La maladie de Parkinson Bases fondamentales, clinique et thérapeutique Valérie Fraix Pôle Neurologie Psychiatrie
Plan général 1) Historique 2) Épidémiologie 3) Étiologies 4) Physiopathologie 5) Clinique 6) Traitement 7) Prise en charge du patient 8) Références bibliographiques
Quelques dates clés Les débuts L’explosion des connaissances 1817: J Parkinson “ an essay on shaking palsy ” 1860: Charcot “ maladie de Parkinson ” 1919: Tretiakoff et la dépigmentation du locus niger L’explosion des connaissances 1960: Carlsson, Hornykiewicz rôle de la dopamine 1967: introduction de la lévodopa (L-dopa) 1987: stimulation cérébrale profonde du noyau Vim
Épidémiologie Maladie neurodégénérative Caractéristiques la plus fréquente après la MA Caractéristiques prévalence: 1% population âge moyen de début: 55 à 58 ans sex ratio: 1,3H/1F
Étiologies 1) Facteurs de risque 2) Facteurs environnementaux - Absence de tabagisme - Personnalité prémorbide 2) Facteurs environnementaux - Latitude et milieu urbain ou rural - Toxiques (roténone, MPTP) 3) Facteurs génétiques - Jumeaux monozygotes - Famille Contursi (1997)
Génétique de la maladie de Parkinson Quels progrès depuis 10 ans? Formes monogéniques MP (10-15% cas MP) - 6 gènes identifiés - 5 gènes ou « loci » identifiés dans familles uniques Classification - Numérotation chronologique gènes - Formes dominantes, récessives
Formes monogéniques établies Acronyme Transmission Locus Gène/ protéine 4q21-23 SNCA PARK 1/4 AD 6q25 Parkin PARK 2 AR PARK 3 AD 2p13 ? PARK 6 AR 1p35-36 PINK1 PARK 7 AR 1p36 DJ-1 PARK 8 AD 12q12 LRRK2 PARK 9 AR 1pq36 ATP13A2
Tretiakoff et le locus niger…
Anatomie des ganglions de la base striatum
Neuropathologie Section horizontale du mésencéphale Maladie de Parkinson typique Aspect normal du locus niger
Neuropathologie Stades de Braak Stade I: Noyaux dorsaux IX et X, olfactif antérieur Stade III: Substance noire Stade VI: Néocortex: aires associatives et préfrontales Braak, 2003
De la perte neuronale … à la clinique 1) Dégénérescence neuronale de la substance noire Substrat pathologique de la bradykinésie et de la rigidité ? 2) La pathologie à corps de Lewy des autres aires Substrat pathologique de l’atteinte systémique?
Clinique 1) En début d’évolution 2) La phase d’état 3) La phase de déclin
La maladie de Parkinson au début Diagnostic parfois difficile en début d’évolution - clinique - pas de marqueur paraclinique de certitude Modes d’entrée dans la maladie - Troubles moteurs (ralentissement, tremblement, perte ballant MS, micrographie, amimie) - douleurs de type rhumatismal - humeur dépressive
La phase d’état de la maladie Les symptômes moteurs Bilatéraux mais asymétriques La triade parkinsonienne Tremblement, rigidité, akinésie Pas toujours présente dans sa forme complète
La phase d’état de la maladie Le tremblement - présent au repos (5 à 7 Hz) - prédomine au MS, en distalité le stress le calcul mental - majoré par du mouvement volontaire pendant le sommeil - disparaît lors
La phase d’état de la maladie
La phase d’état de la maladie
La phase d’état de la maladie La rigidité - Roue dentée - Rigidité en tuyau de plomb - Mouvements flexion /extension - Hypertonie plastique Froment J, et al. Rev Neurol 1926;1:658-66
La phase d’état de la maladie La rigidité - Hypertonie musculaire généralisée - Prédomine sur les muscles fléchisseurs Trouble de la posture
La phase d’état de la maladie L’akinésie Symptôme le plus invalidant - retard à l’initiation du mouvement: akinésie - lenteur de réalisation du mouvement: bradykinésie - difficulté à atteindre le but: hypokinésie
La phase d’état de la maladie L’akinésie
La phase d’état de la maladie Les troubles de la marche ± importants selon le stade évolutif de la maladie Marche à petits pas traînants flexion du tronc vers l ’avant ballant du MS Au début Hésitation au démarrage Festination: tendance à l’accélération freezing: blocage moteur Evolution
La phase d’état de la maladie
La phase d’état de la maladie
La maladie évoluée Les symptômes moteurs classiques - s’aggravent - retentissent sur la vie quotidienne - fluctuations motrices et dyskinésies à la L-dopa
Les fluctuations motrices Seuil dyskinésies Seuil effet dopa OFF 6 - 8 heures 3 - 5 heures 0.5 - 2 heures Phase précoce intermédiaire Phase avancée
