ECN 2012 REVISIONS en NEPHROLOGIE

Quels sont les dossiers qui vont être posés ? les pièges les nouveautés hot stuff

Une maladie rénale chronique 1

Ce qui est bien codifié Mesure et estimation de la fonction rénale Un dossier est tombable +++ Attention au vocabulaire => Définition MRC /stades

Le DFG en pratique « clairance » DFG Mesuré DFG Estimé Créatinine Précis : référence Coûteux Hospitalier Iothalamate Iohexol inuline EDTA DTPA « clairance » Créatinine plasmatique Cockcroft ml/mn Age Sexe Poids MDRD ml/mn/1.73m2 Age Sexe Ethnie DFG Mesuré DFG Estimé

Inadaptées à l’estimation des fonctions rénales normales DFG (ml/mn) 90 DFG Mesuré normal 70 Sujets sains sans néphropathie MDRD Cockcroft DFG estimé sous-estimation 10 à 30 ml/mn/1.73m2 60 50 Inadaptées à l’estimation des fonctions rénales normales Patient qui cs pour DFGe réduit « Pas de Nx évolutive » DFG stable PA normale ni Pu ni anomalie du sédiment U Echo rénale nle

Sujets atteints de néphropathie chronique DFG Mesuré DFG (ml/mn) 5 4 3 15 30 60 MDRD Cockcroft +++ ++ âgé obèse noir DFG estimé

Maladie rénale chronique 90 Maladie rénale chronique (> 3 mois) DFG (ml/mn) 60 30 Transplantation 15 Dialyse 5 4 3 2 1 Protéinurie Hématurie Morphologie DFG < 60 ml/mn/1,73 m2

Ce qui est « nouveau » => L’IRC est un FDRV indépendant majeur

< 130/80 mm Hg < 125/75 en AMT ou en MAPA < 0.5 g/jour RALENTIR LA PROGRESSION DE L’INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE 2. Néphroprotection Pharmacologique Réduire la pression artérielle < 130/80 mm Hg < 125/75 en AMT ou en MAPA Réduire la protéinurie < 0.5 g/jour IEC ++++ SARTANS ++++

Objectif : 10 à 12 g/dl, sans dépasser 13 Anémie de l’IRC ANEMIE NORMOCHROME NORMOCYTAIRE AREGENERATIVE 1. Eliminer les causes associées d’anémie Carence martiale (perte sanguine occulte, le plus souvent digestive) -Inflammation Hypothyroïdie Carence en vitamines B9 ou B12 2. Supplémentation martiale quasi-systématique « carence martiale fonctionnelle » de l’insuffisant rénal Fer per os (en dehors des repas) ou fer IV (Ferinject) Objectifs : coefficient de saturation > 20-30 % et ferritinémie > 100-200 ng/ml. 3. Agent stimulant de l’érythropoïèse (A.S.E) Si Hb < 10g/dl, après (6 semaines de) supplémentation martiale phase de correction (1 à 2 g/dl/mois) phase d’entretien attention Objectif : 10 à 12 g/dl, sans dépasser 13

Options ? 2 3 4 5 Dialyse hémodialyse en centre lourd Insuffisance rénale chronique Transplantation Options ? DFG Dialyse 2 3 4 5 Dialyse hémodialyse en centre lourd en unité de dialyse médicalisée en autodialyse à domicile dialyse péritonéale (DPC ou DPA) Transplantation rénale (préemptive parfois) donneur vivant apparenté donneur cadavérique

Contre indications ? HD DP Péritoine inutilisable Aucune - chirurgie abdominale majeure - péritonite Dénutrition / Hypoalbuminémie DP Aucune

Une grossesse 2

Codifié Consensuel Transversal Gynéco Néphro Pédiatre Rein et grossesse Toxémie : qs Nephropathie chronique et grossesse +++ Codifié Consensuel Transversal Gynéco Néphro Pédiatre

Patiente atteinte de MRC : grossesse ? Insuffisance rénale chronique Dialyse Transplantation DFG > 40 Protéinurie < 1g/l PA normale Filtration glomérulaire DFG 60 30 15 Déclin DFG < 10 % 40 % 80 % dialyse HTA sévère 30 % 50 % 100 % 100 % Protéinurie x 2 Médicaments - arrêt IEC et ARA2 avant LA GROSSESSE - HBPM si syndrome néphrotique < 20 g/dl - aspirine ?

