Le traitement anticoagulant par voie orale Docteur BERTON François et MAGY Jean-Marc Cardiologues

Indications des traitements anticoagulants actifs par voie orale Maladie veineuse Thromboembolique Phlébite profondes & embolies pulmonaires Pathologie du cœur gauche Pathologie valvulaires Prothèses valvulaires Biologiques Mécaniques Cardiopathie ischémique Séquelle d’infarctus Anévrysme Thrombus intra-ventriculaire gauche Cardiomyopathies Fibrillation Auriculaire Cardiopathie congénitales Complexes (Tétralogie de Fallot) De la cloison intra-auriculaire (CIA & ASIA)

Maladie veineuse Thrombo-embolique

Thrombose veineuse profonde

Angio CT Scan pulmonaire

Thromboembolic risk assessment in medical patients Underlying risk factors Clinical risk factors Molecular risk factors Family history/past history of VTE Factor V Leiden mutation Advanced age Activated protein C resistance Obesity Deficiencies: Varicose veins antithrombin Pregnancy/puerperium protein C Oestrogen therapy protein S Paralysis Antiphospholipid antibody/lupus Immobility anticoagulant Previous or current malignancy Prothrombin gene mutation Chronic heart failure MTHFR mutation* Chronic respiratory failure Inflammatory bowel disease *methylene tetrahydrofolate reductase Adapted from THRIFT II 1998 Although the current clinical condition is an important contributor to overall thromboembolic risk, underlying long-term risk factors appear to be at least as important in determining thromboembolic risk in medical patients [16]. Risk factors are similar to those cited for surgical patients, but unlike surgical patients, in medical settings underlying factors may be more important than the current medical condition in determining overall risk [16]. The THRIFT II document, on which this slide is based, recommends clinical assessment and a series of blood tests to detect congenital and acquired molecular risk factors [6]. The International Consensus Statement suggests a similar series of blood tests for patients with a personal or family history of VTE [7]. 6

Deaths Due to VTE in EU Deaths due to VTE (543,454) Exceed combined deaths due to: AIDS (5,860)1 breast cancer (86,831)1 prostate cancer (63,636)1 transport accidents (53,599)1 1Eurostat statistics on health and safety 2001. Available from: http://epp.eurostat.cec.eu.int.

Maladie thromboembolique veineuse: Fréquence en fonction de l'âge Slide A25 Maladie thromboembolique veineuse: Fréquence en fonction de l'âge USA, l'incidence annuelle TVP est approximativement 0.1% NIH Consensus Statements 1986; 6:1–8. TVP et EP sont responsable de 300,000 – 600,000 hospitalisations par an Silverstein MD, et al. Arch. Int. Med. 1998; 158:585–593. Annual incidence 0.5 0.4 0.3 Key marketing messages DVT is a common condition, particularly in the elderly as the incidence increases with age. PE is responsible for a large number of hospital admissions. At the same time, the incidence of PE among patients already in hospital is even higher than the number of patients who are admitted to hospital with PE. (% hospital admissions) Incidence of PE 0.2 0.1 DVT is a relatively common condition, with an annual incidence of 1 in 1,000 in the USA. Venous thrombosis is an important cause of morbidity and mortality, and is responsible for 300,000–600,000 hospitalisations in the USA each year. PE is potentially the most serious complication of VTE. Although uncommon in younger life, the incidence of PE rises through adulthood and confirmed PE is responsible for nearly 1 in every 200 (0.5%) hospital admissions among elderly patients (>80 years of age). PE is an important cause of mortality. For example, each year in the USA 600,000 people develop PE and 60,000 die as a result. The 3-month mortality for PE patients is 17%. NIH Consensus Statements 1986; 6:1–8. Silverstein MD, et al. Arch. Int. Med. 1998; 158:585-593. Stein PD, et al. Chest 1999; 116:909–913. Goldhaber SZ, et al. Lancet 1999; 353:1386–1389. DVT: an important cause of morbidity and mortality 0–9 10–19 20–29 30–39 40–49 50–59 60–69 70–79 80–89 Age (years) PE: the most common cause of preventable hospital deaths Stein PD, et al. Chest 1999; 116:909–913. Silverstein MD, et al. Arch. Int. Med. 1998; 158:585-593. For further slides on this topic, see the CD-ROM databank: Slides A6, A26–A29

