LA TUBERCULOSE Dr F. PORRI Pneumologue

Maladie toujours d’actualité Diminution progressive jusque dans les années 80 puis ré-augmentation avec l’infection à VIH Maladie à déclaration obligatoire Prise en charge à 100 % des patients par la sécu pendant 1 an

Maladie infectieuse liée à une infection par une mycobactérie : le plus souvent Mycobacterium tuberculosis ou bacille de Koch BK Atteinte possible de nombreux organes mais le plus souvent atteinte pulmonaire

EPIDEMIOLOGIE Augmentation de l’incidence avec la précarité, l’infection à VIH 12000 cas par an en France 8 Millions de cas par an dans le monde Facteurs favorisants : sexe masculin, origine étrangère, âge 25-45 ans et >65 ans, VIH ( risque x 30)

TRANSMISSION Maladie contagieuse, transmission interhumaine Voie de contamination surtout respiratoire favorisée par la toux, plus rarement digestive Contagiosité liée à la présence de bacilles dans l’expectoration ( >1000/ml) Risque de contamination : 30% pour les membres d’une famille vivant sous le même toit, 0,1% si contact peu étroit (travail) 10% des sujets infectés par le BK développent une maladie active et 50% des malades sont contagieux

LES BASES POUR COMPRENDRE BACTERIOLOGIE BAAR ou bacille acido-alcoolo-résistant qui retient la coloration rouge de Ziehl-Neelsen Germe aérobie strict à développement lent confère une immunité de type cellulaire

LES BASES ANATOMOPATHOLOGIE Lésion élémentaire non spécifique = Granulome ou follicule épithélio-giganto cellulaire avec nécrose caséeuse ( follicule de Koëster ) Possibilité d'excavation : caverne Possibilité d‘ enkystation : tuberculome puis calcification PIT : foyer nodulaire d'alvéolite = chancre d'inoculation

LES BASES IMMUNOALLERGOLOGIE Réaction allergique à la tuberculine : HSR hypersensibilité retardée de type IV 15 j à 2 mois après l'infestation Réaction immunitaire : plus tardive et imparfaite de type cellulaire , conférée par bacille vivant atténué ( BCG )

Ceci permet de classer les modes d'expression de la maladie Tuberculose infection ou primo-infection PIT ou l'on observe une positivité des contrôles tuberculiniques Tuberculose maladie par rupture de l'équilibre hôte BK après PIT, par réinfection endogène à partir des BK latents intra-ganglionnaires, par réinfection exogène massive

GROUPES A RISQUE Sujets contacts Milieu socioéconomique défavorisé, populations immigrées, exclus sociaux Tabac, alcool, drogues Diabète, gastrectomie, dialysés, silicose Collectivités : maison de retraite, long séjour psychiatrique, détenus Personnel soignant HIV, immunodépression

FORMES CLINIQUES PRIMOINFECTION TUBERCULEUSE TUBERCULOSE PULMONAIRE LOCALISATIONS EXTRAPULMONAIRES

PRIMOINFECTION TUBERCULEUSE Premier contact infectant avec le bacille Enfants et adultes jeunes les plus touchés Manifestations cliniques Le plus souvent asymptomatique, découverte fortuite a posteriori sur lésions séquellaires calcifiées à la radio ou virage des RCT = PIT latente (90% des cas) PIT patente : manifestations révélatrices à type de toux, fébricule, AEG, anorexie, amaigrissement, aménorrhée, atteinte cutanée avec érythème noueux

Diagnostic par virage des tests tuberculiniques : IDR >10 mm chez un sujet ayant RCT antérieure négative ou sujet non vacciné BK positif en culture dans 20% des cas de PIT latente et 40% des PIT patentes Radio : opacité nodulaire < 1 cm ( chancre d’inoculation) et ADP satellite Evolution : tuberculose maladie dans 1 cas sur 10, fistulisation, compression bronchique par ADP et DDB secondaires

TUBERCULOSE PULMONAIRE COMMUNE Forme la plus fréquente de tuberculose (80% des cas en France) 1- circonstances de découverte : AEG, fébricule ou fièvre élevée, amaigrissement, sueurs nocturnes Toux grasse avec expectoration, prolongée > 3 semaines Hémoptysies Dyspnée si pathologie pulmonaire sous jacente ou si lésions étendues Découverte systématique dans 17% des cas

2 - IDR : positive mais interprétation doit tenir compte des résultats des RCT antérieures et de la notion de vaccination ou non. Peut être négative dans les formes graves et miliaires 3 - Radio thoracique : infiltrats, opacités nodulaires et parfois cavitaires siégeant préférentiellement dans les lobes supérieurs