Une greffe d’organe 3

Prélèvement d’organes Diagnostic de mort encéphalique ? (qs) Règles de Consentement ? Règle du consentement présumé (registre national des refus/ proches) Mineur : consentement écrit des (2) parents Agence de la Biomédecine ? Informée de tout prélèvement avant sa réalisation Gère greffons/patients en attente de greffe Promotion du don d’organes Surveille qualité + sécurité sanitaire

NEW Donneur vivant : législation / 4 choses à savoir ++++ Qui peut donner ? => lien familial ou affectif Père ou mére conjoint – fratrie – enfants Gd parents /oncles tantes/ cousins germain Vie commune ou LIEN AFFECTIF STABLE depuis > 2 ans Donneur eligible (état de santé) compatible (groupe ABO) avec POSSIBILITE DE DONS CROISES éclairé par un comité d’experts « comité donneurs vivants » Liberté de choix le Président du Tribunal de Grande Instance recoit l’expression du consentement : donneur « consentant, libre et éclairé » Suivi annuel du donneur (registre)

De la iatrogénie 4

PRODUITS DE CONTRASTE IODES IEC/sartans PRODUITS DE CONTRASTE IODES IRM + GADOLINIUM le Lithium NEW

IEC/sartans et insuffisance rénale : règles de prudence 1. ELIMINER SAR BILATERALE 2. Prescription initiale vérifier l’absence de déshydratation clinique ne pas débuter simultanément un traitement diurétiques à fortes doses faibles doses initiales si… … lésions vasculaires intra-rénales (néphroangiosclérose, diabète) … insuffisance rénale chronique 3. Risque d’insuffisance rénale aiguë précoce : 1 contrôle J 15: kaliémie et créatininémie 4. Risque d’insuffisance rénale aiguë tardive : informer le patient des situations à risque déshydratation aiguë, perte de poids excessive ou vertiges orthostatiques: interrompre le traitement et consulter pas d’AINS arrêt avant anesthésie

Deux situations très fréquentes

1. IRC + blocage du SRA + diarrhée aiguë liquidienne Syndrome cholérique Deshydratation extracellulaire Collapsus / choc hypovolémique Insuffisance rénale aiguë (sur IRC) acidose métabolique hyperkaliémie Hospitalisation en Urgence Arrêt des IEC/sartans et autres hypotenseurs Voie veineuse périphérique Expansion volémique rapide NaCl HCO3 Na

2. IRC en consultation Créatininémie 250 µmol/L kaliémie 5,3 mmol/L IRC Blocage du SRAA Régime alimentaire ? Acidose métabolique ? Régime limité en K+ Correction de l’acidose Ajouter un diurétique hypokaliémiant (de l’anse ou thiazidique) Résine échangeuse d’ions

PRODUITS DE CONTRASTE IODES FDR d’IRA à l’iode invariables IRC (DFG < 45) Insuffisance cardiaque Diabète Myélome multiple modifiables déshydratation quantité d’iode > 60 ml rapprochement des examens iodés autre néphrotoxique 1. Eviter l’iode : angio CO2, échographie, IRM 2. Pas d’ examens iodés rapprochés : 1 / semaine 3. La veille de l’examen Interrompre diurétiques et AINS +++ corriger déshydratation, acidose … 4. Hôpital de jour PERFUSER 10 ml/kg d’un soluté cristalloïde +++ bicarbonate de sodium à 14 ‰ 1000 à 1500 cc de H-1 à H + 6 N-acétyl-cystéine 5. Pendant l’examen produits de contraste non-ioniques plus faible quantité d’iode possible

IRC (DFG < 30 ou dialysé) 3-4% GADOLINIUM « FIBROSE SYSTEMIQUE NEPHROGENIQUE » FSN IRC (DFG < 30 ou dialysé) IRM au cours des mois passés PDC pour IRM (sauf le Dotarem® , acide gadoterique) 3-4%

le Lithium Diabète insipide néphrogénique IRC par NTIC 50 % = trouble de concentration de l’urine 10 % =polyurie ( > 3 l/jour) Ecarter 3 diagnostics différentiels polyurie osmotique (diabète) potomanie tubulopathie par hypercalcémie IRC par NTIC FDR - Ttt par lithium ancien - Sd polyuro-polydispsique Lithémies élevées ± surdosage Déclin de la fonction rénale est souvent très lent CAT - soit arrêter le lithium et utiliser un autre thymorégulateur (ex : depamide) - soit poursuivre le lithium : viser une lithémie de 0,6 plutôt que 0,8 mmoles/l - garantir l’accès du patient à l’eau en toute circonstance +++

Accident médicamenteux immunoallergique 1° cause de néphropathie interstitielle aiguë Signes extra-rénaux fièvre, rash cutané, urticaire, arthralgies éosinophilie, éosinophilurie élévation des transaminases Confirmation du diagnostic Biopsie rénale +++ Amélioration à l'arrêt du ttt Traitement Arrêt du produit responsable Corticothérapie en cure courte Guérison complète : 40 % Médicament : imputabilité intrinsèque/extrinsèque Elévation rapide de la créatininémie diurèse conservée protéinurie < 1 g/jour leucocyturie ± cylindres leucocytaires ± éosinophilurie Echographie rénale : pas d’obstruction Si infiltration interstitielle +++ ± lombalgies ± augmentation du volume rénal IRA +syndrome de NIA

