic : nombreuses chlamydospores échinuléees La sérologie de I'histoplasmose (éléctrosynérèse) est négative. II n'a aucun antécédent particulier, Par ailleurs, il est découvert une infection par le VIH, suspectée devant une altération de t’état général, et une candidose buccale à Candida albicans. Le taux de CD4 est de 9/mm 3. l‘état général du patient s'altère avec apparition d'une fièvre et d'une pneumopathie de la base droite. En 24 heures Le tableau évolue vers une détresse respiratoire avec coma et décès.

L'analyse du LBA met en évidence des levures encapsulées intramacrophagiques, ainsi que des BAAR TDM cérébrale et LCR sans anomalies Hémoculture + à Histoplasma capsulatum Ces résultats étant parvenus en post mortem II s'agit donc d'une histoplasmose à Histoplasma capsulatum var. capsulatum disséminée avec manifestation cutanée initiale, dans un contexte d'immunodépression sévère (sida) associée à une tuberculose pulmonaire.