4 - Histologie : granulome epithélio-giganto-cellulaire avec nécrose caséeuse 5 - Biologie : syndrome inflammatoire avec élévation VS et PCR absence d’hyperleucocytose, lymphocytose

6 - Bactériologie : permet de confirmer le diagnostic Recherche de BK dans les crachats 3 j de suite Si négatif : tubage gastrique le matin à jeûn ou fibroscopie bronchique avec recueil des sécrétions bronchiques après lavage au serum physio Examen direct après coloration de ZIEHL-NEELSEN : permet de dire s’il existe des BAAR( positif dans 50% des cas) puis Mise en culture sur milieu de LOWENSTEIN pendant 6 semaines : permet d’identifier le type de mycobactérie Antibiogramme

7 - Evolution favorable sous traitement avec négativation de l'expectoration en moins de 3 mois Guérison sans séquelles si infiltrat simple Guérison avec séquelles : DDB, emphysème paracicatriciel, séquelles pleurales calcifiées (os de seiche), greffe aspergillaire, lésions fibreuses rétractiles, calcifications Rechutes si trt mal suivi +/- résistances

AUTRES FORMES DE TUBERCULOSE MILIAIRE TUBERCULEUSE PLEURESIE TUBERCULEUSE TUBERCULOSE GANGLIONNAIRE LOCALISATIONS EXTRAPULMONAIRES

MILIAIRE TUBERCULEUSE Forme rare mais sévère de tuberculose Traitement à instaurer en urgence Dissémination du bacille par voie sanguine Atteinte pulmonaire : AEG, toux dyspnée Petits nodules disséminés dans les 2 champs pulmonaires (grains de mil) visibles en radio ou parfois seulement au scanner BK en général négatifs à l ED et même en culture Intérêt des biopsies pulmonaires ou prélèvement d’autres organes si atteinte extrapulmonaire associée (foie, méningite)

PLEURESIE TUBERCULEUSE 10 à 15% des cas de tuberculose Pleurésie souvent isolée sans atteinte pulmonaire associée Liquide pleural exsudatif sérofibrineux à prédominance lymphocytaire . Jamais de BK à l’examen direct dans le liquide, parfois en culture (15%) Diagnostic le plus souvent par biopsies pleurales en thoracoscopie : mise en évidence du granulome tuberculoïde et mise en culture Péricardite tuberculeuse : risque d’évolution vers péricardite chronique constrictive

TUBERCULOSE GANGLIONNAIRE ADP périphériques ( ++ cervicales) ou médiastinales Touche plus souvent sujets Noirs ou Asiatiques Diagnostic par biopsies ganglionnaires : histologie et culture d’une biopsie pour identifier le BK Traitement de 6 mois

AUTRES LOCALISATIONS Hépatique Rénale : leucocyturie sans germe, penser à rechercher du BK en ED + culture Méningée : risque de complications neuro graves, touche surtout les nouveaux-nés et enfants non vaccinés Osseuse = mal de POTT : atteinte surtout vertébrale avec risque de compression médullaire Médullaire : risque d’aplasie

TUBERCULOSE ET HIV La tuberculose fait passer du stade de séropositivité au stade de SIDA 10% des patients atteints de SIDA ont une tuberculose 4% des patients tuberculeux sont HIV + contagiosité importante avec BK souvent positifs ED fréquence accrue des formes ganglionnaires médiastinales, des opacités nodulaire atypiques (bases) et dissémination viscérale RCT négative dans 90% des cas radio parfois normale

TUBERCULOSE ET VIH Plus le patient est immunodéprimé, moins la symptomatologie pulmonaire est typique et plus les localisations extrapulmonaires sont fréquentes Traitement de 6 mois Plus d’effets secondaires du traitement

TRAITEMENT LES OBJECTIFS LES DIFFERENTS ANTITUBERCULEUX LES MODALITES DU TRT LES RESISTANCES

LES OBJECTIFS Stérilisation des lésions Guérison clinique et bactériologique Suppression de la contagiosité Prévention des résistances

LES ANTITUBERCULEUX RIFAMPICINE RIFADINE, RIMACTAN 10 mg/kg/j bactéricide à action sur BK intra et extra Cellulaires Colore en orange les urines Gélules à 300 et 150 mg, sirop (cuil mesure = 150 mg), ampoules injectables Effets secondaires : Immuno-allergiques : rash, cytopénies cytolyse hépatique inducteur enzymatique : modification du métabolisme des oestroprogestatifs, AVK, corticoïdes

adapter doses si insuffisance rénale ETHAMBUTOL = DEXAMBUTOL, MYAMBUTOL 20 mg/kg/j Bactériostatique Comprimés à 300 mg adapter doses si insuffisance rénale Toxicité auditive et oculaire : NORB faire champ visuel et vision des couleurs avant début du traitement