La thrombose artérielle est différente

Le coeur

Prothèses valvulaires

Prothèses valvulaires

Volumineux anévrysme antéro-apical

Thrombus dans l’apex du VG

Cardiopathies congénitales

La fibrillation auriculaire

Le rythme sinusal

La fibrillation auriculaire

Causes de la fibrillation auriculaire CAUSES CARDIAQUES CAUSES NON CARDIAQUES Hypertension artérielles Hyperthyroïdie Valvulopathies Alcool Cardiopathies ischémiques BPCO Cardiomyopathies Surinfection pulmonaires Maladies péricardiques Idiopathique Cardiopathies congénitales Embolie pulmonaire Chirurgie cardiaque

Insuffisance et sténose mitrale

Complications potentielles de la fibrillation auriculaire Hemodynamiques Perte du synchronisme oreillette – ventricule Diminution du débit cardiaque Réponse ventriculaire rapide Tachycardiomyopathie Embolies Systémiques Accident vasculaire cerébral (AVC) Ou partout ailleurs!

AVC embolique sur FA

Axes des traitements de la fibrillation auriculaire ? Régulariser le cœur contrôle du rythme Ralentir la fréquence cardiaque ! contrôle de la fréquence, le cœur reste irrégulier Traitement anticoagulant ? Pas de différence de Résultat significative entre les 2 stratégies Difficile cependant de ne pas essayer de régulariser si symptômes ++ ou patient jeune

Fibrillation auriculaire Contrôle du rythme Restaurer le rythme sinusal Médicament anticoagulant Si échec  Cardioversion électrique (NB = ETO si nécessaire) Continuer un médicament antiarrythmique pour prévenir la récidive Si échec  électrophysiologie interventionnelle (ablation par radiofréquences) Pacemaker syndrome bradycardie – tachycardie Avantage potentiel : pas de nécessité d’anticoagulant MAIS la prudence s’impose (épisodes asymptomatiques)

Anticoagulation orale Quelles molécules? Antivitamines K( AVK) Sintrom Marcoumar Marevan Nouvelles molécules( NOAC) Pradaxa Xarelto

Anticoagulation orale en 2013 Quelle molécule dans quelle indication? Maladie veineuse embolique(actuellement) -antivitaminiques K / Xarelto Prévention post –op PTG,PTH -Xarelto -Pradaxa -Eliquis Prothèses valvulaires mécaniques -antivitaminiques K Prévention des complications emboliques de la fibrillation auriculaire valvulaire Prévention des complications emboliques de la fibrillation auriculaire non valvulaire NOAC’s :Pradaxa ou Xarelto (remboursement)

Indications du traitement anticoagulant dans la fibrillation auriculaire Fibrillation auriculaire valvulaire Indication formelle de traitement anticoagulant - antivitaminiques K Fibrillation auriculaire non valvulaire Indication en fonction du risque individuel pas d’anticoagulant? anti-vitaminiques K ? Nouvelles Molécules ?

Potentialisation des différents facteurs de risque

Evaluation individuelle du risque

Relation entre le risque embolique et l’âge en cas de FA

Risques similaires si FA permanente ou récidivante

Le risque hémorragique augmente avec le score HAS-BLED (p=0.007) AF cohort of the Euro Heart Survey Clinical characteristic Points Hypertension (SBP >160 mmHg) 1 Abnormal renal or liver function 1 + 1 Stroke Bleeding Labile INRs Elderly (age >65 years) Drugs or alcohol Cumulative score Range 0−9 Risk of major bleeding increases with the HAS-BLED score The predictive accuracy of HAS-BLED in the AF cohort of patients from the Euro Heart Survey was good. The number of bleeds per 100 patient-years increased as the HAS-BLED score increased. The 2010 ESC Guidelines state that it would seem reasonable to use the HAS-BLED score to assess bleeding risk in patients with AF on the basis that a score of ≥3 indicates ‘high risk’. In addition, some caution and regular review of the patient would be needed following the initiation of antithrombotic therapy.2 References 1. Pisters R et al. Chest 2010;138:1093–1100. 2. Camm AJ et al. Eur Heart J 2010;31:2369–2429. HAS-BLED score Number of patients 798 1,286 744 187 46 8 2 Number of bleeding events 9 13 14 7 4 1 Pisters R et al, 2010. 32

