DIAGNOSTIC ET SURVEILLANCE DE LA GROSSESSE Pr Ag Touré Ecra Ana

GENERALITES But = dépistage et prise en charge des anomalies de la grossesse avant le stade des complications Moyen de lutte contre la morbimortalité materno-infantile Score minimum requis = 4 (OMS) 1e CPN Les CPN intermédiares La dernière CPN

OBJECTIFS du COURS Diagnostiquer la grossesse au 1er trimestre Calculer le terme de la grossesse Décrire les objectifs de la 1er CPN Prescrire le bilan biologique de la 1er CPN Conduire une CPN intermediaire Prescrire les échographies systématiques Évaluer le pronostic de l’accouchement

LA 1er CONSULTATION (<16 SA) 5 Objectifs Dic de la grossesse Calcul du terme Dépister les facteurs de risque (FR) Mesures prophylactiques Conseils hygieno-diététiques Plan de surveillance

DIC DE GROSSESSE Signes fonctionnels Examen physique Aménorrhée secondaire Signes sympathiques de grossesse (digestif, neurologique, urologique) Examen physique Seins, du col Utérus augmenté de volume Signe de Hégar (ramollissemt de l’isthme) Signes de Noble Examens paracliniques (confirmation) Dosage des bêta HCG ( > 10ej post ovulation) Échographie

CALCUL DU TERME Début de grossesse Calcul du terme Date de l’ovulation : DR , RS fécondant,CMT Échographie précoce (8 et 12 sem) Calcul du terme gr = 287 j ; 39 sem > ovulation Cycle de 28 j Ajoute 14 à la DDR Retranche 3 au mois Correspond à 41 semaines > DDR Terme dépassé > 294 j soit > 42 sem

CALCUL DU TERME 40 sa 42 sa DDR 41 sa DG 39 semaines 14 J

CALCUL DU TERME Exemples DDR = 12 /04/ 2006 TP = (12+14 - 3 mois) = 26/01/2007 (41 sa) TP = (12+7 - 3 mois) = 19/01/2007 (40 sa) DDR = 05/01/2007 TP = (05+14 -3mois) = (10+14 + 9 mois) = 24 /10/2007 (41 sa) = 17/10/2007 (40 sa)

DEPISTAGE DES F.R. Antécédents Hérédité : Personnels : HTA, Diabète, Malformation Personnels : Médicaux : HTA, Diabète, allergie, vaccinations Chirugicaux : traumatisme bassin, césarienne Obstétricaux : Gestité, parité, FCS, IVG Complications gravidiques , modes d’accouchements, Nné : poids, pathologie, malformation ,décès

DEPISTAGE DES F.R. Signes fonctionnels Vomissements graves hyperthermie Signes de menace d’avortement Douleurs Métrorragies

DEPISTAGE DES F.R. Examen clinique État général, conjonctives Poids , taille, TA abdomen, memb inférieurs Auscultation cardio-pulmonaire État du périnée, col et du vagin Volume utérin BDCF au Sonicaïd (12 SA)

DEPISTAGE DES F.R. Echographie du 1er T Entre 11 et 13 SA Objectifs Dic de GIU Précision du terme ( + 4 j) Nombre d’embryons Etude Morphologique Clarté nucale (nl < 3 mm)

DEPISTAGE DES F.R. Examens biologiques Obligatoire : Indiquée si FR : Groupe ABO, Facteur rhésus; Électrophorèse de l’Hb, Numération globulaire BW, sérologie toxoplasmose, sérologie rubéole, ECBU Indiquée si FR : Uricémie : FR d’HTA Glycémie : FR de Diabète Coombs indirect si Rh - Recommandée : Sérologie HIV (après counceling) Sérologie Hépatite B

CLASSIFICATION DES FR FR liés au terrain Risques Age maternel < 18 ans > 40 ans Prématurité, HTA HTA, diabète, Malformation Taille maternelle < 1,55 Dystocie Conditions socio éco faibles Anémie, PPN, PEC difficile Poids maternel < 45 kg >80 kg PPN, dystocie Diabète Infertilité traitée Stress, Maladie héréditaire Transmission tare

ATCD médico-chirurgicaux CLASSIFICATION DES FR ATCD médico-chirurgicaux Risques HTA, Diabète, Drépanocytose, Paludisme - Décompensation - Pathologie gravidique - Retentissement foetal Pathologies pulmonaire, vertébrale, cardiaque, neuropsychiatrique Césarienne ; myomectomie Utérus fragilisé Traumatisme du bassin Dystocie

CLASSIFICATION DES FR FCS à répétition Récidive ATCD obstétricaux Risques FCS à répétition Récidive Petit poids de naissance Morts périnatales Séquelles psycho motrices nné Macrosomie Diabète IVG Fausse couche ; Dystocie

