ANESTHESIE POUR CHIRURGIE INTRA-CRÂNIENNE Vendredi 15 avril 2005 Dr Fabrice KUNTZ Neuro-anesthésie NANCY

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Quelques références.. EMC (Ravussin 1993, 18p) Traité d’Anesthésie (Dalens) Le Miller (in french) : physiopathologie touche personnelle après 2 ans d’expérience quotidienne…..

INTRODUCTION: PHYSIOPATHOLOGIE (1) Aux confins de l’anesthésie et de la réanimation Débit Sanguin Cérébral: autorégulation ou NON? Modification par PaO2 PaCO2, PAMoy Variations régionales secondaires aux variations d’acivité métabolique cellulaire

Un schéma bien connu

INTRODUCTION: PHYSIOPATHOLOGIE (1) DSC autorégulé quand PAM 50-150mmHg HTA déplace la courbe vers la Dte PaCO2: puissant sur PPC (hypo/diminue) Hypoxie reste un vasodilatateur cérébral (surtout quand < 60 mm Hg), augmente DSC

INTRODUCTION: PHYSIOPATHOLOGIE (2)

PHARMACOLOGIE(1) N²O Isoflurane Sévoflurane Desflurane + +++ ++  N  Perte de conscience + +++ Analgésie ++ DSC  PIC Autorég DSC N CCO2    Effet convulsivant Non

PHARMACOLOGIE(2) N2O Isoflurane Sevoflurane desflurane   Vol Sg Cal  Formation LCR Gêne resorption  PPC

PHARMACOLOGIE(3)   O   forte dose ?ou ? ou  Barbituriques Etomidate Propofol Kétamine Midazolam DSCal   CCO2 O Vol Sg Cal   forte dose Formation LCR ?ou Gêne resorption ? ou  PPC

Les morphiniques Tous sont utilisables Pas d’effets directs sur HTIC Effets indirects par leurs effets hémodynamiques (rémifentanil) Objectifs de réveil précoce Chirurgie peu douloureuse

CHIRURGIE SUPRATENTORIELLE(1) Effet de masse, Œdème cérébral et donc perte autorégulation des vaisseaux régionaux…..ATTENTION! TDM: situation (Vx, Œdème, voie d’abord), lésions vascularisées ou non, infiltrantes ou non? Anomalies HE: diurétiques, corticoïdes, anomalies endocriniennes centrales

CHIRURGIE SUPRATENTORIELLE(2) Prémédication: !! SEDATIFS !!, poursuite des TTT anti-oedèmatieux Monitorage: SFAR, KT art, Capno, SU, pas de VVC obligatoire…. OBJECTIFS: prévention ACSOS… Normovolémie, Ht 30%, AG légère, Hypocapnie de sécurité, NaCl 0,9%

CHIRURGIE SUPRATENTORIELLE(3) Détente cérébrale: Proclive 15%, Mannitol 20% à l’ouverture DM, furosémide, drainage ventriculaire ou lombaire pré-op INDUCTION: conserver PPC et respecter PIC, pas de toux Thiopenthal si HTIC (urgence) AIR/OXYGENE, PAS DE PROTOXYDE D’AZOTE !!!!!!!!

CHIRURGIE VASCULAIRE INTRACRÂNIENNE (1) A froid ou a chaud….pas de délai optimal d’intervention -< 48H: diminution VS et resaignement mais HTIC - > 48H: risque hydrocéphalie VS et resaignement PRE-OP:réduire le risque de resaignement, éviter HTA, prévention du VS par nimodipine

CHIRURGIE VASCULAIRE INTRACRÂNIENNE (2) Buts anesthésiques: éviter HTA, et hypoTA, détente cérébrale, mais ATTENTION au rôle protecteur de l’hématome et de l’HTIC (R°Cushing) Si clampage temporaire: maintien HTA modérée pour vascularisation par les collatérales

CHIRURGIE VASCULAIRE INTRACRÂNIENNE (3) REVEIL : systématique en réa Monitorage invasif, DTC post op (VS précoce J4) Réveil dissocié après clampage… TNT, LOXEN, ADRE, DOBUTREX prêt!! Quid du cell-saver..