Anticoagulation orale Fibrillation auriculaire non valvulaire Avantages des nouveaux anticoagulants oraux (Pradaxa, Xarelto) Première alternative au Sintrom sous formes orales Doses fixes Fenêtre thérapeutique large Pas de nécessité de contrôles fréquents de la coagulation Pas de régime alimentaire spécifique( sauf jus de pamplemousse) Action plus rapide et plus courte que les AVK Facilité

Anticoagulation orale Fibrillation auriculaire non valvulaire Désavantages des nouveaux anticoagulants oraux (pradaxa, xarelto) Contre indication relative et risque relatif si insuffisance rénale Pas d’antidote Coût Remboursement conditionnel Ce n’est pas parce qu’on ne fait pas de tests de coagulation que le risque hémorragique n’existe pas… Nécessitent également de la discipline(compliance thérapeutique)

Anticoagulation orale Fibrillation auriculaire non valvulaire Utilisation des nouveaux anticoagulants oraux Pradaxa en 2 prises (gélules) Tous les jours aux mêmes heures Toutes les 12 heures De préférence avec les aliments(dyspepsie) En général 2*150mg 2*110 mg si > 80 ans ou tt par Isoptine (ou Lodixal) ou insuffisance rénale Xarelto En 1 prises (comprimé) Tous les jours à la même heure En général 20mg/j Dose de 15mg/j si insuffisance rénale relative et > 80 ans

Anticoagulation orale Fibrillation auriculaire non valvulaire Avantages des AVK Biens connus Monitoring possible Antidote existe Coût ( si tout va bien,…) Seuls anticoagulants utilisables si insuffisance rénale sévère

Anticoagulation orale Fibrillation auriculaire non valvulaire Désavantages des AVK Risque hémorragique(hémorragie cérébrale) Marge thérapeutique étroite (INR entre 2-3) Nécessités de contrôles +/- fréquents de la coagulation (nb:autocontrôle) « régime » apport stable et limité de vitamines K Interactions médicamenteuses Action initiale retardée (HBPM au départ ) et effet prolongé à l’arrêt(48h à 5 j) Perte de cheveux,…..

TESTS DE COAGULATION SOUS AVK PTT(quick): normal(100%) sous avk(+/- 30%) dépend d’un labo à l’autre(obsolète) INR : Normal (INR:1) sous avk (INR: 2-3) Indépendant du labo Fréquence des contrôles, éducation du patient Adhérence au traitement

Dosage des anticoagulants: Sintrom ,… Dosage des anticoagulants: Sintrom ,….. Suivi des valeurs de l'INR au cours du temps si UN contrôle par mois 50% des valeurs sont en dehors de la zone thérapeutique

disponible sur le site de la BSTH www.bsth.be

Importance de la zone thérapeutique

Coaguchek XS INR RATIO

Anti-coagulation orale Contre-indications générales Grossesse (Sintrom---Tératogène) Patients incapables de collaborer Insuffisance hépatique ,alcoolisme risque hémorragique =ulcère gastrique, lésions des voies digestives ,urinaires, respiratoires , tumeurs, métastases Epanchement péricardique, péricardite Injections intra-musculaires Infiltrations articulaires,…ou péridurales,… HTA sévère non contrôlée

Anticoagulation orale Précautions générales Grossesse Interactions medicamenteuses… Antiinflamatoires,…aspirine,…antiaggregants plaquettaires,… Millepertuis,Tavonin,…Tanakan,…(ginkgo Biloba) Ne pas modifier le traitement sans avis médical Pas de distraction si bricolage dangereux Pas de sport violents Rasoir électrique plutôt que lames,… Brosse à dents souple Carte de groupe sanguin en poche Ajouter sous anticoagulant ( préciser) Prévenir toutes les personnes qui vous soignent (généraliste, spécialistes, infirmières, pharmaciens,kinésithérapeute,dentiste, pédicure, podologue,urgentiste,… Stopper les anticoagulants oraux avant chirurgie programmée, soins dentaires ou infiltrations