Les dyskinésies liées à la lévodopa Dyskinésies pic de dose ON Dyskinésies biphasiques Taux sanguin lévodopa OFF Dystonies OFF Temps
Les dystonies de OFF Dystonie de OFF ou dystonie du petit matin ■ au repos, peuvent gêner mouvement volontaire ■ posture fixée, douloureuse ■ membre inférieur, alternante ■ flexion, extension orteils, varus, équinisme ■ cou, tronc, face
Les dyskinésies biphasiques Dyskinésies de début et de fin de dose ■ présentes au repos ou lors mouvement volontaire ■ débutent au MI, prédominent sur l’hémicorps le plus atteint ■ intenses en début dose, prolongées en fin de dose ■ choréo-dystoniques répétitives ■ proximales, balliques
Les dyskinésies de pic de dose En milieu de dose ■ lors mouvement volontaire ou lors d’une tâche attentionnelle ■ peu gênantes ■ diffuses, prédominent en distalité aux membres ■ prédominent sur hémicorps le plus atteint ■ face, cou ■ choréiques
La phase de déclin de la maladie Maladie de Parkinson évoluée Troubles axiaux
Les troubles axiaux Sydney Multicenter Study of PD détérioration cognitive 84% démence 48% - âge 718 ans (55-86) - suivi 15 ans déglutition 50% chutes 81% (fractures 23%) hypoTA ortho 35% Incontinence urinaire 41% - Activité 0% - Soins longue durée 40% Hely, 2004
Les troubles axiaux
Les traitements Le traitement médical Le traitement chirurgical 15 principes médicamenteux - lévodopa - agonistes dopaminergiques - médicaments d’appoint Le traitement chirurgical Non curatif Contrôle optimal des symptômes moteurs… ...le plus longtemps possible
Le traitement médical La lévodopa: traitement de référence - précurseur naturel de la dopamine - en pallie le déficit - Modopar, Sinemet, Stalevo Les modalités du traitement - modalités d’administration - bénéfices attendus, effets indésirables Jamais d’arrêt brutal: risque de syndrome de sevrage
Le traitement médical Les agonistes dopaminergiques Avantages Parlodel, Bromo-Kin Gé, Célance, Dopergine, Requip, Requip LP,Trivastal, Sifrol, Apokinon Pas de supériorité l’un par rapport à l’autre Avantages Retardent la survenue des complications motrices Inconvénients Effets indésirables accentués par rapport à la L-dopa
Le traitement médical Les traitements d’appoint les anticholinergiques les inhibiteurs de la MAO l’amantadine les inhibiteurs de la COMT - tremblement de repos contrôlé en début d’évolution - introduction retardée de la L-dopa - effet de la dopa prolongé
Kinésithérapie et rééducation En début d’évolution rééducation non indispensable intérêt d’une activité gymnique Maladie évoluée rééducation indispensable travail postural, de la marche, de l’équilibre prévention des conséquences orthopédiques respiration (adaptation à l’effort, phonation) Rééducation orthophonique (méthode LSVT)
Le traitement neurochirurgical Avant l’avènement de la lévodopa traitement usuel de la MP thalamotomies, pallidotomies Depuis 20 ans…un regain d’intérêt fluctuations motrices progrès de l’imagerie (IRM) progrès de la chirurgie stéréotaxique Stimulation cérébrale profonde
La stimulation cérébrale profonde
La stimulation du noyau subthalamique
La stimulation du noyau subthalamique Avant chirurgie Après chirurgie
La stimulation du noyau subthalamique Avant chirurgie Après chirurgie
MPI évoluant depuis > 30 ans 1994 19 ans L-Dopa 2006 12 ans stimulation NST MPI évoluant depuis > 30 ans
La prise en charge du patient Une aide dirigée et personnalisée Inciter le malade à - réaliser seul les actes de la vie quotidienne - pour maintenir son autonomie - satisfaire les besoins fondamentaux - prévenir les complications et accidents aide à la toilette, habillement aide à l’alimentation, la mobilisation surveillance observance thérapeutique stimulation psychologique
Message à rapporter à la maison Maladies de Parkinson - Groupe hétérogène d’affections - Étiologie inconnue - Susceptibilité génétique et facteurs environnementaux - Les troubles moteurs prédominent, ils sont variés et variables - Mais tous les systèmes sont touchés
Références bibliographiques ANAES. Conférence de consensus. La maladie de Parkinson. Critères diagnostiques et thérapeutiques. Revue Neurologique 2000; 156 (supplément 2 bis). Pollak P. La maladie de Parkinson. Editions Odile Jacob, Juin 2000. La maladie de Parkinson. La Revue du Praticien, avril et Mai 2005. Parkinson’s disease. Revue Neurologique, avril 2009.