Un syndrome néphrotique 4

Syndrome Syndrome néphrotique Albuminémie < 30 g/L Protéinurie > 3g /24h Impur HTA Hématurie microscopique Insuffisance rénale GNC Pu ± hµ ± IRC ± HTA

Syndrome PBR 1. Patient hospitalisé, informé et consentant calme et coopérant (prémédication : atropine + benzodiazépine) peut supporter un décubitus ventral prolongé pas un obèse majeur 2. Pas de risque hémorragique coagulation (TP, TCA) et hémostase primaire (Plaquettes, TS) normales ni AINS ni aspirine au cours des 10 derniers jours pas d’HTA ++++ disposer de : groupe sanguin ABO, rhésus, RAI (pas de suspicion de PAN, risque lié aux anévrismes) 3. Pôle inférieur du rein gauche ponctionnable : échographie rénale atrophie rénale hydronéphrose kystes tumeur

Syndrome PBR Diagnostic DB2 GEM AMYLOSE SNI IGA

Syndrome PBR Diagnostic GEM NEW Affection causale ? > 70 % Ac anti PLA2 recepteur de type M NEW Affection causale ? GEM secondaires Cancers solides Lupus Sarcoïdose Toxiques sels d’or D-pénicillamine, tiopronine …. Infections hépatite virale B raretés : syphilis, lèpre, filariose Thrombose veine rénale Embolie pulmonaire Anticoagulation si alb < 20 g/L Histoire naturelle TTT symptomatique du SN chronique

Syndrome PBR Diagnostic AMYLOSE Amylose AL Altération de l’état général syndrome néphrotique (albuminémie < 30 g/l, protéinurie >3g/j) sans hématurie microscopique Hépatomégalie et choléstase anictérique Hypotension orthostatique Multinévrite macroglossie (pas de cause pour un autre type d’amylose) BIOPSIE RENALE ? Glandes salivaires accessoires +++, gencive graisse sous-cutanée abdominale rectum (biopsie profonde) nerf périphérique foie Recherche de chaînes légères /lourdes monoclonales (immunofixation/ néphélémétrie) Myélogramme : myélome associé ? Echographie cardiaque : cardiopathie amyloïde ?

Une néphropathie vasculaire et/ou diabétique 5

CAUSES D’IRCT en France (2009) Nephropathies diabétiques 23% Nephropathies vasculaires 21% Glomérulonéphrites 12% Polykystose rénale 7% Causes indéterminées 12%

L’HTA est la CAUSE d’une IRC Néphroangiosclérose Facteurs de risque Sévérité de l’HTA Ancienneté de l’HTA HVG Peau noire HTA Protéinurie faible Pas d’hématurie Petits reins harmonieux (pas de biopsie rénale)

DT2 DT2 -HTA - IRC DT2 + protéinurie + complication (Sd de menace pyélonéphrite OAP…) Hospitalisation Acutisation IRC Multifactorielle (+iatrogénie) Arrêt blocage SRA Switch ADO => Insuline ? DT2 + protéinurie Démarche diagnostique

Diagnostic : diabète de type 2 Diagnostic présomptif (pas biopsie rénale) si : Diabète évoluant depuis plus de 5 ans Existence d’une rétinopathie diabétique Eléments négatifs pas d’hématurie microscopique pas de syndrome néphrotique explosif pas d’insuffisance rénale rapidement progressive pas de signes de maladie générale autre que le diabète Nx diabétique 75 % Nx autre 25 % Protéinurie + Rétinopathie -

Consensus 2011 NEW Equilibre glycémique HbA1c < 7 % Biguanides stop si DFG < 30, dose réduite si DFG 30-60 Pression artérielle <130/80 mmHg et <125/75 mmHg en AMT Individualiser +++ (Grand AGE /Sténoses carotides, hypotension orthostatique…) Rechercher une cause d’HTA Moyens non pharmacologiques - réduction pondérale exercice physique pas d’excès sodés NaCl < 6 g /j (natriurèse des 24 h) pas d’excès d’alcool 4 verres/ j => + 10 mm Hg Antihypertenseurs / néphroprotecteurs Microalbuminurie : IEC ou Sartans Protéinurie : IEC (type 1) / sartans (type 2) + Inhibiteur calcique (+++ étude ACCOMPLISH) + diurétique thiazidique ( si DFG > 30 ml/mn) de l’anse si DFG < 30 ou œdèmes ++ + IEC ou Sartan double blocage du SRA : bénéfice non démontré, remis en cause LDLc < 1g/l AAP Arrêt du tabac Consensus 2011 NEW