CLASSIFICATION DES FR Anomalie retrouvée Risques Vomissements graves Troubles hydro électolytiques ; Fausse couche Grossesse gémellaire Avortement, prématurité; P.praevia Syndrome transfuseur , Dystocie gémellaire; Hémorragie obstétricale Rhésus rhésus Allo immunisation Métrorragies GEU, Avortement,Anémie maternelle, Retentissement foetal Volume utérin excessif Erreur de terme, Macrosomie, Fibrome, Hydramnios, Volume utérin insuffisant Erreur de terme, RCIU

MESURES PROPHYLACTIQUES Prophylaxie anti anémique Fer (ferreux) : 50 mg/j Expl : Fumafer* ( 66 mg) : 1 cp/j Ferrograd* (105 mg) : 1 cp/j Acide folique : 1 mg/j Prophylaxie antipalustre Sulfadoxine (500 mg)+Pyriméthamine (25mg) Expl : Fansidar* , Maloxine* 2 prises de 3 cp en cures séparées d’au moins 1 mois entre 16 et 28 sem

CONSEILS A LA PATIENTE Hygiène et diététique Alimentation équilibrée, riche en fer Attitudes et interdits alimentaires ( toxoplasmose) Repos suffisant Éviter les fatigues excessives Respect du calendrier de suivi prénatal Eviter l’automédication Préparation aux frais de santé

PLAN DE SURVEILLANCE 4 CPN obligatoires : 1er CPN : < 16 sa ; CPN intermed : 6e mois (début 24-28) CPN intermed : 8e mois (32-36 sa) Dernière CPN : 9e mois (37-38 sa) Plan modulable selon les risques 2 échographies systématiques 22 sa (5 mois) 32-34 sa (7 mois)

2. LES CS INTERMEDIARES les Objectifs Réévaluer les FR antérieurement connus Rechercher signes d’une complication Évaluer la prise de poids de la mère Évaluer la croissance et la vitalité du fœtus Prescrire les 2 échographies systématiques - Prendre des mesures prophylactiques Instaurer le congé de maternité

Recherche des complications Symptômes Complication à rechercher Pelvialgies MAT, MAP Métrorragies MAT, MAP, Placenta praevia, HRP Écoulement génital Vaginite, RPM Dysurie Cystite Examen général avec prise de la TA systématique

Evaluation de la prise de poids Normes 500 -1000 mg/mois au 1er trimestre 1-1,5 kg/mois au 2e trimestre 2 kg /mois au 3e trimestre Maximum : 12 à 14 kg pendant la grossesse Si prise de poids > 10 kg au 6e mois : risque de diabète gestationnel test d’O’ Sullivan

Croissance foetale Mensuration de la HU avec mètre ruban Entre 4 et 7 mois = nb de mois x 4 Après 7 mois : + 2/mois Si anomalie : recours à l’échographie

Vitalité foetale MFA Auscultation des BDCF Si doute : recours à l’échographie

Echographie systématique à 22 sa Etude morphologique du foetus Etat du col utérin

Echographie systématique à 32-34 sa Biométrie foetale Insertion placenta Liquide amniotique

Vaccin antitétanique (obligatoire) VACCINATION Vaccin antitétanique (obligatoire) 2 doses (5e et 6e mois) si femme déjà vaccinée :1 dose au 7e mois Vaccin anti hépatite B (recommandée) 3 doses à 1 mois d’intervalle (5e, 6e et 7e mois) Rappel à 1 an puis tous les 5 ans

Prophylaxie anti Rh négatif Femme Rhésus négatif Recherche d’agglutinines irrégulières M5 , M6 Rhophylac 300 µg à la 28 SA

CONGE DE MATERNITE Loi autorise un congé de 14 semaines 6 semaines avant le terme 8 semaines après le terme Possibilité d’élargir la durée, si grossesse à risque élevée (GRE)

LA DERNIERE CPN (9e mois) Objectifs Évaluer le pronostic de l’accouchement

Type de présentation Palpation Région sus pubienne Si doute : échographie

Evaluation du Bassin Touchers pelviens Si doute : étude radiologique

Autres éléments du Pronostic État maternel (pathologie) État fœtal ( Poids , SF, malformation) Utérus (cicatrice, fibrome) Segment inférieur (degré d’ampliation) Col utérin (souplesse, ouverture) Périnée (souplesse, cicatrice d’excision)

Eléments de bon PC de l’accouchement Mère absence de pathologie Utérus Sain SI amplié Col ramolli ouvert Fœtus -Volume normal Pr sommet, engagée Abs de souffrance Bassin Normal Périnée Souple

MODALITES D’ACCOUCHEMENT Voie basse spontanée Césarienne prophylactique Épreuve du travail Epreuve utérine Déclenchement artificiel du travail Ne pas oublier la PEC du nouveau né