CHIRURGIE MAV (1) Communication Artère et Veine, shunt à haut débit…et faible résistance donc risque de rupture, et HYPOPERFUSION par vol sanguin des structures environnantes….d’où TDM, IRM Complications: saignement et comitialité, effet de masse par œdème du à ischémie locale (Tronc)

CHIRURGIE MAV (2) Anesthésie « standart » comme un anévrisme HYPOTENSION cérébrale est délétère pour les régions voisines (perte de l’autorégulation des Vx voisins qui sont constamment vasodilatés) Reperfusion de la zone: risque hémorragie œdème et HTIC post-op

CHIRURGIE MAV (3) Réveil en Réa, optimisation et prévention des ACSOS Risque transfusionnel majeur Risque HTIC décalé dans le temps, risque de VS également

CHIRURGIE DE LA FOSSE POSTERIEURE(1) COMPLICATIONS PROPRES A LA CHIRURGIE: atteinte des nerfs crâniens, dysfonction cérébelleux, hydrocéphalie obstructive du V4 Instabilité hémodyn per-op+++ POSITION OPERATOIRE+++ RISQUE D’EMBOLIE GAZEUSE

CHIRURGIE DE LA FOSSE POSTERIEURE(2) ASSISE: avantages (exposition, diminution saignement, accès VAS) Inconvénients (embolie gazeuse, instabilité hémodynamique, complications neurologiques (HSD, flexion tête et quadriparésie..)) CONTRE –INDICATIONS: FOP, dérivation ventriculo-cardiaque, cardiaque sévère, bas-âge

CHIRURGIE DE LA FOSSE POSTERIEURE(3) Alternative: DV ou « park bench » Réveil en REA et testing neurologique du tronc cérébral en post op avant extubation

HTIC ET ANESTHESIE ? HYDROCEPHALIE AIGUE CHIRURGIE TUMORALE NON PREPAREE Impératifs: respect PPC et adaptation en per-opératoire La durée intervention détermine l’orientation du patient

LE TRAUMATISE CRÂNIEN GRAVE TRAUMATISME CRÂNIEN (décompression, évacuation hématome, dérivation ventriculaire externe) Souvent déjà conditionné, se méfier des CIVD, des AVK, plus de la réanimation que de l’anesthésie….

L’HYDROCEPHALIE Techniques classiques: VVP, VVC, ou en urgence la DVE Nouvellement: la chirurgie endoscopique (meilleure tolérance mais risque particulier) Chirurgie à risque…au déroulement pas toujours évident et l’issue parfois fatale

LES INFECTIONS GRÂVES du fait des troubles de la conscience Précoces ou tardives Nécessite ablation du matériel (volet, valve, patch) Evolution parfois très aléatoire et longue…

Antibioprophylaxie Actes longs ou traversant cavité aérienne ou avec matériel - OXACILLINE 2g per-op - Céfazoline 2g per-op ou céfamandol (1,5g) - si allergie vancomycine 15mg/kg

PERIODE POST-OPERATOIRE(1) Des impératifs communs: Réveil rapide pour bilan neuro Sans toux, antagonisation des curares, TTT des poussées hypertensives Apports hydriques limités en maintenant stabilité hémodynamique et PPC, en diminuant PIC…. PAS d’anticoagulant le 1er soir..

PERIODE POST-OPERATOIRE(2) SOINS POST-OP: Proclive 30° Oxygénation, réchauffement Bilan HE , crase et surveillance diurèse (SIADH) Pas de prévention systématique des crises comitiales Analgésiques usuels

PERIODE POST-OPERATOIRE(3) COMPLICATIONS: - Saignement (convulsions, retard de réveil) - HTIC - CIVD (méningiome) - déficits post-op: Fosse postérieure - Hydrocéphalie - Gestion d’une DVE (zéro au niveau angle externe de l’œil)

PARTICULARITES : ENFANT Encore plus de risque et moins de marge de manœuvre…du fait du poids et de l’accessibilité Philosophie: prendre de l’avance.. Réveil systématique en Réa et surveillance jusqu’à réalimentation Gestion des parents

POUR CONCLURE AUX FRONTIERES DE LA REANIMATION ET DE L’ANESTHESIE PART IMPORTANTE DE L’ANESTHESIE HORS-BLOC (radiologie, TDM, IRM) ADULTE ET ENFANT PREVENIR ET ÊTRE ATTENTIF

Mon expérience à moi que j’ai…(1) Evaluation pré-op: bilan de crase, risque IOT difficile, recherche HTIC, localisation TDM, protocole anesthésique et monitorage Intubation parfois scabreuse et ré-intubation encore plus (limitation par contracture du facial) Saignement per-op sous-évalué..

Mon expérience à moi que j’ai…(2) CIVD et méningiome HBPM et reprise à 22h… Celui qui ne s’est jamais réveillé (épilepsie sur voie d’abord) Curares or not curares? Remifentanil et AIVOC Le parkinsonien

MERCI POUR VOTRE ATTENTION

En guise de lien pour votre formation…. « Do not believe in anything simply because you’ve heard it. Do not believe in traditions because they have been handed for many generations. Do not believe in anything because it is spoken and rumoured by many. Do not believe in anything simply because it is found written in your religious books. Do not believe in anything merely on the authority of your teachers and elders. But after observation , and analysis, when you find anything agrees with reason and is conducive to the good and benefit of one or all the accept it and live up to it. » Buddha, Anguttara III, 65.