Anti-coagulation orale Symptômes suspects de surdosage Saignements visibles Saignements internes non visibles Saignements des gencives Saignement du nez ou œil rouge Apparition de “bleus “ (ecchymoses,…) Présence de sang dans les urines Règles anormalement abondantes Présence de sang rouge dans les selles ou selles noires Vomissements ou crachats sanglants Saignements qui ne s’arrête pas Fatigue inhabituelle Essoufflement anormal Pâleur inattendue Mal de tête ne cédant pas au traitement Malaise inexpliqué Si un ou plusieurs de ces symptômes se déclarent, contactez sans tarder votre médecin afin d’effectuer éventuellement des examens complémentaires

Anti-coagulation orale par NOAC’s Précautions spécifiques(xarelto/pradaxa) Prise de sang (fonction rénale) avant début du traitement Avaler entièrement les gélules ou comprimés Ne pas mâcher, couper ou ouvrir (risque hémorragique) Respecter l’horaire de la (des ) prise(s) Que faire en cas d’oubli? Xarelto : si moins de 8h de retard --prise immédiate(dose normale le lendemain) Si plus de 8 h de retard ---- passer une dose Pradaxa: idem mais délai de 6 h Ne jamais prendre une double dose en cas d’oubli Astuces: alarmes, réveil, gsm,…. Eviter le jus de pamplemousse Interactions médicamenteuses ----(nb: PradaxaIsoptine ou Lodixal) Suivi fonction rénale…..(déshydratation ,gastroentérite, infection,..)

Anticoagulation orale par NOAC’s Gestion péri.interventionnelle Délai entre la dernière dose et la procédure avant l’opération Après l’opération procédures programmées soins dentaires-endoscopies infiltrations-artériographie chir à faible risque hémorragique ≥24h chir à risque hémorragique patient standard ≥24h élevé patient à haut risque ≥ 48h ≥48h (HBPM) procédure d’urgence de préference 24h ≥48h (HBPM)

Anti-coagulation orale par AVK Précautions spécifiques Alimentation “contrôlée » en vit K Avant soins dentaires simples  pas d’arrêt Avant extractions dentaires endoscopies, biopsies, artériographies Infiltrations  Stop 3 j (HBPM si nécessaire) avant chirurgie programmée  stop 3à 5 jours (HBPM si nécessaire) si chirurgie urgente  Antidotes (PPSB, Vit K)

Alimentation du patient sous traitement anticoagulant par AVK Eviter: persil, ciboulette, chou-fleur, chou rouge ,chou de Bruxelles, laitues, épinards, brocolis, céleri-rave, carottes,crudités,foie de veau, germes de blé, thé vert Permis sans excès: Asperges, avocats, concombres, haricots verts, petits pois, tomates, pommes de terre, fraises, oranges, beurre, fromage blanc gras, œufs, viande et foie de porc ou de bœuf Permis sans restrictions: Ail, artichauds, aubergines, céleri en branches ,chicorée, courges,cresson, fenouil, oignons, poireaux, radis, salsifis, pousses de soja remarques: attention aux boissons alcoolisées

Précautions et mode de vie: AVK et consommation d'alcool Consommation modérée d'alcool ou, encore mieux : éviter l'alcool Précautions lorsque les AVK et l'alcool sont pris ensemble, quelle que soit la quantité Suivi minutieux de l'INR Hommes : 2 verres/jour Femmes : 1 verre/jour Définition d'un verre : 1 bière ordinaire (12 oz/33 cl) 1 verre de vin (5 oz/15 cl) 1 petit verre de liqueur (1.5 oz/4 cl) Mon docteur m'a dit : "Seulement 1 verre d'alcool par jour“. Je peux vivre avec ça.

FIN Merci pour votre attention....