Une GNRP (un jour, peut être….) 6

Syndrome de GNRP 1. Néphropathie glomérulaire + insuffisance rénale rapidement progressive Protéinurie (habituellement modérée < 3g/jour , rarement néphrotique) Hématurie microscopique (fort débit +++, parfois macroscopique) Créatininémie x 2 en moins de 3 mois

Syndrome de GNRP 2. Rechercher de signes cliniques extra-rénaux compatibles avec une vascularite AEG, fièvre Peau : purpura, livedo, nouures Articles : arthralgies Muscles : myalgies Neuro : multinévrite Poumons : hémorragie intra-alvéolaire, pleurésie, asthme, toux ORL : otite, sinusite, ... digestif : douleurs abdominales

IF avec antisérums spécifiques Nécrose capillaire Croissants Syndrome de GNRP Microscopie optique Dépôts linéaires d’IgG sur la MGB = GNRP de type I Avec ou Sans atteinte pulmonaire (néphropathie des anti –MBG) Dépôts granuleux de nature variable GNRP de type II Infection bactérienne, endocardite Infection à HCV + cryo mixte Lupus Purpura rhumatoïde Néoplasies Médicaments Evolution rare de certaines NG primitives (Berger, GEM, ...) Absence de dépôts en IF GNRP de type III ? IF avec antisérums spécifiques

Echanges plasmatiques (si créat > 500) Corticothérapie Syndrome de GNRP type III PBR : pas de dépôts spécifiques en IF Pas de granulomes Pas d’asthme pANCA (MPO) Granulomes Asthme sévère Hyperéosinophilie Churg et Strauss Granulomatose de Wegener triade ORL – poumon- rein Polyangéite microscopique cANCA (PR3) ANCA positifs ± 90 % TTT Echanges plasmatiques (si créat > 500) Corticothérapie Cyclophosphamide puis azathioprine NEW

Syndrome de GNRP Pronostic vital ? Hémorragie intra-alvéolaire (HIA) Soit aiguë et massive de diagnostic évident hémoptysie syndrome alvéolaire thoracique anémie aiguë Soit subaiguë ou chronique anémie microcytaire par carence martiale TDM thoracique positive (comblement alvéolaire) LBA positif (sang +, Score de Golde > 100) (EFR : DLCO augmentée)

Une maladie lithiasique 7

Interaction uro-néphro +++ CN à répétition / bilatérale /chez un sujet jeune Bio aux urgences : ? Malformation U la plus fréquente ? Analyse d’urines : 50 % des cas = ? Traitement (1) régime limité en sodium limité en protides normocalcique Traitement (2) : thiazides

Un syndrome hémolytique et urémique 8

Syndrome de microangiopathie thrombotique NEW anti-VEGF NEW eculizumab « Souffrance d’organe » REINS HTA Insuffisance rénale aiguë Protéinurie, hématurie Thrombopénie Anémie Hémolytique (haptoglobine) Mécanique (schizocytes)

1. Polykystose rénale autosomique dominante « GROS REINS KYSTIQUES » 1. Polykystose rénale autosomique dominante Histoire familiale : néphropathie autosomique dominante Echographie rénale : gros reins et nombreux kystes cortico-médullaires Dépistage : « précoce » mais après 18/20 ans Kystes tardifs moins nombreux assez gros 20 60 40 PKD2 15 % IRCT 74 ans PKD1 85% IRCT 54 ans Deux maladies distinctes

1. Polykystose rénale autosomique dominante « GROS REINS KYSTIQUES » 1. Polykystose rénale autosomique dominante Histoire familiale : néphropathie autosomique dominante Echographie rénale : gros reins et nombreux kystes cortico-médullaires

(pas de kystes après 20 ans : exclut PKD1) « GROS REINS KYSTIQUES » 1. Polykystose rénale autosomique dominante Histoire familiale : néphropathie autosomique dominante Echographie rénale : gros reins et nombreux kystes cortico-médullaires Applicables à tous VPP et VPN 100% mais repoussent à 40 ans l’âge auquel on peut éliminer formellement le diagnostic… (Tests génétiques ?) IRM +++ (pas de kystes après 20 ans : exclut PKD1) (si équivoque)

QQ CONSEILS Institut Numérique Universitaire http://www.wikinu.org

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Attention aux unités ! 10 GR/ µL ou mm3 = 10 000/ml 25 = hématurie micro faible débit 80 = débit modéré 200 = fort débit 500 = macroscopique

GNRP ANCA MDRD Amylose Néphrotique IRC