STREPTOMYCINE Indiqués parfois dans les tuberculoses très bacillifères ou résistantes bactéricide sur BK extra C toxicité rénale et auditive voie IM

PYRAZINAMIDE = PIRILENE 30 mg/kg/j actif sur BK intraC – bactéricide Comprimés à 500 mg effets secondaires Digestifs hépatiques arthralgies ( élévation de l'uricémie) rashs cutanés

LES ASSOCIATIONS : permettent de faciliter la prise et l’observance RIFATER = rifampicine 120mg + INH 50 mg + pyrazinamide 300 mg RIFINAH = rifampicine 300 mg + INH 150 mg

MODALITES DE TRAITEMENT Association indispensable de plusieurs antibiotiques pour éviter de sélectionner des bacilles mutants résistants Prise unique quotidienne le matin à jeun pour assurer pic sérique Traitement associe en général 4 ATB pendant 2 mois : INH + rifampicine + PRZ + éthambutol puis 2 ATB pendant 4 mois : Rifampicine + INH Exemple homme de 60 kgs : Rifater 5 cps + myambutol 3 cps pdt 2 mois puis Rifinah 2 cps 4 mois

En cas de rechute reprise du traitement standard en attendant l’antibiogramme Possibilité de résistance à un ou plusieurs antituberculeux ( le plus souvent INH) : adaptation du traitement en fonction de l’ antibiogramme Chez l’enfant pas d’ ethambutol OK femme enceinte mais allaitement CI Traitement de 9 mois pour les méningites Corticothérapie associée dans les péricardites, méningites, miliaires hypoxémiantes

SURVEILLANCE BILAN préthérapeutique : NFS, VS, transaminases, uricémie, créatinine et azotémie champ visuel et vision des couleurs Surveillance transas et uricémie 2 fois par semaine 1er mois puis 1fois /mois Radio du thorax Contrôle BK dans l’expectoration à 3 semaines si positif à l’examen direct pour lever l’isolement

TUBERCULOSES A BK RESISTANTS Résistance de type chromosomique par mutation spécifique d'un ATB Touche toutes les populations bacillaires Résistance primaire (0.5%) : mutation spontanée d'un bacille ou transmission d'une souche résistante à un patient non traité antérieurement Résistance secondaire (12%) ou acquise : concerne les bacilles soumis à une pression de selection par des trt antérieurs insuffisants Multirésistance si R à RFM et INH (0.55%)

TUBERCULOSES MULTIRESISTANTES 6 % en France entre 96 et 99 Asie du Sud Est, Amérique du Nord, Europe de l'Est Guérison < 60 % Mortalité élevée de 20 à 40 % et 70 à 90 % si HIV associé Traitement : nécessite un antibiogramme indispensable dans le cas des rechutes et patients HIV fluoroquinolones, PAS, ethionamide, rifabutine minimum 5 ATB - TRT de 12 a 18 mois

PREVENTION Isolement des patients ayant des BK à l’examen direct durant les 2 à 3 premières semaines de traitement Traiter tous les cas de tuberculose confirmée pendant 6 mois

BCG Bacille de Calmette et Guérin (bacille atténué) Diminue l’incidence de la tuberculose de 50% Diminue le nombre de méningite tuberculeuse de 70% chez l’enfant Injection par voie intradermique sauf chez le nouveau né ( bague multipuncture) Obligatoire à l’âge de 6 ans ou à l’entrée en collectivité Le plus souvent réalisé avant 3 mois

IV - LES REACTIONS CUTANEES TUBERCULINIQUES Bague ou Monotest : pointes enduites de tuberculine Méthode qualitative positive si > 3 mm IDR à la tuberculine purifiée = méthode de référence quantitative, codifiée, reproductible injection intradermique (peau d'orange) de 0.1 ml soit 10 unités négative si < 5 mm, faiblement positive entre 5 et 10 mm, positive si > 10 mm comparer à des tests antérieurs

IV - RCT Négativité dans certains cas : contexte infectant récent, tuberculose miliaire, sujet âgé, coqueluche, rougeole, grippe, tumeurs solides, Hodgkin, HIV, dénutrition, immunodepression Possibilité de faux positifs par effet rebond ou effet Booster

INTERPRETATION DES RCT Inférieure à 5 mm = négative Supérieure à 5 mm < 10 mm : le plus souvent vaccination tuberculose si 5 mm si sujet HIV et contage récent 10 mm si migrants, trt immunosuppresseur, IRC, DID, hémopathie 15 mm si absence de FDR Valeur du virage tuberculinque : augmentation de plus de 10 mm / IDR ant. négative ou de plus de 15 mm entre 2 IDR

ISONIAZIDE = INH RIMIFON 5 mg/kg/j actif sur BK intra et extra C bactéricide acétyleurs lents ou rapides : interêt du dosage sérique après une prise de 5 mg/kg effets secondaires: polynévrite sd algodystrophique ictère cytolyse hépatique CI si sd psychiatrique grave

SCHEMAS THERAPEUTIQUES Schéma classique : trt de 6 mois 2 mois avec RFM + INH + EMB + PRZ 4 mois avec RFM et INH Trt de 9 mois avec RFM + INH + EMB indication = sujets âgés, femme enceinte, dénutris HIV : schéma classique de 6 mois plus d'effets secondaires et de résistances Pleurésie : PP, kiné, corticoïdes, trt classique parfois prolongé

SURVEILLANCE DU TRAITEMENT Transaminases toutes les semaines le premier mois puis 1 fois par mois pdt 3 mois Uricémie ttes les semaines le premier mois puis au 2e mois Radio du thorax a 1, 3 et 6 mois Créatinine en debut de trt et au 2e et 6e mois

Dépistage et traitement des sujets contagieux surtout dans populations à risque Vaccination par le BCG Chimioprophylaxie primaire Chimioprophylaxie secondaire Prévention des résistances Surveillance et traitement des sujets contacts

VI - PREVENTION Prévention de la contagion : isolement du patient si BK positif au direct chambre à pression négative port du masque Prévention de l'apparition de résistances : association systématique de minimum 3 antituberculeux (intérêt des formes associées) Si suspiscion de tuberculose ne pas traiter par quinolones ou rifampicine

VACCINATION PAR BCG Primoinfection artificielle avec bacille non virulent Confère une protection de 50% vis à vis de la tuberculose pulmonaire et 80% pour tuberculose neuroméningée et miliaire Faut - il toujours vacciner ? : OUI car on estime que les inconvénients du BCG dépassent les avantages quand le RAI (risque annuel d'infection) <0.01 % RAI = % de sujets non vaccinés qui se positivent pdt 1 an (0.05 % en France)

Modalités enfant dès la naissance obligatoire à l'âge de 6 ans 2 vaccinations maximum / RCT moy à 7 mm Technique vaccin lyophilisé Pasteur en IDR Monovax uniquement chez l'enfant contrôle IDR 3 à 6 mois après (pos chez 75 à 90 % des sujets) VACCINATION PAR BCG

BCG Contre-indications : HIV, déficits immunitaires congénitaux, cancers, corticothérapie au long cours, immunosuppresseurs, maladies autoimmunes Effets secondaires petite suppuration locale à traiter par Rifampicine locale ou INH 3 mois si persistance au delà de 3 mois BCGite exceptionnelle : INH + RFM 6 mois

CHIMIOPROPHYLAXIE Chimioprophylaxie primaire : consiste à traiter un sujet ayant RCT negative et en contact avec sujet tuberculeux INH 3 mois réévaluation des RCT : si négative arrêt INH et vaccination si positive compléter le traitementt (trt d'une PIT avérée)

Chimioprophylaxie secondaire :Il s'agit du traitement de la primoinfection nécessaire pour éviter l'apparition de complications immédiates ou secondaires PIT latente : 6 mois INH seul ou 3 mois INH+RFM puis 3 mois INH PIT patente : traitement de la tuberculose classique

CAT SUJETS CONTACTS Sujet contact malade : traitementt classique Sujet contact non malade et RCT négatives si RCT se sont positivées : chimioprophylaxie II si RCT négatives : INH 3 mois puis contrôle si toujours negative vaccination par BCG si positive compléter traitement 3 mois Sujet contact non malade et RCT antérieurement positive : chimioprophylaxie II si RCT ont augmenté de plus de 15 mm Sujets vivant sous le même toit : IDR et radio à répéter 2 mois après

CONCLUSION Maladie toujours d'actualité : pas de diminution du nombre de cas de tuberculose (HIV, migrants) en France Apparition de tuberculoses à BK résistants voire multirésistants Nécessité d'une stratégie de lutte antituberculeuse avec poursuite de la vaccination systématique, traitement complet et suivi, dépistage des sujets à risque et des sujets contacts Guérison dans 100% des cas si trt bien suivi